老年医学：抑郁

小标题目录：

1.什么是老年期抑郁症？

2.老年期抑郁症的流行病学特点有哪些？

3.目前对老年期抑郁症的病因和发病机制的认识是什么？

4.老年期抑郁症的临床表现有何特点？

5.影响老年期抑郁症预后的因素有哪些？

6.如何诊断老年期抑郁症？

7.如何早期筛查与识别老年期抑郁？

8.如何鉴别老年期抑郁症与继发性抑郁综合征？

9.如何鉴别抑郁症性假性痴呆与老年期器质性痴呆？

10.如何鉴别老年期抑郁症与焦虑症？

11.为何要重视单相抑郁与双相抑郁的鉴别？

12.老年期抑郁症的治疗目标和方法是什么'l

13.老年期抑郁症抗抑郁药物的选择应注意什么？

14.老年期抑郁症用药原则有哪些？

15.除了抗抑郁药物治疗，哪些治疗对老年期抑郁症同等重要？

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1．什么是老年期抑郁症？

 

抑郁是老年人常见的临床综合征，以情绪低落、兴趣和动力缺乏、过度疲劳为核心症状，常伴焦虑、自责自罪、自杀观念和行为、思维迟缓，精神运动性抑制等心理综合征，以及失眠、精力丧失和食欲、体重下降等躯体综合征，也可伴有精神病性症状，如幻觉、妄想等。多见于抑郁症，也可见于脑器质性疾病和躯体疾病等导致的抑郁状态。

老年期抑郁症指首次发病于60岁以后，也包括初次发病于青壮年，延续到老年期复发的患者，是以持久的抑郁综合征为临床表现的精神疾病。一般病程较长，有反复发作的倾向，部分病例易发展为难治性抑郁。

 

2．老年期抑郁症的流行病学特点有哪些？

 

抑郁症是老年期常见的精神疾病，在引起老年人致残的精神疾患中占第二位（仅次于痴呆）。在患有内科疾病或有残疾的老年人中抑郁症的患病率较高。国外的研究提示，社区65岁以上老年人中，抑郁症的患病率约5%。老年内科门诊患者中为5%-10%，内科住院患者中为10%-15%，老年护理院患者中为15%-20%，伴有各类躯体疾病者高达67%。绝大多数研究表明老年晚发型（60岁以后首发）较早发型（60岁以前发病老年期复发）抑郁症具有更高的内科疾病发病率和死亡率，更高的致残率，更明显的神经心理学和神经影像学方面的异常。大量研究证实，卒中后幸存者中患抑郁症者超过30%，血管疾病和抑郁症是双向影响的，患有血管疾病则预示着抑郁症的高发生率。国内(1997)报道，北京市老年抑郁的发生率为13%。(1990)报道，上海市老年期抑郁症的患病率为5.28%。(1999)报道，北京市老年期抑郁症的患病率为1.57%。与抑郁症紧密相关的一个问题就是自杀，研究资料表明，老年人自杀率极高，是一般总体人群的两倍，且实际自杀者比企图自杀者多。在自杀和自杀企图的老年人中，有50%-70%是继发于抑郁症的。英国曾报道该国65岁以上人群中，自杀率为25%。国内(1997)报道，我国64-75岁老年人自杀死亡率为47.8/10万，其中农村老年人的自杀死亡率是城市老年人的三倍。

 

3．目前对老年期抑郁症的病因和发病机制的认识是什么？

 

老年期抑郁症的确切病因尚不明确，可能与遗传、神经生化、病前性格、社会环境以及生活事件等因素相关。研究表明，相对于早年发病的抑郁症，老年抑郁症的遗传学机制有所差别。老年抑郁症的病因更倾向与机体老化、脑细胞退行性改变、躯体疾病和频繁遭受的精神挫折有关。其发病机制有如下假说：

(1)神经生物学假说

1)生理功能的退化。据研究，脑功能的退化以及血管疾病（尤其是脑白质的损害）与老年抑郁症的产生密切相关。神经影像学和神经病理学研究表明，小血管和微血管损害的累积是老年人引起抑郁发作和认知下降的共同神经病理学基础，它们存在于新皮质相关区域、丘脑和基底核内造成认知完成障碍，而皮质下腔隙和深度白质脱髓鞘是引起老年首次抑郁发作的重要风险因素，在丘脑、基底核和深部白质腔隙的累积与脑卒中后抑郁发作明显相关。

