动脉粥样硬化是一组称为动脉硬化的血管病中最常见、最重要的一种。各种动脉硬化的共同特点是动脉管壁增厚变硬、失去弹性和管腔缩小。动脉粥样硬化的特点是受累动脉的病变从内膜开始，先后有多种病变合并存在，包括局部有脂质和复合糖类积聚、纤维组织增生和钙质沉着形成斑块，,并有动脉中层的逐渐退变，继发性病变尚有斑块内出血、斑块破裂及局部血栓形成(称为粥样硬化-血栓形成, atherosclerosis thrombosis)。现代细胞和分子生物学技术显示动脉粥样硬化病变具有巨噬细胞游移、平滑肌细胞增生;大量胶原纤维、弹力纤维和蛋白多糖等结缔组织基质形成;以及细胞内、外脂质积聚的特点。由于在动脉内膜积聚的脂质外观呈黄色粥样,因此称为动脉粥样硬化。
其他常见的动脉硬化类型还有小动脉硬化和动脉中层硬化。前者是小型动脉弥漫性增生性病变，主要发生在高血压患者。后者多累及中型动脉，常见于四肢动脉，尤其是下肢动脉,在管壁中层有广泛钙沉积,除非合并粥样硬化，多不产生明显症状,其临床意义不大。
鉴于动脉粥样硬化虽仅是动脉硬化的一种类型,但因临床上多见且意义重大，因此习惯上简称之“动脉硬化”多指动脉粥样硬化。
病因和发病情况
本病病因尚未完全确定,研究表明，本病是多病因的疾病，即多种因素作用于不同环节所致,这些因素称为危险因素。主要的危险因素如下。
(一)年龄、性别
本病临床上多见于40岁以上的中、老年人,49岁以后进展较快,但在一些青壮年人甚至儿童的尸检中，也曾发现有早期的粥样硬化病变。近年来,临床发病年龄有年轻化趋势。与男性相比，女性发病率较低,因为雌激素有抗动脉粥样硬化作用，故女性在绝经期后发病率迅速增加。年龄和性别属于不可改变的危险因素。
(二)血脂异常
脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素。临床资料表明，动脉粥样硬化常见于高胆固醇血症。实验动物给予高胆固醇饲料可以引起动脉粥样硬化。近年的研究发现，总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇( low density lipoprotein-cholesterol,LDL-C, 即β脂蛋白)或极低密度脂蛋白胆固醇( very low density lipoprotein-cholesterol , VLDL-C,即前β脂蛋白)增高，相应的载脂蛋白B( apoB )增高;高密度脂蛋白胆固醇( high density lipoprotein- cholesterol , HDL-C,即a脂蛋白)减低，载脂蛋白A( apoA)降低都被认为是危险因素。此外，脂蛋白(a)[Lp(a)]增高也可能是独立的危险因素。在临床实践中,以TC及LDL-C增高最受关注。
(三)高血压
临床及尸检资料均表明,高血压患者动脉粥样硬化发病率明显增高。60%~70%的冠状动脉粥样硬化患者有高血压,高血压患者患本病较血压正常者高3~4倍。收缩压和舒张压增高都与本病密切相关。可能由于高血压时，动脉壁承受较高的压力,内皮细胞损伤,LDL-C易于进人动脉壁,并刺激平滑肌细胞增生,引发动脉粥样硬化。
(四)吸烟
