ESC 2020丨聂绍平：2020年ESC非ST段抬高急性冠脉综合征管理指南解读

非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS）约占所有ACS患者的3/4。随着人口老龄化以及糖尿病等慢性病发病率的升高，NSTE-ACS发病率也有逐年升高的趋势。尽管NSTE-ACS院内并发症（如心源性休克、心力衰竭和心律失常等）的发生率低于ST段抬高型心肌梗死（STEMI），但NSTE-ACS患者出院后的长期死亡率甚至更高。近年来，NSTE-ACS相关的重要研究不断发布。基于最新的研究成果，欧洲心脏病学会年会（ESC 2020）发布了新版的《NSTE-ACS管理指南》。

1. 早期诊断：强调高敏肌钙蛋白（hs-cTn）在早期诊断中的价值

新指南进一步强调hs-cTn检测在NSTE-ACS早期诊断中的应用。指南建议，对于可疑NSTE-ACS患者行hs-cTn检测，且在 60 min内获取结果（I类推荐，B级证据）。为了诊断目的，不再推荐检测其它心肌生物标记物（如肌酸激酶同工酶等）。作为上一版指南推荐的0 h/1 h方案的替代选项，若hs-cTn检测的0 h/2 h方案得到验证，推荐采用0 h/2 h方案，在0 h和2 h采血。

hs-cTn的应用显著缩短了AMI早期'肌钙蛋白的检测盲区'，在临床上大大缩短早期排除或确诊ACS的时间。然而，hs-cTn 检测技术在我国还未被普遍应用，许多医院利用床旁即时检测技术检测肌钙蛋白的敏感性和准确性均较低。此外，在我国城市之间、医院之间检测肌钙蛋白的方法众多，标准值也不尽相同，无法直接对比，迫切需要标准化。

2. 侵入治疗：分层简洁实用，操作性更强

NSTE-ACS由高度异质性（如年龄不同、病史不同、冠状动脉狭窄程度不同等）的患者群组成，因此，早期侵入治疗的时机也因人而异。与2015版指南相比，新版指南的危险分层更简洁（四层改为三层）；基于分层的侵入策略更简化（极高危/高危患者24小时内早期侵入治疗，低危患者可考虑择期侵入治疗）。简洁的分层和简化的侵入策略有助于临床医师快速制定治疗方案，其临床实用性更强。

另外，笔者认为，新版指南对于侵入治疗的推荐更为保守，体现在以下几个方面：①直接取消中危组（72小时内侵入治疗）；②高危组的第一条标准由'肌钙蛋白升高或者下降'改为'确诊NSTEMI'；③将心脏骤停由极高危组列入高危组；④低危组（2015版指南的中危组+低危组）仍然推荐行无创的影像学检查（如冠脉CTA）。

笔者认为，这种改变与目前循证医学证据的不足有关。关于早期侵入治疗的VERDICT研究和TIMACS研究（唯一两个入选患者>1000例的研究），其主要终点均为阴性。高危及极高危患者早期侵入治疗获益的证据仍然较少，且多为亚组分析或荟萃分析。未来需要更多的相关研究进一步明确该问题。

在血运重建策略方面，指南建议，对于无心源性休克的多支血管病变NSTE-ACS患者应考虑完全血运重建（IIa/C）；在当次PCI期间可采用FFR指导非罪犯NSTE-ACS病变的血运重建（IIb/B）。

3. 抗栓治疗：强调平衡出血与缺血风险以及个体化抗栓

关于抗栓治疗，新版指南有几个突出特点：①更加重视出血风险评估（如采用PRECISE-DAPT评分≥25或ARC-HBR定义）；②强调个体化抗栓。出血风险评估在新版指南中被提高到了一个新的高度。NSTE-ACS长期抗栓治疗的制定首先要行出血风险评估，对于高危或极高危出血风险的患者采取缩短DAPT时程的策略；低危出血风险的患者需结合缺血风险评估，调整抗栓治疗策略，包括抗栓药物的选择、DAPT时程等。ARC-HBR被首次纳入到指南；CRUSADE评分的推荐则进一步下降，仅建议在接受冠状动脉造影的患者中考虑使用CRUSADE评分量化出血风险。然而，ARC-HBR也存在诸多缺陷，如ARC-HBR定义源于'专家共识'，其临床应用价值未被验证且无法量化评估出血风险。未来应建立ACS抗栓治疗全疗程、可量化的出血风险评估系统。

长期的抗栓治疗策略更加个体化，体现在以下几个方面：①更为细化的危险分层；②DAPT的时程推荐更多样，包括1个月、3个月、12个月、>12个月等；③在抗血小板药物选择方面，强调优选普拉格雷和替格瑞洛；对于拟行PCI的NSTE-ACS患者，应优先考虑使用普拉格雷而不是替格瑞洛；仅在没有普拉格雷或替格瑞洛、不能耐受或存在禁忌时使用氯吡格雷。④P2Y12受体抑制剂的单药治疗首次被纳入指南；⑤药物组合形式更多，如DAPT 1个月+氯吡格雷维持、DAPT 3个月+替格瑞洛维持、DAPT 12个月+阿司匹林联合利伐沙班等；⑥ 有条件的P2Y12受体抑制剂的降阶治疗，如对于不适合强效P2Y12受体抑制剂的患者，可在血小板功能检测和CYP2C19基因分型的指导下进行降阶治疗。