2)老年抑郁症的发生与调节情绪的中枢神经递质改变有关，如5-羟色胺（5-HT）、去甲肾上腺素(NE)和多巴胺(DA)功能不平衡。

3)脑内环路功能异常与抑郁症的发生有密切关系。脑内环路功能异常的人存在着生理性的薄弱点，在外界因素的影响下容易产生心境异常，抑郁症时下丘脑-垂体-肾上腺系统功能异常。

4)生物节律紊乱，如快速动眼睡眠潜伏期缩短。伴随年龄增长而发生的睡眠周期紊乱，表明昼夜问题有可能成为老年期抑郁症的病因。此外，目前已知多巴胺B-羟化酶的活性有昼夜节律，如果此酶节律改变，可使NE和其前体DA失同步。老年抑郁症可能是生物节律改变和各种生化异常及社会环境因素等共同作用的结果。

5)脑组织结构改变，如脑重量由于萎缩而减轻，神经细胞皱缩、神经纤维能力减弱、摄氧不足、代谢缓慢，从而导致神经功能衰退。研究提示，晚发病的老年性抑郁与早发病者比较，脑室扩大和皮质萎缩更明显，故脑组织退行性改变可能对晚发病的老年抑郁症病因学意义更为重要。

以上生化、生物节律及脑组织结构变化等一系列研究表明，老年期抑郁症之所以多见，与脑的老化过程有关。曾有学者对老年抑郁症进行了长期随访，发现其中的器质性痴呆发生率并不比一般社会人群中的发病率高。因此，很多学者推测，老年期抑郁症的发病，也许与某种老化改变有关，但在质与量上都未达到像痴呆那样明显的病变程度。

(2)候选基因研究的遗传学假说：遗传因素是老年抑郁的重要发病机制之一，众多研究者将老年抑郁症的病因假说与酶、递质、受体等相关基因作为遗传研究的候选基因进行相关研究，取得了一定成果。许多研究将5-羟色胺受体（5-HTR）基因、5-羟色胺转运体(5-HTT)基因、载脂蛋白E（ApoE）基因、脑源性神经营养因子（BDNF）基因、亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）基因、血管紧张素转化酶(ACE)基因作为遗传研究的候选基因开展老年抑郁症的病因学研究，其中，研究证实ApoE基因多态性与晚发性抑郁之间具有关联。提示老年抑郁症与阿尔海默病(AD)关系密切，在症状学特征、病理、生理或解剖上都可能有类似于AD的变化，ApoE基因仍有可能是老年抑郁症的潜在病因。

(3)心理社会因素：关于心理社会因素与老年期抑郁症的关系，一方面是对躯体疾病及精神挫折的耐受能力日趋减退，另一方面是遭遇各式各样心理刺激的机会却越来越多。老伴的亡故、子女的分居、地位的改变、经济的困窘、疾病的缠绵等，都给予或加重了老年人的孤独、寂寞、无用、无助之感，成为心境沮丧抑郁的根源。老年人在生理“老化”的同时，心理功能也随之老化，心理防御和心理适应的能力减退，一旦遭遇生活事件，便不易重建内环境的稳定，如果又缺乏社会支持，心理活动的平衡更难维持，有可能促发包括抑郁症在内的各种精神疾病。即使是中、轻度的生活事件也有可能致病，这一点在老年人中具有重要意义。此外，社会人口学资料提示独身、文化程度低、兴趣爱好少、无独立经济收入以及社会交往少的老年人为本病的高危人群。

以上是关于老年期抑郁症的生物、心理和社会因素综合作用的发病机制假说，对于疾病的发生、发展、预防和治疗，具有相当重要的作用。

 

4．老年期抑郁症的临床表现有何特点？

 

