2020年6月，国家医疗保障局首次发布了《医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.0版）》，2021年6月又对细分组方案（1.0版）进行了优化修订，针对各级医院运行的实际情况，这次公布了两个版本的细分组方案供试点地区医保参考使用，分别为“CHS-DRG细分组方案（1.0版）修订版”和“CHS-DRG细分组方案（1.1版）”这个三个分组方案之间具体的差异今后有机会也会给大家讲。
根据国家医保局的相关文件要求，各地要使用统一的CHS-DRG分组体系，根据地区差异仍可进行本地化细分，也就是说各地医保局也有一定灵活度。
言归正传，本篇文章想给大家讲解的是整个CHS-DRG分组过程。
分组第一步：
在上传的一份费用清单后，分组器会按照主要诊断的ICD-10（ICD-10医保版编码）所属的解剖和生理系统特征将病例分为主要诊断大类（MDC）。
分组第二步：
在第一步诊断大类分组的基础上依据患者的入院后主要的治疗方式，按照“手术”、“非手术” 和“操作（包括治疗性和诊断性操作）”三类再次进行分类进各个核心组（ADRG）。
分组第三步：
考虑到患者的个体差异，有无并发症，离院方式等再次进行分组，这个是最终的分组结果，也将按照这个结果进行医保拨付。
以上就是整个分组的大致思路，接下来给大家介绍的是费用清单上的信息是如何影响分组结果的，整个介绍也是按照上面讲的三个步骤分为三个层级，每个层级所依据的费用清单上的内容也是不一样的，下面给大家具体来讲讲：
第一层级：分组进入各MDC组
分组依据：主要诊断的ICD-10（医保版）编码
以解剖和生理系统为主要分类特征，这时主要根据“主要诊断编码”决定进入哪个MDC中。一共分为26个MDC组。
上图中就是所有的26个MDC组，大家可能也注意到了第一个MDC组名称是先期分组（Pre-MDC）的疾病及相关操作，之前说的MDC组是按照解剖和生理系统为主要分类特征进行区别的，这个先期分组则是将消耗大量医疗资源的病例单独成组，以减少对整体分组效能的影响。在根据主要诊断编码确定MDC大类时，会先进行先期分组，说白了就是提前批次，比如存在了多系统的传染性病，严重的多发性创伤，有创呼吸机长期使用等资源消耗巨大的医疗技术等，这些先期分组将直接进入细分组。
CHS-DRG先期分组目录：
第二层级：细分进入ADRG组
分组依据：手术及操作编码
经过第一个层级的分组，26个MDC的病例再根据治疗方式分为“手术”、“非手术”、“操作”三类，这个层级主要是读取的是主要操作的ICD-9-CM-3（医保版）编码，按照主要诊断和主要操作符合情况作为分组的标准进入各个核心疾病诊断相关组（ADRG）。
内科疾病没有手术，仅依据主要诊断就可以纳入到对应的ADRG组中，外科类ADRG的分组又有几个分组方法：
第一，依据主要诊断、手术操作编码进入ADRG，这个也是绝大多数外科病例入组的方式。
第二，仅根据手术操作编码就可进入ADRG，
第三，需要同时满足两个手术均存在，才能进入相应的ADRG组
第三层级：考虑个体差异，最终分组
分组依据：个体特征，合并症和并发症严重等级（MCC/CC列表），患者年龄、性别、住院日、出生体重、离院方式等因素。
综合考虑病例的其他个体差异，将相近的诊断相关分组细分为诊断相关组，即细分DRG。
至此细分全过程就结束了。本篇文章的目的是给各位讲讲CHS-DRG是如何分组，每个步骤的分组参考依据是怎样的，大家也都清楚医保清单和病案首页是两个不同的东西，病案首页是根，医保清单来源于病案首页，所以一切的基础就是要填好病案首页，让生成医保清单，抓取信息的时候不会出现信息漏填、漏报。
DRG分组层级图
图片内容来自金豆数据
Tips:补充知识
文首提到了各地医保局可以根据地区差异进行本地化细分，这是因为每个地区的医疗服务实际状况不尽相同，其细分组的制定必然需要根据病例实际情况进行本地化改造、完善和扩充。
问题一：各地医保局怎样提高区域细分组的能力？如何判断区域细分组是否科学合理？
答：我们通常用组内变异这个指标来衡量。一般将住院费用或住院时间作为衡量资源消耗的指标，若住院费用、住院时间的变异系数（CV值）小于1，组内资源消耗的一致性高，疾病组可作为一个DRG。否则要按照影响因素再进行细分，直到组内的变异系数小于1为止。
从以上细分组的过程中，我们将影响因素想象为决策树，有些DRG组对定量因素较为敏感，可依据该定量因素进行细分，有些DRG组对定量因素不敏感，需要依据合并症和并发症进行细分。
问题二：如何定义合并症、并发症对疾病资源消耗的贡献程度呢？
答：建立MCC/CC列表就显得尤为重要CC 表的建立有两种模式，直接以次要诊断是否在列表中确定 MCC/CC 的列表模式（美国模式）和以病人临床复杂水平（PCCLs）确定 MCC/CC 的权重模式（澳大利亚模式），前者较为简便易行，而后者相对较为复杂。由于MCC/CC的列表模式在我国DRG改革初期便于维护、调整和优化，因而大多选用MCC/CC 的列表模式。什么是CC列表？它是将每个诊断编码赋予CC等级值，一般有“MCC”，“CC”，“noCC”即“严重合并症或并发症”，“一般合并症或并发症”，“无/非合并症或并发症”。例如A02.100--沙门菌脓毒症：MCC---严重合并症或并发症；O71.601--产伤性耻骨联合分离：CC--一般合并症或并发症；K08.204--牙槽突萎缩：noCC--非合并症或并发症。建立好MCC和CC列表后，我们还要去建立排除列表，用于提高分组的准确性。通俗来说，排除列表即是互斥列表，需要从临床专业出发，对于特定的诊断，将不能与其同时发生的诊断列为其排除列表。通过以上影响因素不断细分后，我们就得出了地区的细分组。为了反推细分组的合理性，我们要通过临床专家论证、数据测算等方法对分组效能进行评估，进一步调整地区细分组。
文章部分内容及补充知识引用金豆数据。
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