从2019GINA指南看哮喘2型炎症的诊疗

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2型炎症是近年来哮喘等气道疾病诊疗的临床热点，也是“炎管家”近几期短文推送的重点，2019年又被详细地写入了GINA指南。本文就2019年GINA指南有关重症哮喘2型炎症诊疗的推荐做一个简单解读。

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什么是2型炎症？

要点：

大约50%的重症哮喘患者具有2型炎症。

• 2型炎症通常由过敏原与病毒细菌等致病因子刺激细胞分泌的IL-4、 IL-5、与IL-13等细胞因子介导产生；

• 2型炎症通常表现为嗜酸性粒细胞（EOS）或FeNO升高，或可能伴有特应性（IgE升高）；

• 2型炎症对ICS治疗反应性良好，但重症哮喘对高剂量ICS治疗却未必有效，OCS则副作用严重，因此需考虑其它治疗方案（例如，抑制IL-4、IL-5、IL-13与IgE的生物单抗药物）。

延伸

2型炎症≠Th2型炎症

1. 2型炎症包括了Th2型炎症，因为不仅Th2细胞、而且Th1细胞、嗜酸性粒细胞与肥大细胞等也可分泌产生2型炎症的IL-4、 IL-5、 IL-13细胞因子； 

2. 2型炎症包括了IL-4、IL-5与IL-13等细胞因子介导的过敏性与嗜酸性炎症； 

3. 2型炎症治疗包括了激素与单抗药物，是以分子标志物为靶向的精准医疗。

2型炎症的诊断

要点：

对重症哮喘，以下任何一项均提示有2型炎症：

• FeNO ≥20ppb

• EOS（外周血）≥150/μl 或EOS（诱导痰）≥2% 

延伸

为什么2型炎症的FeNO切点对重症哮喘是20ppb?

1. 重症哮喘通常小气道炎症显著，而FeNO表征的主要是大气道炎症，对小气道炎症容易漏检，为降低对小气道炎症的漏检率，因此将原来25-50ppb的切点降低到20ppb; 

2. 2017年的ERS技术标准推荐了小气道炎症变流速呼出气NO（CaNO）的测定技术，不仅可以解决FeNO对小气道炎症的漏检问题，而且还可以帮助指导评估小颗粒ICS及单抗药物的使用。

2型炎症的治疗

要点：

依从性、合并症与生物药物治疗

• 依从性：对ICS治疗后FeNO仍高的患者给予5天高剂量ICS治疗，5天后测定的FeNO如果降低超过40%，说明患者之前的ICS依从性差（不按时或不正确用药），应继续高剂量ICS治疗； 

• 合并症：如果高剂量ICS疗效欠佳或FeNO仍高（≥20ppb），则考虑可能加重哮喘的鼻炎与鼻窦炎等合并症的诊疗； 

• 生物药物：如果仍不能得到控制或FeNO仍高（ ≥20ppb ），则考虑加入或采用生物药物抗炎治疗，包括抑制IgE、IL-4或IL-5的单抗药物。

延伸

如何评估哮喘患者合并的鼻炎或鼻窦炎？

1. 鼻炎与鼻窦炎对哮喘患者较为常见，但一直缺乏适合临床常检的评估手段。因此，2017的ERS技术标准推荐在FeNO的基础上，加入鼻呼气NO（FnNO）测定，用来鉴别诊断鼻炎或鼻窦炎；

2. 实际上，FeNO升高也可能是鼻炎与鼻窦炎等上气道炎症引起。因此，FeNO结合FnNO的呼气联检不仅可以鉴别诊断哮喘、鼻炎与鼻窦炎，还可以帮助诊断合并症，指导口鼻激素联合治疗，防治重症哮喘。

总结

1. 之前有人误认为FeNO是哮喘或过敏性及嗜酸性炎症的标志物，但最近的研究发现FeNO实际上是2型炎症的标志物，不仅可以指导评估激素的使用，而且还可以指导评估生物抗炎药物的使用。

2. 研究还发现FeNO仅能表征以支气管为主的大气道炎症，主要用来指导评估口吸入激素的使用，因此2017年的ERS技术标准推荐上气道与小气道炎症的呼出气NO测定（FnNO与CaNO），帮助解决FeNO测定对上气道及小气道炎症的漏检误检问题，指导评估口吸入、鼻吸入以及全身激素及单抗药物的使用，帮助个体化精准医疗。

   

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