(1)疑病性：即疑病症状。表现为以自主神经症状为主的躯体症状。Alarcon(1964)报道60岁以上的老年抑郁症中，具有疑病症状者男性为65.7%，女性为62%，大约1/3的老年患者以疑病为抑郁症的首发症状。疑病内容可涉及消化系统症状，尤其便秘、胃肠不适是此类患者最常见也是较早出现的症状之一。此外，当老年人对正常躯体功能过度注意，对轻度疾病过分反应时，应该考虑到老年抑郁症的问题。

(2)激越性：即焦虑激动。Post早在1965年即明确指出激越性抑郁症最常见于老年人，此后的研究也证实了这一点。如1979年，Strian等指出，激越性抑郁症的平均年龄为51岁，1984年Ayery等报道40岁以下激越性抑郁症为5%，40至60岁为47%，60岁以上为49%；1988年，Wesner等认为55岁以下为40%，55岁以上为63%。由此可见，激越性抑郁症随年龄增长而增加。焦虑激越往往是比较严重的抑郁症的继发症状，也可能成为患者的主要症状。表现为焦虑恐惧，终日担心自己和家庭将遭遇不幸，将大祸临头，以致搓手顿足，坐卧不安，惶惶不可终日。夜晚失眠，或反复追念着以往不愉快的事，责备自己做错了事，导致家人和其他人的不幸，对不起亲人，对环境中的一切事物均无兴趣。轻者则喋喋不休诉其体验及“悲惨境遇”，寻求安全的人物或地点，重者则勒颈、触电、撕衣服、揪头发、满地翻滚、焦虑万分，以致企图自杀。

(3)隐匿性：即躯体症状化。许多否认抑郁的老年患者表现为各种躯体症状，而情绪障碍很容易被家人所忽视，直到发现患者有自杀企图或行为时方到精神科就诊。因其抑郁症状为躯体症状所掩盖，故称为“隐匿性抑郁症”。诸多的躯体症状可表现为：①疼痛综合征，如头痛、嘴疼、胸疼、背疼、腹疼及全身疼痛；②胸部症状，如胸闷、心悸；③消化系统则为厌食、腹部不适、腹胀、便秘；④自主神经系统症状为面红、手抖、出汗、周身乏力等。在这些症状中，以找不出器质性背景的头痛及其他躯体部位的疼痛为常见。此外，周身乏力、睡眠障碍也是常见症状。因此，在临床实践中对有各种躯体诉述，尤以各种疼痛，查不出相应的阳性体征，或是有持续的疑病症状的老年患者，应考虑隐匿性抑郁症，不妨投以抗抑郁剂治疗。倘确属此症，则各种症状可较快地消除。

(4)迟滞性：即抑郁症的行为阻滞，通常是以随意运动缺乏和缓慢为特点，它影响躯体及肢体活动，并发面部表情减少、言语阻滞。多数老年抑郁症患者表现为闷闷不乐，愁眉不展，兴趣索然，思维迟缓，对提问常不立即答复，屡问才以简短低弱的言语答复，思维内容贫乏。患者大部分时间处于缄默状态，行为迟缓，重则双目凝视，情感淡漠，无欲状，对外界动向无动于衷。抑郁症行为阻滞与心理过程缓慢具有一致性关系。

(5)妄想性：晚发抑郁症具有比较普遍的妄想性，Meyers等(1984)曾报道，对50例内源性抑郁症的住院患者进行研究，比较了60岁以前和60以后发病者妄想的出现率，发现60岁以后起病的抑郁症比前者有较丰富的妄想症状，认为妄想性抑郁症倾向于老年人。两年后，Meyers等再次报道，妄想性抑郁症的老年患者发病年龄晚于那些无妄想的抑郁症患者。在妄想状态中，以疑病妄想和虚无妄想最为典型，其次为被害妄想、关系妄想、贫穷妄想、罪恶妄想。这类妄想一般以老年人的心理状态为前提，同他们的生活环境和对生活的态度有关。

(6)抑郁症性假性痴呆：即可逆性的认知功能障碍。抑郁症假性痴呆常见于老年人，这种认知障碍经过抗抑郁治疗可以改善。但必须注意，某些器质性的、不可逆性的痴呆也可以抑郁为早期表现，需加以鉴别。

