环境综合整治调查问卷
感谢您在百忙之中参与此次调查问卷！为了进一步宣传环保知识，共建美丽环境，特此开展这次环境综合治理调查问卷，非常感谢您能抽出宝贵时间耐心填写，衷心感谢您的支持与合作！
1. 您的年龄（）
A.18岁以下B.19-29岁C.30-39岁D.40-49岁E.50-59岁F.60-69岁G.70岁以上
2.您当前的职业是什么？（）
A. 农民 B.学生 C.机关干部 D.公司职员E.教师 F.科技人员G.工人 H.其他
3.您的家庭住址隶属于十字街镇哪个村？（）
A.太安村B.棋盘村C.龙潭村D.龙源村E.安全村F.龙山村G.小楼房村H.坎子下村I.孙家店村J.十字街村K.盛山村L.宏天村M.赤榆村
4.您对十字街镇目前整体环境状况（）
A.满意B.基本满意C.不满意
5.您认为现在农村环境污染情况如何（）
A.很严重B.严重C.一般D.污染很小
6.您认为当前农村哪些环境问题对您的生活影响最大？（）
A.水污染B.大气污染C.生活垃圾污染D.噪声污染E.畜禽粪便F.秸秆焚烧G.化肥、农药及地膜H.其它
7.您认为农村污染问题应该由谁来解决？（）
A.农民B.政府C.农民和政府，主导是政府D.农民和政府，主导是农民
8.近年来，您是否接受过镇、村组织的环保宣传教育（）
A.是B.否
9.您觉得化肥、农药的施用会导致环境污染吗（1）（）如有，会带来哪些危害？（）
（1）A.会B.不会
（2）A.污染水体B.污染土壤C.作物农药残留D.地下水污染E.大气污染
10.您在农业生产中主要施用的肥料是什么？（1）（）化肥施用比例占（2）（）？
（1）A.化肥B.人畜粪便C.堆肥D.其他
（2）A.90%-100%B.70%-90%C.50%-70%D.30%-50%E.<30%
11.您在农业生产中使用地膜吗（1）（）？如有，地膜使用后如何处置（2）（）？
（1）A.是B.否
（2）A.随意丢弃在地里B.焚烧掉C.回收利用
12.您认为生活垃圾污染引起的主要危害是（）
A.露天堆放，占用土地B.污染河水和地下水C.污染空气D.危害人的健康E.不清楚
13.对于秸秆，您是如何处置的（）
A.就地焚烧掉B.用来生火做饭C.还田作为肥料D.堆肥E.作为能源原料，如用来气化产气、制成柴油、产生沼气、制作板材等。
14.您对环境综合整治问题还有哪些意见和建议？
大气污染防治工作情况网上问卷调查
“同呼吸、共奋斗”，大气污染防治需要人人关注、支持和参与。我们诚挚邀请您参与这一网上调查，对我市大气环境保护工作提出意见和建议，为市人大常委会开展监督提供参考。
1、您认为近年来市的空气质量总体状况怎样？
A、 在改善 B、越来越差 C、没变化
2、市环保局已经在网上发布各县市区每天的空气质量数据，您是否知道？
A、知道 B、不知道
3、您认为每天的空气质量数据通过何种渠道发布最好？
A、电视、B、报纸 C、广播 D、网络
4、您附近是否存在难闻的工业异味？
A、不存在
B、存在
如存在，请填写产生异味的企业名称或企业地址：
5、您是否看到路上有冒黑烟车辆？
A、没看到
B、有时看到
C、经常看到
如经常看到，请填写冒黑烟车辆的牌号或冒黑烟车辆经常出现的路段：
6、您认为造成我市汽车污染的突出问题是什么？
A、燃油品质太低
B、车辆数量太多
C、黄标车淘汰过慢
D、新能源汽车推广应用不够
7、您附近是否存在冒黑烟或产生异味的燃煤锅炉？
A、不存在
B、存在
如存在，请填写冒黑烟锅炉的具体单位或具体地点：
8、您附近的建筑工地、市政施工现场、拆迁工地是否尘土飞扬？
A、未见明显扬尘
B、存在明显扬尘
如存在明显扬尘，请填写施工工地或现场的具体地点：
9、您附近的道路清扫车在清洁路面时是否吹起地上的尘土？
A、未见明显扬尘
B、存在明显扬尘
如存在明显扬尘，请填写具体的清扫路段：
10、您门前过往的渣土运输车是否经常有撒漏现象？
A、未见明显撒漏
B、存在明显撒漏
如存在明显撒漏，请填写撒漏车辆牌号或撒漏路段：
11、您附近的露天堆场是否已经采取遮盖措施？
A、已经采取遮盖措施
B、未遮盖或遮盖太差
如未遮盖或遮盖太差，请填写堆场的具体地址：
12、您附近是否存在畜禽集中养殖产生的难闻气味？
A、不存在
B、存在
如存在，请填写养殖场的具体地址：
13、如果您发现身边有环境违法行为，您会怎么做？