与不吸烟者比较，吸烟者本病的发病率和病死率增高2~6倍,且与每日吸烟的支数呈正比。被动吸烟也是危险因素。吸烟者血中碳氧血红蛋白浓度可达10%~20%，动脉壁内氧合不足，内膜下层脂肪酸合成增多,前列环素释放减少，血小板易在动脉壁黏附聚集。此外，吸烟还可使血中HDL-C的原蛋白量降低，血清胆固醇含量增高，以致易患动脉粥样硬化。另外，烟草所含尼古丁可直接作用于冠状动脉和心肌，引起动脉痉挛和心肌受损。
(五) 糖尿病和糖耐量异常
糖尿病患者中不仅本病发病率较非糖尿病者高出数倍，且病变进展迅速。本病患者糖耐量减低者也十分常见。糖尿病者多伴有高甘油三酯血症或高胆固醇血症，如再伴有高血压，则动脉粥样硬化的发病率明显增高。糖尿病患者还常有凝血第VI因子增高及血小板功能增强，加速动脉粥样硬化血栓形成和引起动脉管腔的闭塞。近年来的研究认为，胰岛素抵抗与动脉粥样硬化的发生有密切关系,2型糖尿病患者常有胰岛素抵抗及高胰岛素血症伴发冠心病。
(六)肥胖
标准体重(kg)=身高( cm)-105(或110);体重指数( BMI)=体重(kg)/身高(m)”。超过标准体重20%或BMI>24者称肥胖症。肥胖也是动脉粥样硬化的危险因素。肥胖可导致血浆甘油三酯及胆固醇水平的增高,并常伴发高血压或糖尿病,近年研究认为肥胖者常有胰岛素抵抗，导致动脉粥样硬化的发病率明显增高。
(七) 家族史
有冠心病、糖尿病、高血压、血脂异常家族史者，冠心病的发病率增加。家族中有在年龄<50岁时患本病者,其近亲得病的机会可5倍于无这种情况的家族。常染色体显性遗传所致的家族性血脂异常是这些家族成员易患本病的因素。此外，近年已克隆出与人类动脉粥样硬化危险因素相关的易感或突变基因200种以上。
其他的危险因素包括:①A型性格者:有较高的冠心病患病率，精神过度紧张者也易患病，可能与体内儿茶酚胺类物质浓度长期过高有关;②口服避孕药:长期口服避孕药可使血压升高、血脂异常、糖耐量异常,同时改变凝血机制,增加血栓形成机会;③饮食习惯:进食高热量、高动物脂肪、高胆固醇、高糖饮食易患冠心病。其他还有微量元素摄人量的改变等。
发病机制
对本病发病机制,曾有多种学说从不同角度来阐述。包括脂质浸润学说、血栓形成学说、平滑肌细胞克隆学说等。近年多数学者支持“内皮损伤反应学说”,认为本病各种主要危险因素最终都损伤动脉内膜,而粥样硬化病变的形成是动脉对内皮、内膜损伤做出的炎症-纤维增生性反应的结果。
病理解剖和病理生理
动脉粥样硬化的病理变化主要累及体循环系统的大型肌弹力型动脉(如主动脉)和中型肌弹力型动脉(以冠状动脉和脑动脉罹患最多,肢体各动脉、肾动脉和肠系膜动脉次之，下肢多于上肢),而肺循环动脉极少受累。病变分布多为数个组织器官的动脉同时受累。最早出现病变的部位多在主动脉后壁及肋间动脉开口等血管分支处。
正常动脉壁由内膜、中膜和外膜三层构成。动脉粥样硬化时相继出现脂质点和条纹粥样和纤维粥样斑块、复合病变3类变化。美国心脏病学学会根据其病变发展过程将其细分为6型:
Ⅰ型 脂质点。动脉内膜出现小黄点，为小范围的巨噬细胞含脂滴形成泡沫细胞积聚。
Ⅱ 型 脂质条纹。动脉内膜见黄色条纹,为巨噬细胞成层并含脂滴，内膜有平滑肌细胞也含脂滴,有T淋巴细胞浸润。
Ⅲ型 斑块前期。细胞外出现较多脂滴,在内膜和中膜平滑肌层之间形成脂核，但尚未形成脂质池。
Ⅳ型 粥样斑块。脂质积聚多,形成脂质池，内膜结构破坏,动脉壁变形。