(7)自杀倾向：抑郁症严重时患者感到生活没有意义，度日如年，感到生活中的一切都没有意义，异常痛苦无法摆脱，最后只有一死了之。患者在产生自杀观念时，典型的陈述是：“没有什么可值得我留恋的”，“我活着没有什么用处”，“我愿意一了百了”。自杀者有以下特点，越是计划周密准备行动，越是含而不露表现得若无其事。这应引起我们的高度警惕。

自杀是抑郁症最危险的症状，是导致抑郁症患者死亡的最主要原因。因此如何发现和预防抑郁症患者自杀非常重要。自杀危险因素有：①家族中有过自杀的成员；②有强烈的绝望感及自责、自罪感，如二者同时存在，发生自杀的可能性极大，应高度警惕；③以往有自杀企图者；④有明确的自杀计划者；⑤存在引起不良心理的相关问题，比如失业、亲人亡故等；⑥并存躯体疾病；⑦缺乏家庭成员的支持，比如未婚者、独居者，或受到家人漠不关心者；⑧年老者比年轻者、女性比男性自杀的危险因素高。

(8)季节性：老年人具有季节性情感障碍的特点。Dan将其诊断标准归纳为：①抑郁症的诊断符合DSM-Ⅲ-R重性抑郁的标准；②至少连续两年冬季抑郁发作，春季或夏季缓解；③缺乏其他重性精神障碍的表现或缺乏季节性心境变化的社会心理方面的解释。此类型用普通的治疗方法难以奏效。

(9)其他：Post在“神经症性”和“精神病性”抑郁的对照研究中发现，常见于神经症性抑郁的表演样行为和强迫或恐怖症状，在精神病性抑郁中也可见到，但是对于年轻人的抑郁症没有报道。

Whitehead描述老年抑郁症可表现为急性精神错乱状态（意识障碍）。严重的激越，往往被误诊为急性精神错乱，而老年抑郁症患者因食欲缺乏导致的营养不良、维生素缺乏、脱水都可发生真正的急性精神错乱状态。

由此可见，老年期抑郁症的临床表现具有比较明显的特殊性，这是由老化过程的心理和生理变化所致。

 

5．影响老年期抑郁症预后的因素有哪些？

 

老年期抑郁症缓慢起病者多见。老年抑郁症病程较长，平均发作持续时间超过1年，也明显长于早年发病的老年抑郁症患者，而且发作频繁，常常变为慢性。

老年期抑郁症常合并脑血管疾病及其躯体伴发病，近期急性的、长期持续性的疾病，被认为是预测抑郁症预后差的重要因素。

此外，妄想的出现，缺乏社会支持系统和情绪不稳、神经过敏、内向、刚愎自用的病前性格等，也可作为预后差的重要指征。

 

6．如何诊断老年期抑郁症？

 

目前，国内外尚无老年期精神障碍的分类，本病的诊断仍依据国内外现有的疾病分类与诊断标准。有些研究者认为，应制定老年期起病的抑郁症亚型，则有利于本病的深入探讨。当前，ICD-10《国际疾病和分类》（第十版），DSM-V《美国精神障碍的诊断统计手册》（第五版）以及我国的CCMD-Ⅲ《中国精神障碍分类与诊断标准》（第三版）是精神障碍分类与诊断研究的重大成果。尽管在诊断概念和标准上仍存在某些差异，但毕竟在世界范围内广为流行，为国内外众多专业人员所接受。

(1)CCMD-Ⅲ关于抑郁发作的诊断标准：抑郁发作以心境低落为主，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。某些病例的焦虑与运动性激越很显著。

1)症状标准：以心境低落为主，并至少有下列其中的4项：①兴趣丧失、无愉快感；②精力减退或疲乏感；③精神运动性迟滞或激越；④自我评价过低、自责，或有内疚感；⑤联想困难或自觉思考能力下降；⑥反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；⑦睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；⑧食欲降低或体重明显减轻；⑨性欲减退。

2)严重标准：社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。

3)病程标准：①符合症状标准和严重标准，至少已持续2周；②可存在某些分裂性，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。

