论脑病肾虚血瘀证的病机特点

肾虚血瘀证是中医脑病的重要证候，对其发病机制进行研究，有助于证候的论治与深入研究。笔者就此进行探讨，以就正于同道。

1．肾虚于下而髓亏于上

肾虚血瘀证的发病之本在于肾虚，从脏腑关系言，生理上肾精充盈则上通于脑，病理上肾虚于下则髓亏于上。

（1）肾精充盈则上通于脑

脑，又名髓海，深藏于头部，居颅腔之中，其外为头面，其内为脑髓，是精髓和神明汇集和发出之处，又称为元神之府。《素问·五脏生成》说：“诸髓者，皆属于脑。”《灵枢·海论》说：“脑为髓之海。”

    脑由精髓汇集而成，与脊髓相通，而髓由精化，精由肾藏，故脑与肾关系密切，如《医学入门·天地人物气候相应图》说：“脑者髓之海，诸髓皆属于脑，故上至脑，下至尾骶，髓则肾主之。”并且肾精主要是先天之精，需要后天之精的充养才能充盛，故脑髓的充盈，不但与肾精密切相关，而且与五脏六腑之精有关。五脏六腑精气充盛，充养肾精，则肾精充盈，肾精充盈，则脑髓充满，故脑能正常发挥其各种功能。

正因为肾精化生脑髓，从而保证脑神之用，所以彭用光说：“肾受精气故神生焉，传曰：聚精会神此也。”（《体仁汇编》）只有肾气旺盛，肾精充足，才能生髓而上通于脑。

就肾的作强之用和伎巧之所出而言，更证明肾与脑的关系极为密切。“作强”是指坚强的工作能力，“伎巧”是指思维活动灵巧。理解作强、伎巧的功能要从肾与脑的关系去理解。因肾主藏精，精生髓，髓充骨，髓又上通于脑，脑为髓海，府精神明。故精足则令人能力坚强，智慧灵活。实际上作强之功赖于脑髓充足，脑髓充足又由于肾精充足。而伎巧之所由出，乃脑之神明为用的结果。

《素问·宣明五气论》说：“肾藏志。”记忆事物者谓之志，唐容川《内经精义》说：“事物之所以不忘，赖此记性，记在何处，则在肾经。盖肾生精，化为髓，而藏之于脑中。”章满义在《图书篇》倡“肾主德智”，智即智慧，所谓“因虑而处物谓之智”（《灵枢·本神》）。无疑，伎巧是智慧运用的结果。

意志、智慧都源干肾精，而又无不与脑相关，所以蔡陆仙在《中国医药汇海》中说：“人之才力均出于脑，而脑髓实由肾主之。肾生精，精生髓，髓生骨，骨系着于脊骨第十四椎下，是为命门，为人脊最深之窍，即输精入脑之所。人第知脑力足则才智精力从生，而不知所以生之者在肾……脑髓生于肾精。”“精足则髓足，髓足则脑充，伎巧之所以出，故肾为作强之本也。”

《大小诸证方论》说：“肾气上通于脑，而脑气下达于肾，上下虽殊，而气实相通。”金正希说：“人之灵机记性皆在于脑，小儿精少脑未满，老人精虚脑渐空，故记性皆少。脑原于肾，非明证乎？”这些都是肾-精-髓-脑的生理关系。

（2）肾虚于下则髓亏于上

脑为髓之海，髓由肾精所生，所以肾精亏，髓海不足则脑虚。正如《灵枢·海论》所云：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”《灵枢·口问》亦云：“上气不足，脑为之苦满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”这里不难看出：肾藏精，其作强之用是通过脑神之用来实现的，如髓海不足，必然导致脑神失用。

若素体禀赋不足，或劳倦过度，或房事不节，或久病失养，皆可耗伤肾之精气（阴精或阳精），肾精亏虚而不能上充于脑髓，则脑髓不能充满，脑失其用而脑病作矣。并且肾之阴精受损，既可水不涵木，虚风内动，导致脑病，又可因水亏而不能上奉于心，水不济火则心火独亢，心神受扰而出现失眠、狂躁等神志不宁症状。

2．络病上及于脑

肾虚血瘀证的发病部位在于络脉。从经络关系言，生理上经络上循于头，病理上络病上及于脑。

在十二正经及任督脉共十四条经络中，有十一条经络上循于头。手三阳经从手走头，足三阳经从头走足，手足六阳经均行经头面部，故《难经·四十七难》说:“人头者，诸阳之会也。诸阴脉皆至颈、胸中而还，独诸阳脉皆上至头耳。”诸阳经在头面部的分布特点是：阳明经主要行于面部，其中足阳明经行于额部，少阳经主要行于侧头部，手太阳经主要行于面颊部，足太阳经行于头顶和头后部。诸阴经并非尽如《难经·四十七难》所言“皆至颈、胸中而还”，其中手少阴心经、足厥阴肝经均上达目系，足厥阴肝经与督脉会于头顶部，足少阴肾经上抵舌根，足太阴脾经连舌本、散舌下，均行达头面之深部或巅顶。

