65岁以上老年人收缩压明显升高经常大于160mmHg而舒张压不高，用了3-4种降压药效果不好怎么办？

都知道属于老年人单纯性收缩压增高叫ISH，大部份有家族性高血压史，中青年开始先是单纯舒张压升高大于90-100mmHg，隨年龄增长收缩压和舒张压都升高，进入老年期后由于主动脉及周围动脉硬化加重，弹性下降，心脏收缩射血时主动脉缓冲下降收缩压越来越高，心脏舒张时中、小动脉也硬化，对血流的回缩力越来越小，舒张压会渐低，脉压差拉大成为单纯收缩期高血压。

从理论上来讲六大类降压药中有四种是通过扩张血管降低心脏泵血的后负荷来降压的，如地平类鈣离子结抗剂、普利类的血管紧张素转换酶抑制剂、沙坦类的血管紧张素受体阻滞剂、直接扩张血管唑嗪类α受体阻滞剂。既然动脉已经硬化了，扩血管药物还能使动脉扩张血压下降吗？

确实由于主动脉硬化明显，弹性变差，心脏收缩泵血时的缓冲力甚差，扩血管药的降压药效果确实不好，测量时多数情况下收缩大于160mmHg以上，用了3-4种降压药（大多用了有两种扩张血管的降压药）任然不能把收缩压稳定地控制在140mmHg以下怎么办？首先我要强调一句无论多大年龄、无论动脉硬化到什么程度，血管的弹性还是有的，只是更差些。对这些人虽然吃了3-4种降压药，检查时收缩压仍降不下来，建议你应该去做一次24小时动态血压，它会告诉你50次左右血压测试的结果会有差异，若有过数次甚至更多的收缩压小于140mmHg，尤其夜间，可以肯定地说虽然动脉硬化较明显，只要发现收缩压可以下降，说明动脉尚存有一定的弹性，故血管扩张药物还能起到降压作用。

那么为什么医院或家里测量的血压始终很高呢？那就说明了年龄虽大，但测量时交感神经兴奋性依然存在，导致测血压时使血管收缩、心脏射血力量增大的儿茶酚胺仍能活跃。有时和紧张、情绪、睡眠、劳累都有关系。每次量，每次高，加了药仍降不下来，造成每次测量血压都会抱着一种期望（否则你根本不想再测了，有时还会波动又怕血压更髙）潜意识的紧张来了。这样写并非否认老年单纯收缩压升高的高血压都是心理因素造成的，只是让大家知道这种类型的高血压药物治疗仍然有效，说明除动脉硬化外还有其他因素参杂，可能药物治疗还是有用的，只是品种和剂量要大些。

为了排除动脉硬化导致单纯收缩压升高，还可能有交感兴奋等因素参与，又不要因为多数情况下测得的收缩压较高而过度使用降压药而导致舒张压降得太低，因为舒张压是心、脑、肾等重要脏器的主要灌注压，过低会导致血供不足脏器衰退加快。因此对ISH的老年人，常做做24小时动态血压可以排除如交感兴奋等干扰因素，能更客观，更真实地反映你的真实血压和治疗效果，也警惕不让舒张压降得过低。

当然单纯收缩期高血患者选择降压药时，地平类钙结抗剂可考虑首选，在能耐受的情况下剂量可加倍，如联合用药应首选利尿剂，除高尿酸血症不建议用，饮食不好的人应注意发生低血钾。当然普利类、沙地类都可选择。至于β受体阻滞剂必须排除心脏有各种传导阻滞、病态窦房结综合症，或用药后出现的必须立即停用。有心衰的必须在医生指导下从极小剂量开始，逐步递增，β受体阻滞剂也可用于治疗慢性心衰。

总之对单纯收缩压升高的患者，加用了多种药血压仍不下来应做动态动态血压排除能影响血压的其他因素。70-80岁的收缩压可放翝宽到150-160mmHg，但舒张不应低于60Hg。

2019.6.30