4)排除标准：排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。

(2)老年期抑郁症诊断要点：①60岁以后缓慢起病，可有一定的诱发因素；②除符合上述诊断标准外，还具有精神运动性激越和迟滞的表现，以及繁多的躯体化症状和疑病等妄想症状，并具有生物性症状的特点；③除外脑器质性疾病及躯体疾病所致的抑郁综合征。

 

7．如何早期筛查与识别老年期抑郁？

 

对于老年抑郁患者求医的主诉多为躯体症状（如疼痛和失眠等），而非心情不佳或精神症状，甚至部分患者会否认有心理问题，因此有必要提高对这些患者的早期识别，以免漏诊。有学者提出，可对下述抑郁高危人群注意筛查：①慢性疼痛者；②慢性内科疾病（如糖尿病、心血管病、胃肠疾病）患者；③难以解释身体症状的患者；④反复求医者；⑤近期有心理社会应激者。对上述这些患者，可通过询问下述“近一个月来你是否做事情提不起精神或兴趣？”和“近一个月来你是否开心不起来，忧郁或感到失望？”这两个问题以快速筛查是否存在抑郁，如果有其中之一，则需进一步做详细的精神检查或建议专科诊治。当然，针对老年患者的特殊性，上述问题可能较突兀，宜用婉转方式，英国抑郁障碍治疗指南提出用下述4个问题来筛查老年抑郁更为妥当：①你对自己现在的生活满意吗？②你感到生活空虚吗？③你是否担心你会有什么不好的事情发生吗？④你是否总是开心不起来？如果使用问卷或量表来筛查或评估老年抑郁症状的严重程度，可考虑使用老年抑郁量表（GDS，30项问题）或9项患者健康问卷(PHQ-9)，以及汉密尔顿抑郁量表(HAMD)与蒙哥马利抑郁量表(MADRS)等。

 

8．如何鉴别老年期抑郁症与继发性抑郁综合征？

 

老年期容易患脑器质性疾病和躯体疾病，也经常服用有关药物，这些情况都容易引起继发性抑郁综合征。如癌症（特别是胰腺癌）、病毒感染（如流行性感冒、肝炎）、内分泌性疾病、贫血、维生素B，或叶酸缺乏、脑血管病、帕金森病、多发性硬化等。容易引起继发性抑郁的药物有甲基多巴、利血平、皮质类固醇等。继发于躯体疾病的抑郁综合征可依据下列诊断要点：

①有躯体疾病的证据；②抑郁症状在躯体疾病之后发生，并随躯体疾病的病情变化而波动；

③临床表现为躯体、神经系统的症状和体征，以及抑郁症候群。值得注意的是，某些器质性疾病如癌症、感染以及帕金森病、亨廷顿病（Huntington's disease）等，抑郁可以作为首发症状，出现于躯体症状之前，从而造成诊断的混淆，有的学者把这种情况称为预警性抑郁或先兆性抑郁。

 

9．如何鉴别抑郁症性假性痴呆与老年期器质性痴呆？

 

在老年期抑郁症中，有些患者可出现既有抑郁症状，又有记忆、智能障碍的表现。对此种情况有人称之为抑郁症性假性痴呆，因其痴呆是可逆性的。而在脑器质性损害的老年期痴呆的病例中，在疾病初期也可能出现抑郁、焦虑状态，此时智能障碍尚未明确化。此外，有些症状如个人习惯的改变、精神运动迟缓、情绪不稳定、性欲减退、食欲缺乏、便秘、体重减轻等，可为抑郁症和器质性痴呆所共有的症状。因此，要区别究竟是假性痴呆还是真性痴呆（老年期器质性痴呆）往往是比较困难的。一般而言，抑郁性假性痴呆起病较快，有明显的发病时间，对记忆力减退有明确的体验，情绪障碍明显，行为活动较迟滞但执行准确，心理测查结果矛盾，脑影像检查缺乏可靠的支持，抗抑郁药治疗能有效改善认知功能。

