徐某 女 28岁
初诊:2021年6月8日
主诉:耳鸣几月,伴难以入睡
现病史:患者诉几月前因孩子考试自己情绪较紧张,而后突发耳鸣,医院检查均正常,口服各种药物后没有任何改善,并且逐渐加重,进而开始影响睡眠,通晚不得眠,且人情绪焦虑烦躁,得靠阿普唑仑片才能睡3-4小时,且药量在加大。后医院诊断为焦虑症,配合口服抗焦虑药物,耳鸣的症状才稍有缓解。但一停药或减量,症状就越发明显,因害怕病情加重及西药的副作用,故求助于中医。现烦躁易怒,头晕头重,每天需口服两片阿普唑仑才能睡,但多梦,人容易紧张焦虑,耳鸣明显。大小便正常。舌质偏暗,苔薄白,脉沉数。
诊断:不寐
中医证型:肝胆气郁,心神不宁
方用:柴胡龙骨牡蛎汤加减
柴胡30g 黄芩12g 炙甘草12g 大枣20g
生姜12g 法半夏15g 党参15g 茯苓20g
龙骨30g 煅牡蛎30g 石菖蒲30g 郁金15g
桂枝15g 合欢皮15g ×5副
水煎服,作一次煎煮,日一剂,分三次服用
二诊:2021年6月17日
诉服完上方后,患者精神状态明显改善,阿普唑仑减量为1片,同时晚上也能保证5小时睡眠,但梦还是多,耳鸣现象有所改善,频率及持续时间减短。头痛头沉好转,情绪状态明显好转。按原方合四逆散。再服5副。
柴胡30g 黄芩12g 炙甘草12g 大枣20g
生姜12g 法半夏15g 党参15g 茯苓20g
龙骨30g 煅牡蛎30g 石菖蒲30g 磁石20g
枳实15g 白芍15g 桂枝15g ×5副
三诊:2021年6月30日
患者诉服完上方后,西药已停,睡眠依旧能保持6小时左右,睡眠质量也明显改善。耳鸣症状偶尔还有,但次数已经减少很多。守方再服5副。
后回访,患者自觉精神状态正常。睡眠状态恢复之前。嘱咐患者饮食清淡,注意休息,心态平稳。
按语:本病是西医中的焦虑症,是以经常或持续的的恐惧或提心吊胆为主要特征的神经性障碍。本病中医辨证多为肝胆气郁证。多由邪热侵犯少阳所致。故以柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗效果好。柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》,用于治疗少阳郁热,扰乱心神。其中小柴胡汤和解少阳,柴胡为少阳专药,轻清升散,疏邪透表,并疏畅气机之郁滞为主药。黄芩苦寒,善清泄胆腑之邪热,配柴胡一清一散,共解少阳之邪热。半夏和胃降逆,散结消痞,龙骨、牡蛎、磁石镇惊安神,桂枝通行阳气,合柴胡以发散。上药配伍共奏和解少阳,清热镇惊。再根据患者辩证,配合郁金疏肝解郁,石菖蒲开窍醒神。
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