V型 纤维粥样斑块。为动脉粥样硬化最具特征性的病变,呈白色斑块突人动脉腔内引起管腔狭窄。斑块表面内膜被破坏而由增生的纤维膜(纤维帽)覆盖于脂质池之上。病变可向中膜扩展,破坏管壁,并同时可有纤维结缔组织增生，变性坏死等继发病变。
Ⅵ型 复合病变。为严重病变。由纤维斑块发生出血、坏死、溃疡、钙化和附壁血栓所形成，粥样斑块可因内膜表面破溃而形成所谓粥样溃疡，破溃后粥样物质进入血流成为栓子。
从动脉粥样硬化的长期影响来看，受累动脉弹性减弱，脆性增加,其管腔逐渐变窄甚至完全闭塞，也可扩张而形成动脉瘤。视受累的动脉和侧支循环建立情况的不同，可引起整个循环系统或个别器官的功能紊乱。
1.主动脉因粥样硬化而致管壁弹性降低
当心脏收缩时,它暂时膨胀而保留部分心脏排出血液的作用即减弱,使收缩压升高而舒张压降低,脉压增宽。主动脉形成动脉瘤时,管壁为纤维组织所取代，不但失去紧张性而且向外膨隆。这些都足以影响全身血流的调节,加重心脏的负担。
2.内脏或四肢动脉管腔狭窄或闭塞
在侧支循环不能代偿的情况下使器官和组织的血液供应发生障碍，产生缺血、纤维化或坏死。如冠状动脉粥样硬化可引起心绞痛、心肌梗死或心肌纤维化;脑动脉粥样硬化引起脑梗死或脑萎缩;肾动脉粥样硬化引起高血压或肾脏萎缩;下肢动脉粥样硬化引起间歇性跛行或下肢坏疽等。
本病病理变化进展缓慢,除非有不稳定斑块破裂造成意外，明显的病变多见于壮年以后。现已有不少资料证明，动脉粥样硬化病变的进展并非不可逆。例如实验动物的动脉粥样硬化病变,在用药物治疗和停止致动脉粥样硬化饲料一段时间后，病变甚至可完全消退。在人体经血管造影或腔内超声检查证实，控制和治疗各危险因素--段时间后,较早期的动脉粥样硬化病变可部分消退。
分期和分类
本病发展过程可分为4期,但临床上各期并非严格按序出现,各期还可交替或同时出现。
1.无症状期或称亚临床期 其过程长短不一，包括从较早的病理变化开始，直到动脉粥样硬化已经形成,但尚无器官或组织受累的临床表现。
2.缺血期 由于血管狭窄而产生器官缺血的症状。
3.坏死期 由于血管内急性血栓形成使管腔闭塞而产生器官组织坏死的表现。
4.纤维化期 长期缺血，器官组织纤维化萎缩而引起症状。
按受累动脉部位的不同,本病有主动脉及其主要分支、冠状动脉、颈动脉、脑动脉、肾动脉、肠系膜动脉和四肢动脉粥样硬化等类别。
临床表现
主要是有关器官受累后出现的症状。
(一)一般表现
可能出现脑力与体力衰退。
(二)主动脉粥样硬化
大多数无特异性症状。主动脉广泛粥样硬化病变,可出现主动脉弹性降低的相关表现:如收缩期血压升高、脉压增宽、桡动脉触诊可类似促脉等。X线检查可见主动脉结向左.上方凸出，有时可见片状或弧状钙质沉着阴影。
主动脉粥样硬化最主要的后果是形成主动脉瘤,以发生在肾动脉开口以下的腹主动脉处为最多见,其次在主动脉弓和降主动脉。腹主动脉瘤多在体检时查见腹部有搏动性肿块而发现，腹壁上相应部位可听到杂音，股动脉搏动可减弱。胸主动脉瘤可引起胸痛、气急、吞咽困难、咯
血、声带因喉返神经受压而麻痹引起声音嘶哑、气管移位或阻塞、上腔静脉或肺动脉受压等表现。X线检查可见主动脉的相应部位增大;主动脉造影可显示梭形或囊样的动脉瘤;二维超声、X线或磁共振显像可显示瘤样主动脉扩张。主动脉瘤一-旦破裂,可迅速致命。在动脉粥样硬化的基础_上也可发生动脉夹层分离。
(三)冠状动脉粥样硬化
(四)颅脑动脉粥样硬化