与老年期抑郁相比较，阿尔茨海默病伴抑郁的症状不典型。抑郁情绪体验不突出，特别是抑郁症特有的情绪日夜变化、体重的变化和绝望感不明显。以思维困难、无用感和自杀观念更多见，并与认知功能损害正相关。阿尔茨海默病伴抑郁诊断标准：①符合AD的诊断标准；②同时要有3项或3项以上的抑郁症状，如抑郁情绪、社会和日常生活兴趣或愉快反应减少、社会脱离或退缩、食欲丧失、失眠、精神运动减少、激越、倦怠、自我价值否认、无助、过分自责、自杀倾向等；③抑郁症状持续2周以上。

 

10.如何鉴别老年期抑郁症与焦虑症？

 

由于抑郁症常常伴有焦虑，所以描述抑郁状态和焦虑状态的分界线是困难的。焦虑状态具有如下三方面的表现：①情绪障碍，表现为大祸临头的恐惧、激动、注意力缺乏；②躯体障碍，表现为心悸、呼吸困难、震颤、出汗、眩晕和胃肠功能紊乱；③社会行为障碍，表现为寻求安全的人物或地点，反之，厌恶离开安全的人物或地点。如果抑郁状态与焦虑状态并存，一般的规律为抑郁症的诊断优先于焦虑症，如果抑郁心境伴焦虑症状，并有生物性症状，首先诊断抑郁症。

 

11.为何要重视单相抑郁与双相抑郁的鉴别？

 

单相抑郁指整个疾病过程中只有抑郁发作，即反复发作抑郁，没有躁狂发作。双相抑郁指双相障碍的抑郁发作，即在整个疾病过程中既有抑郁发作，又有躁狂或轻躁狂发作。明确区分单相抑郁和双相抑郁具有重要的临床实践意义。因为，两者的治疗不同，预后不同。单相抑郁通常应予抗抑郁剂治疗，双相抑郁的标准治疗应是心境稳定剂，不恰当地使用抗抑郁剂有导致从抑郁发作转相为躁狂发作的风险，使病情恶化。在临床上，双相抑郁的误诊及漏诊问题十分突出，在病史询问时要关注既往有无躁狂发作的表现。当双相障碍以抑郁为首发表现时，双相抑郁与单相抑郁的区别是长期以来临床的难点。双相抑郁的诊断线索为：首次发病年龄早（25岁前起病）、双相障碍家族史、抑郁发作伴心境不稳定、激越、易激惹、冲动和愤怒发作、食欲增加、体重增加、睡眠增多、伴精神病性症状等，临床医生需要考虑双相抑郁的可能，特别是当患者接受抗抑郁剂治疗效果不佳，甚至转为躁狂／轻躁狂对，采取双相抑郁的治疗方案也许是更佳选择。

 

12．老年期抑郁症的治疗目标和方法是什么？

 

老年期抑郁症的治疗目标：首先是患者的安全必须得到保证，降低自杀与自伤的风险。为此，临床医生往往必须做出患者是否应住院的决定，必须住院的明确指征是：①有自杀和杀人危险；②伴有严重的躯体疾病；③患者总体能力下降致使不能进食且回避环境；④症状迅速恶化，如冲动、自伤等严重损害自身和危及他人等行为；⑤缺少或丧失家庭和社会支持系统的支持。其他治疗目标：抑郁症状缓解（或临床治愈）、恢复病前功能、整体综合治疗（包括治疗躯体疾病），以及预防再燃和复发。

治疗药物的使用上需遵循安全、有效、小剂量开始、注意药物相互作用、避免或减少不良反

应等原则；特别是老年患者多有躯体疾病，因此，需要重视共病——躯体疾病抑郁症老年患者的抗抑郁药使用。

 

13.老年期抑郁症抗抑郁药物的选择应注意什么？

 

抗抑郁药按作用机制的不同，可分为十大类别共有二十多种药物：

①混合性的再摄取及神经受体拮抗剂（包括叔胺类TCA）：阿米替林、阿莫沙平、氯米帕明、多塞平、米帕明和三甲米帕明；

②去甲肾上腺素再摄取抑制剂（NSRI，包括仲胺类的TCA）：去甲丙米嗪、马普替林、去甲替林和普罗替林；

③选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)：舍曲林、西酞普兰、艾司西酞普兰、氟西汀、氟优沙明和帕罗西汀；