脑为元神之府，血脉和畅则神得昌宁，当络脉出现病变，如络气郁滞、络脉瘀阻、络脉瘀塞等病理改变，都可以通过经络循行而上行于头，引起脑络血脉不畅则神不安宁而痛、晕、呆、痫、厥诸症均可作矣。一般而言，若头部突受外伤，血脉运行受阻，或气机阻滞，运血不畅，血脉自痹；或年老体弱，全身功能日渐减退，血脉运行日渐涩滞；或风阳升扰，影响头部气血运行之道，血溢于外而成离经之血，皆可使头部血脉运行失于流畅，甚至瘀塞不通，从而影响脑的正常功能，导致脑病的发生。

3．肾、精、髓、络、脑五者同病

肾虚血瘀证是肾、精、髓、络、脑五者同病，不是五者之中的单一病变。这五者之中，肾虚是基础，络瘀是关键。

肾生精，精生髓，髓藏于脑，肾足则精旺，精旺则髓盈，髓盈则脑得所养，脑得所养则主精神意识和主感觉运动的功能正常；肾亏则精少，精少则髓亏，髓亏则脑失所养，脑失所养则主精神意识和主感觉运动的功能异常，这是虚的方面，从虚的方面看，肾虚是发病基础，是在肾-精-髓-脑系统中的启始因素。

络脉为气血运行的通道，《灵枢·本藏》曰：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”经脉的主要生理功能就是行血气，血气运行畅通则脏腑百骸能够得到渗灌，脑也就能得到濡养，从而发挥出正常的生理功能。当络脉出现络气郁滞、络脉瘀阻、络脉瘀塞等病理变化，血气运行的通路不畅通，脏腑百骸得不到渗灌，脑部失于濡养，也可以出现主精神意识和主感觉运动的功能异常，这是实的方面，从实的方面看，络瘀是关键，无论气机不畅或体虚不荣都将出现络瘀这一病理因素。

4．易虚难复，易瘀难通，易入难出

肾虚血瘀证还存在易虚难复、易瘀难通、易入难出的病机特点。

（1）易虚难复

易虚，指脑髓受肾的影响，也容易出现虚证；难复，指脑髓一旦出现虚损病变，难以在短时间内复常。脑髓亏虚的根本在于肾精不足，肾精的来源，以先天之精为本，并得到后天之精的不断充养，而且先天与后天之精相互促进，相互辅助，如此人体之精才能逐渐充盛。脑髓亏虚病者多见于中老年人，“人年四十，阴气自半”，此时先天之精已经不足，只能靠后天之精的充养，而后天之精在难以得到先天之精促进和辅助的作用下，更难以及时充养，肾精得不到充养，不能生髓上充于脑，脑髓之虚又何以补充，所以说脑髓易虚难复。

（2）易瘀难通

易瘀，指脑部络脉病变，易于出现瘀滞的病理变化；难通，指脑部络脉一旦出现瘀滞病变，既难以复通，又难以选择复通的方法。已知全部的络脉从经脉分出来后，象树枝样逐级细分，由别络至缠络、系络，直至其终端组织孙络，明代张介宾在《类经》中说：“络之别者为孙，孙者言其小也，愈小愈多矣，凡人遍体细脉，即皆肌腠之孙络也。”络脉结构细小，末端直接与脏腑组织相连，是营养代谢进行的场所。随着络脉分支层次的增多，络体愈加细窄迀曲，络中气血的运行渐趋缓慢，以利于营养物质向脏腑组织的渗灌并与代谢废物充分交换。因此邪客络脉，影响络中气血的输布环流，易致络脉瘀滞状态。滞和瘀尚有程度的不同，一般先有气化功能失常，络气郁滞，或络气虚乏推运无力而滞，气化不利则津凝为痰，气失流畅则血行涩滞，痰瘀阻滞，络脉由滞到瘀，导致络脉运行气血的功能受到严重影响，甚则瘀塞不通，不通则痛，久痛不己，痰瘀阻络进一步影响气的升降出入运动而加重气滞，故《灵枢·痈疽》说:“营卫稽留于经脉之中，则血涩而不行，不行则卫气从之而不通。”这种病机变化的恶性循环导致病情迁延难愈，故清代名医叶天士力倡“久病入络”、“久痛入络”之说，正是反映了络病易瘀难通的发病学特点。肾虚血瘀证就是病在脑络，也具有易瘀难通的病机特点。

（3）易入难出

易入，指病邪易于进入脑络，从而导致脑络病变；难出，指病邪一旦进入脑络后，难以再从脑络中清除，导致病情缠绵难愈。脑络是阴络的一种，循行体内布散于脏腑，正如明代张景岳在《类经》中所说:“以络脉为言，则又有大络孙络在内在外之别，深而在内者，是为阴络……浅而在外者，是为阳络。”由于病位深，病程长，正虚邪恋，病邪盘踞脏腑之络，疾病缠绵难愈，故张聿青在《张聿青医案》中明确指出：“横者为络，邪既入络，易入难出，势不能脱然无累。”正道出了邪气一旦进入脑络等阴络，化为败瘀凝痰混处络道，病邪易入难出，胶痼难愈的病机特点。

综上可知，肾虚血瘀证其病位在肾-精-髓-络-脑系统，病性为虚实夹杂，虚在肾、精、髓，实在脑络瘀滞，主要具有肾虚于下而髓亏于上，络病上及于脑，肾、精、髓、络、脑五者同病及易虚难复、易瘀难通、易入难出等病机特点。