A、拨打环保举报电话12369
B、拨打公安报警电话110
C、直接制止
D、置之不理
14、请提供您认为破坏大气环境的几个事例：
15、您对市大气污染防治有何建议:请留言，或拨打电话。
县城公共服务设施调查问卷
县城公共服务设施主要包括以下内容
A文体娱乐设施：1.书报阅览室； 2.书画、音乐等训练、欣赏场所；3.科技类活动、科普教育场所；4.网吧；5.青少年活动中心；6.老年人学习活动中心；7.居民室外健身场地；8.其他简易运动设施。
B行政管理与社区服务设施：1.办事处和居委会；2.社区服务中心（站）；3.警务室；4.物业管理办公室；5.市政、环卫、绿化等管理用房；6.家政服务中心；7.中介、咨询服务站。
C社会福利与保障设施：1.养老院；2.老年人活动（服务）中心。D医疗卫生设施：1.社区卫生服务站；2.简易诊所。
E商业金融服务设施：1.农贸市场；2.超市；3.餐饮场所；4.银行、储蓄所；5.书店；6.综合维修店。
F市政公用设施：1.垃圾收集点；2.公共厕所；3.公交车站；4.停车场。
G教育设施：1.幼儿园；2.小学；3.中学；4.普通高中。
一、基本信息
1.您的性别( )
A男 B女
2.您的年龄( )
A 20岁以下 B 20-40岁 C 40-60岁 D 60岁以上
3.您的职业( )
A农民 B工人 C自由业者 D政府工作人员 E其他
4.您在本地居住生活的时间( )
A 5年以内 B 5-10年 C 10-20年 D 20年以上
5.您居住的小区为
二、问卷内容
1.您对自己所居住社区的公共服务设施配套满意吗 ( )
A满意 B基本满意 C不满意
2.如果对公共服务设施配套不满意，您认为主要原因是什么( )
A数量不足，配套不完善
B距离较远，使用不方便
C设施管理、服务不到位
D其它（请注明）
3.您一般在哪里进行文化娱乐活动 ( )
A社区文化活动中心(站)
B公共活动广场
C家里
D其它场所（请注明）
4.您所在社区是否有健身器材 ( )
A有 B没有
5.您认为亟需建设的文体活动场所是（）
A剧院 B演艺厅 C科技馆 D游泳馆
6.您居住的地方，是否单独设有社区服务中心（站）( )
A有 B没有
7.如果您是一位老年人，您是否愿意入住老年公寓或养老院( )
A是 B否
8.您居住地附近设有以下哪些医疗卫生服务设施 ( )
A综合医院
B社区医疗卫生服务中心
C简易门诊所
D其它（请注明）
9.您一般到哪里买菜 ( )
A农贸市场
B附近超市
C小型菜店或地摊
D其它（请注明）
10.您到达最近的农贸市场有多远 ( )
A 200米左右 B 500米左右 C 1000米左右 D大于1500 米
11.您所在居住区有无公共厕所 ( )
A有 B无
12.您出行一般会选择乘坐公交车吗 ( )
A是 B否
13.从您家到最近的幼儿园( )、小学( )、初中( )分别有多远
A 300米以内 B 500米以内 C 1000米以内 D 1000米以上
14.您认为公共服务设施对您选择居住区的重要程度是( )
A重要 B比较重要 C不重要
15、您认为目前我县现有公共服务设施管护方面存在的突出问题是( )多选
A设施陈旧破损，维护和更新不及时，部分出现安全隐患
B职责分工不够明确，日常管护存在“盲区”
C管理低效，服务态度差
D所设服务项目不够完善，不能满足需求
E其他（请注明）________________________
16、您认为我县现有公共设施中最需要改善的有哪些( )多选
A文体娱乐设施
B行政管理与社区服务设施
C社会福利与保障设施
D医疗卫生设施
E商业金融服务设施
F市政公用设施
G教育设施
H公共厕所的建设与布局
17.您认为我县道路构筑物标识牌、指示牌设置是否明晰、合理（）
A是 B否
18.根据日常经验，您认为最需要但配套不足或无配套的公共服务设施有哪些 ( )多选
A文体娱乐设施
B行政管理与社区服务设施
C社会福利与保障设施
D医疗卫生设施
E商业金融服务设施
F市政公用设施
G教育设施
19.您认为我县水、电、气费缴纳是否方便（）
A是 B否
20.您对我县公共服务设施建设、改善的具体建议是什么？
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