④选择性5-羟色胺再摄取增强剂：噻奈普汀钠（达体朗）；

⑤5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)：文拉法辛和度洛西汀；

⑥5-羟色胺（5-HT_2a）受体阻滞剂及弱5-HT再摄取抑制剂(SARI)：奈法唑酮和曲唑酮；

⑦5-羟色胺（5-HT_2a和5-HT_2c）受体及α₂肾上腺素受体阻滞剂(NaSSA)：米氮平；

⑧多巴胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂(NDRI)：氨非他酮；

⑨选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂：瑞波西汀；

⑩单胺氧化酶抑制剂(MAOI)：苯乙肼、反苯环丙胺和吗氯贝胺。

应该指出，在选择上述种类的某一抗抑郁药时，应认真考虑5个因素，即安全性( safety)、耐受性（tolerability）、效能(efficacy)、费用(payment)和简便(simplicity)。有人称此为选择抗抑郁药的STEPS原则。其中的安全性指的是治疗指数（治疗窗）和药物相互作用（包括药效学和药代动力学）。效能是指药物的整体效能，独特的作用谱，起效速度，维持治疗与预防治疗。简便是指给药的容易程度。

阿米替林、氯米帕明、多塞平等三环类抗抑郁药抗胆碱作用较强，老年人使用易引起轻度的意识障碍，发生率可高达10%-20%；也易出现排尿困难，甚至尿潴留和麻痹性肠梗阻。抗抑郁药有阻断a-肾上腺素能受体的效应，老年人更容易出现直立性低血压。文拉法辛、度洛西汀、瑞波西汀有升高血压的作用，故患有高血压、脑卒中的老年人应慎重使用。比较而言，米氮平和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRls)类抗抑郁药相对安全。

抗抑郁药阻断毒蕈碱受体的效价由高到低依次为阿米替林、氯米帕明、多塞平、丙咪嗪、帕罗西汀、舍曲林、米氮平、氟西汀、西酞普兰、氟伏沙明和文拉法辛。抗毒蕈碱受体效应可加重闭角型青光眼，因此不得用于闭角型青光眼。此外，苯二氮革类药可能有抗胆碱效应，慎用于急性或隐性闭角型青光眼。

 

14.老年期抑郁症用药原则有哪些？

 

(1)起始剂量小：由于老年人对精神药物的敏感性明显高于青壮年人，对药物的吸收、代谢、排泄等能力等较低下，血药浓度往往较高，故容易发生严重的不良反应。

(2)加药速度慢：加药速度主要依据患者对药物的耐受性、病情的严重程度等，临床可采取滴定的方法进行加药。

(3)治疗剂量少：一般有效剂量为成人剂量的1/3—1/2。也不否认有些老人需要与年轻患者同样的剂量才能奏效，关键在于用药的个体化和缓慢加量及避免不良反应。

(4)药物的选择：应选择使用不影响心血管系统、肝肾功能和易导致代谢综合征的药物。

(5)要注意药物之间的相互作用：老年人罹患躯体疾病的比率高，经常会服用各种治疗躯体疾患的药物，联合用药的比例较高，因此要高度警惕药物之间的相互作用问题，避免出现影响疗效、加重不良药物反应的现象。

 

15.除了抗抑郁药物治疗，哪些治疗对老年期抑郁症同等重要？

 

当今抗抑郁剂和电休克治疗虽然对抑郁症有较佳的疗效，但不能忽视一般性治疗。由于食欲缺乏和精神反应迟钝，患者的营养需要往往不能获得满足，故加强饮食护理和补充营养在医疗护理上十分重要。此外，对患者所伴发的任何躯体疾病，应不失时机地给予彻底治疗。

支持性的心理治疗应是常规性的。由于老年患者理解能力降低，语言交流可能受到限制，非言语交流与支持对于改善老年抑郁症患者的无力感相自卑感也有效。老年患者社会支持方面相对较差，不仅要注意加强社会支持系统，而且要帮助患者正确认知、接受支持，并学会主动寻求社会支持、主动利用社会支持。

非药物治疗方法包括无抽搐电痉挛治疗(MECT)、经颅磁刺激（rTMS）、磁痉挛治疗(MST)、深部脑刺激(DBS)、心理治疗等。