中年女性，因为肩膀疼痛而就诊，实在疼得太厉害，只要一摸到颈肩部，瞬间边哭边大叫，真是有些扎心，如何选择就医。
主诉：右侧肩膀疼痛、活动困难伴右侧肩胛骨内侧缘疼痛2月余。
该患者疼痛区域和上图红色标记对应
问诊时：得知该患者主要从事电脑办公，每天基本都是坐在电脑前面，长达8-10小时；在2个月前出现疼痛，特别是夜间疼痛加剧，每晚几乎没法入睡，开始到处治疗，未见好转，被诊断为“肩周炎”。
视诊时：整个人站立时或行走时，头往前探出去，圆肩、含胸，在颈椎下端还有一个比较明显的“富贵包”；痛苦的表情呈现在脸上。
查体评估检查时：右肩活动困难伴有疼痛，手往后摸背基本不能，往前举高约80°；右侧肩胛骨疼痛，肩胛上角（上图中X标识处）疼痛较为剧烈。
在给她检查颈椎活动度时，耸肩会有疼痛减轻，考虑肩胛提肌和上斜方肌有关。因为这两块肌肉都是从颈部长下来，肩胛提肌长在肩胛骨内上角，而上斜方肌长在锁骨外侧1/3处，如下图所示：
为了进一步判断究竟是哪一块肌肉引发疼痛？接着做了个转头测试，往右侧旋转头的活动范围比较大一些，并没有疼痛加剧；而往左侧旋转头时，一动头右边就疼，还疼得哭了起来；这说明与右侧的肩胛提肌有关。
因为右侧肩胛提肌的功能，是让头向右侧旋转，而在往左侧转的时候，就会被动拉长，产生高张力而疼痛加重。这样的评估检查，完全与它目前的久坐办公导致的异常体态基本吻合。
第一次治疗思路：软组织放松处理。因为考虑到患者疼痛的时间比较久，每天还不能入睡，多动头时疼痛加剧，说明疼痛激发太明显，暂时仅做疼痛的缓解，让她减少心理上的疼痛恐惧。
主要针对胸锁乳突肌和胸小肌两块肌肉进行放松处理。第一块就是胸锁乳突肌，它长在耳朵下方的乳突和脖子前下方的锁骨、胸骨上，主要起到承担下颈段的屈曲和上颈段的伸展的作用，如下图所示：
第二块是胸小肌的放松处理，它长在胸前，位于胸大肌的深层。一端长在肩胛骨的喙突上，一端长在3-5肋骨上，一旦紧张缩短，就会拉着肩膀往前移动，称为圆肩体态。于是放松这块肌肉就显得比较关键。
好在，这样处理完之后，疼痛缓解了很多，教了几个加强稳定颈椎的动作回去锻炼。
第二次治疗思路：软组织放松处理 胸椎调整
第二次就诊反映，前面一次的处理，疼痛缓解了很多，于是又再进行之前同样软组织的放松处理。
考虑到经常久坐、低头办公，还有含胸体态，又把胸椎的活动打开，进行灵活性手法调整，并教会自我锻炼的方法。
第三次治疗思路：找颈椎的问题
这样的疼痛问题，一般都需要考虑颈椎，因为会与椎间孔发出的神经有关。之前为什么不去考虑这呢？主要是患者的疼痛激惹性高，最好先把疼痛缓解下来，再着手考虑颈椎，病人从心理、精神上更容易接受。
结果让患者拍了张颈部的正、侧位X片，结果也在意料之中。如下图：
从颈椎X片上，可以阅片得知，颈3椎体后下移位，棘突往右侧偏移，右侧楔形闭合，与颈部动态触诊相吻合。此处问题会卡压颈4神经根，即会造成肩胛背神经的卡压。
因为肩胛背神经发自颈4、颈5神经根，而颈4神经穿自第3-4颈椎之间，颈5神经穿自第4-5颈椎之间，若是颈3椎体后下移位，会导致椎间孔变小，卡压颈4神经根，同样颈4椎体后下移位，也会导致椎间孔变小，卡压颈5神经。
肩胛背神经穿过脖子前下方的前、中斜角肌，最后向后长在肩胛骨内侧缘，支配着颈肩后背上的肩胛提肌和菱形肌。如下图所示：
当体态姿势异常，颈椎结构发生变化，卡压颈4神经后，长在骨头上的肌肉等软组织张力就会发生变化，从而表现出肩胛骨内侧缘区域的疼痛和肩胛冈内上角位置的疼痛。
而该患者颈5椎体也有后下移位，会造成第5-6颈椎间的椎间孔变窄，卡压颈6神经；主要表现是颈部下方向侧方放射到肩膀、肘部的疼痛。
最终，对颈3椎体和颈5椎体进行手法调整。后续会继续跟进...........
对于这类疼痛，往往在日常生活中是比较多见的，基本与您平时的工作或用颈姿势相关。但是大部分人没这个常识，能拖则拖，直到疼痛没法忍受才会选择到医院看，这是加重疼痛症状的直接原因。
另外一部分人，不知如何选择就医，往往出现这方面的疼痛，会先选择骨科。该案例中的患者，就是在外院看了骨科，被诊断为肩周炎，于是去疼痛科治疗，在治疗多次后，症状不但没改善，反而更加重；这些完全是病人向我诉说的话。
其实，对于这类疼痛，骨科是手术科室，在保守治疗上几乎没什么办法，最多给您开点止痛药，很多病友都会有这样的经历。另外也有一些人会选择看疼痛科，在保守上也是选择药物、阻滞治疗。
所以，您若是有这样方面的问题，可以首选看康复医学科，本科室的医生们会进行一些鉴别诊断，详细判断您的问题，若是可以通过手法治疗的，在本科室就可解决；若是判断下来，不属于本科室医治的范畴，医生也会推荐您看什么科室，这样您会更有方向。
颈肩出现疼痛，不能单纯局部考虑，不是肩膀疼痛就是肩周炎，就是肩部的问题，需要更深入从神经来考虑。
一般颈肩不分家，它们是相互影响的。但愿本文对您有帮助！
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