来源: 医学界神经病学频道
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忙碌的病房里刺耳的电话铃声响起了,值班医生接起电话,电话那头自报家门,是来自急诊EICU的。
电话里描述:来了一位64岁男性患者,发现意识障碍、肢体乏力4小时。已经急查了头部CT,没有看到出血,可能考虑急性脑血管意外,申请神内会诊。
值班医生挂掉电话,匆忙赶去急诊ICU,经一番询问后病史如下:
患者4小时前在卫生间被发现意识模糊、肢体乏力,无口吐白沫、肢体抽搐。家人拨打120送至我院。既往有高血压病史,血压控制不详。
入院一般查体:T:37.3℃,余无特殊。
神经系统查体:神志模糊,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,光反射灵敏;失语,颈软无抵抗,四肢肌力检查不配合,双上肢可见自主活动,可见摸索动作;双下肢坠落试验阳性,四肢肌张力增高,感觉检查不配合,双侧病理征阴性。
ICU副主任医生问:这病人考虑脑血管病吗?体温稍有低热,感染也不能排除吧,要不要做腰穿?
神内医生眉头紧皱,思考着:
定位诊断
失语状态——额颞叶;
双上肢摸索动作——额叶;
双下肢肌力差,肌张力高,病理征阴性——胸髓病变?双额叶内侧面病变?
感觉检查不配合,无法判断有无感觉平面;
定性诊断
患者急性起病,有高血压高危因素,病前无感染诱因,脑血管病可能性更大。
定位定性分析无确切结果,神内医生决定还是先按脑血管病治疗,预约头部核磁,待结果出来进一步考虑。
核磁结果出来了,如图示:
双侧大脑前动脉梗死,双侧大脑前动脉A1段由左侧大脑前动脉发出。
看到结果后,大家都惊讶了——还有此等脑梗死,怪不得症状不典型。
翻阅文献,发现双侧大脑前动脉供血区梗死占所有脑梗死患者中的比例只有0.3% ~4.4%,极易误诊为额叶占位性病变、基底动脉闭塞、脊髓前动脉综合征或急性播散性脑脊髓炎等[1]。
那么让我们随着文献一起来学习一下这种特殊的脑梗死吧!
▶ 发病机制
双侧大脑前动脉供血区梗死多与 Willis 环变异有关,尤其是A1 段变异[2]。大脑前动脉变异较为常见,为双侧大脑前动脉供血区域脑梗死提供了解剖学基础,如累及单侧大脑前动脉常致双侧脑梗死。常见的变异模式有[1]:
单侧大脑前动脉,其变异发生率为 0.2% ~ 4.0%
一侧为主的大脑前动脉,其发生率为 2% ~ 7%
一侧 A1 段缺失或发育不全,其尸检变异率为 10% ,临床仅为 1% ~ 2%。
单侧大脑前动脉
MRI 对大宗人群的研究发现,单侧 A1 段不发育者达 5.6% [3]
在解剖变异的基础上,双侧大脑前动脉供血区梗死的发生机制可能有[4]:
心源性栓塞
动脉-动脉栓塞
动脉狭窄导致局部血栓形成
继发于蛛网膜下腔出血的血管痉挛
动脉夹层等。
▶ 临床表现:
双侧大脑前动脉梗死临床表现多样,与额叶联合区、运动性语言中枢、皮质运动区、运动前区、尿便中枢等额叶功能区及胼胝体损伤相关。症状可能有:
运动障碍:尤以双下肢中枢性瘫显著
精神症状:表情淡漠、记忆力减退、注意力不集中
原始反射释放症状:强握、噘嘴反射
帕金森综合征
排尿障碍
言语障碍
有了这次的经历与学习,对这种特别的脑梗死我们又有了新的认识。
参考文献:
[1] 中国脑血管病杂志 2019 , 16(2)
[2] Stroke,1994, 25(6):1279-1281.
[3] Neuroradiology,2006,48(9):647-52
[4] 中国脑血管病杂志 2017 , 14 (10)
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