颅脑动脉粥样硬化最常侵犯颈内动脉、基底动脉和椎动脉,颈内动脉人脑处为好发区,病变多集中在血管分叉处。粥样斑块造成血管狭窄、脑供血不足或局部血栓形成或斑块破裂,碎片脱落造成脑栓塞等脑血管意外;长期慢性脑缺血造成脑萎缩时，可发展为血管性痴呆。
(五)肾动脉粥样硬化
可引起顽固性高血压,年龄在55岁以上而突然发生高血压者，应考虑本病的可能。如发生肾动脉血栓形成，可引起肾区疼痛、尿闭和发热等。长期肾脏缺血可致肾萎缩并发展为肾衰竭。
(六)肠系膜动脉粥样硬化
可能引起消化不良、肠道张力减低、便秘和腹痛等症状。血栓形成时,有剧烈腹痛、腹胀和发热。肠壁坏死时,可引起便血、麻痹性肠梗阻和休克等症状。
(七) 四肢动脉粥样硬化
以下肢动脉较多见，由于血供障碍而引起下肢发凉、麻木和典型的间歇性跛行，即行走时发生腓肠肌麻木、疼痛以至痉挛，休息后消失,再走时又出现;严重者可持续性疼痛，下肢动脉尤其是足背动脉搏动减弱或消失。如动脉完全闭塞时可产生坏疽。
实验室检查
本病尚缺乏敏感而有特异性的早期实验室诊断方法。部分患者有脂质代谢异常,主要表现为血TC增高、LDL-C增高、HDL-C降低、TG增高，apoA降低,apoB和Lp(a)增高。X线检查除前述主动脉粥样硬化的表现外，选择性动脉造影可显示管腔狭窄或动脉瘤样病变,以及病变的所在部位、范围和程度,有助于确定介人或外科治疗的适应证和选择手术方式。多普勒超声检查有助于判断动脉的血流情况和血管病变。脑电阻抗图、脑电图、电子计算机断层显像(CT)或磁共振显像有助于判断脑动脉的功能情况以及脑组织的病变情况。放射性核素心脏检查、超声心动图检查、心电图检查和它们的负荷试验所示的特征性变化有助于诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病,冠状动脉造影是诊断冠状动脉粥样硬化最直接的方法。血管内超声显像和血管镜检查是辅助血管内介入治疗的新的检查方法。CT血管造影(CTA)和磁共振显像血管造影(MRA)可无创显像动脉粥样硬化病变。
诊断和鉴别诊断
本病发展到相当程度，尤其是有器官明显病变时，诊断并不困难,但早期诊断很不容易。年长患者如检查发现血脂异常,X线、超声及动脉造影发现血管狭窄性或扩张性病变，应首先考虑诊断本病。
主动脉粥样硬化引起的主动脉变化和主动脉瘤,需与梅毒性主动脉炎和主动脉瘤以及纵隔肿瘤相鉴别;冠状动脉粥样硬化引起的心绞痛和心肌梗死,需与冠状动脉其他病变所引起者相鉴别;心肌纤维化需与其他心脏病特别是原发性扩张型心肌病相鉴别;脑动脉粥样硬化所引起的脑血管意外，需与其他原因引起的脑血管意外相鉴别;肾动脉粥样硬化所引起的高血压,需与其他原因的高血压相鉴别;肾动脉血栓形成需与肾结石相鉴别;四肢动脉粥样硬化所产生的症状需与其他病因的动脉病变所引起者鉴别。
预后
本病预后随病变部位程度、血管狭窄发展速度、受累器官受损情况和有无并发症而不同。
病变涉及心、脑、肾等重要脏器动脉预后不良。
防治
首先应积极预防动脉粥样硬化的发生。如已发生，应积极治疗,防止病变发展并争取逆转。已发生并发症者，及时治疗,防止其恶化，延长患者寿命。
(一)一般防治措施
1. 发挥患者的主观能动性配合治疗 已有客观根据证明,经过合理防治可以延缓和阻止病变进展,甚至可使之逆转消退,患者可维持一定的生活和工作能力。此外，缓慢进展的病变本身又可以促使动脉侧支循环的形成,使病情得到改善。因此说服患者耐心接受长期的防治措施至关重要。
2.合理的膳食 控制膳食总热量,以维持正常体重为度,40岁以上者尤应预防发胖。一般以BMI 20 ~ 24为正常体重。或以腰围为标准，一般以女性≥80cm,男性≥85cm为超标。超重或肥胖者应减少每日进食的总热量,食用低脂(脂肪摄人量不超过总热量的30%,其中动物性脂肪不超过10%)、低胆固醇(每日不超过200mg)膳食,并限制酒及含糖食物的摄人。提倡饮食清淡,多食富含维生素C(如新鲜蔬菜瓜果)和植物蛋白(如豆类及其制品)的食物。尽量以花生油、豆油、菜籽油等植物油为食用油。40岁以上者即使血脂无异常,也应避免食用过多的动物性脂肪和含胆固醇较高的食物,如动物内脏、猪油、蛋黄、蟹黄、鱼子、奶油及其制品、椰子油、可可油等，以食用低胆固醇、低动物性脂肪食物为宜,如鱼、禽肉、各种瘦肉、蛋白、豆制品等。已确诊有冠状动脉粥样硬化者,严禁暴饮暴食,以免诱发心绞痛或心肌梗死。合并有高血压或心力衰竭者，应同时限制食盐。
3.适当的体力劳动和体育活动 参加一定的体力劳动和体育活动，对预防肥胖，锻炼循环系统的功能和调整血脂代谢均有裨益，是预防本病的一-项积极措施。体力活动量应根据身体情况、体力活动习惯和心脏功能状态而定,以不过多增加心脏负担和不引起不适感觉为原则。体育活动要循序渐进,不宜勉强作剧烈活动,对老年人提倡散步(每日1小时，可分次进行) ,做保健体操,打太极拳等。
4.合理安排工作和生活 生活要有规律，保持乐观、愉快的情绪,避免过度劳累和情绪激动，注意劳逸结合，保证充分睡眠。
5.提倡戒烟限酒 虽然少量低浓度酒能提高血HDL-C,但长期饮用会引起其他问题,因此不宜提倡。
6.积极控制与本病有关的一些危险因素 包括高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖症等。
不少学者认为,本病的预防措施应从儿童期开始,即儿童也不宜进食高胆固醇、高动物性脂肪的饮食,亦宜避免摄食过量，防止发胖。
(二)药物治疗
1.调整血脂药物 血脂异常的患者,经上述饮食调节和体力活动3个月后,未达到目标水平者，应选用降低TC和LDL-C为主的他汀类调脂药,其他调脂药物包括贝特类、烟酸类等。
2.抗血小板药物 抗血小板黏附和聚集的药物，可防止血栓形成，可能有助于防止血管阻塞性病变病情发展，用于预防冠状动脉和脑动脉血栓栓塞。最常用的口服药为阿司匹林,其他尚有氯吡格雷、西洛他唑、普拉格雷、替格瑞洛，静脉应用者药物包括阿昔单抗、替罗非班、埃替非巴肽等药物。
3.溶血栓和抗凝药物 对动脉内形成血栓导致管腔狭窄或阻塞者,可用溶解血栓制剂，继而用抗凝药。
4.针对缺血症状的相应治疗，如心绞痛时应用血管扩张剂及β受体拮抗剂等。
(三)介入和外科手术治疗
包括对狭窄或闭塞的血管，特别是冠状动脉、肾动脉和四肢动脉施行再通或重建或旁路移植等外科手术,以恢复动脉的供血。用带球囊的导管进行经皮腔内血管成形术,将突人动脉管腔的粥样物质压向动脉壁而使血管畅通;在此基础上发展了经皮腔内旋切术、旋磨术和支架植人等多种介人治疗,将粥样物质切下、磨碎、气化吸出而使血管再通,对新鲜的血栓可采用导管进行抽吸。目前应用最多的是经皮腔内球囊扩张术和支架植入术。
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