ACOG“多胎妊娠指南2021版”要点解读（231号临床指南）
多胎妊娠包括双胎、三胎和高序多胎妊娠。过去几十年全球多胎妊娠发生率显著上升，主要原因为孕产妇高龄化和辅助生殖技术的推广。多胎妊娠的围产期并发症较单胎明显升高，其中最常见也最值得关注的并发症是早产和早产儿发病及死亡。2021年美国妇产医师学会（ACOG）发布了关于多胎妊娠的231号临床指南，新的指南对有些内容做了调整、补充和更新。本文就该指南要点进行解读。
1.1 多胎妊娠增加胎儿及新生儿发病和病死率（表1）。由此可见多胎妊娠最值得关注的并发症是早产以及早产儿发病与死亡。1.2孕早期或中孕早期确定绒毛膜性对于多胎妊娠相当重要。超声确定多胎妊娠的绒毛膜性具有很重要的临床价值。1.3多胎妊娠母体并发症比单胎更常见，主要包括妊娠剧吐、妊娠期糖尿病、高血压、贫血、出血、剖宫产和产后抑郁。1.4多胎妊娠减胎降低了子痫前期、早产及其他新生儿和产科并发症发生率。选择性减胎多是减灭多胎妊娠中的异常胎儿，手术风险高于多胎减胎。2.1超声可确定胎儿数量、估计孕周、确定绒毛膜性和羊膜性。如超声能清楚分辨出两个胎盘或不同胎儿性别，可确定为双绒。如为一个胎盘，鉴别绒毛膜性最好的超声特征是双胎征（也称lambda或delta征），如识别出该征象提示为双绒。2.2不论有无早产症状，辅助检查的预测价值均很低。辅助检查主要包括经阴道超声测量子宫颈长度、指诊、胎儿纤连蛋白（fFN）检测和家中子宫监测。对于无早产症状的多胎妊娠孕妇，这些检查并不能预测自发性早产。而在有早产症状的孕妇中，子宫颈长度和fFN检查的阳性预测价值也很低。2.3常规预防干预措施能否延长孕周：干预措施主要包括宫颈环扎术、住院、卧床、宫缩抑制剂以及子宫托，这些措施并不能降低早产儿发病率与病死率，因此不应因为多胎妊娠就采取上述方法。2.4孕酮治疗不能降低未经选择的双胎或三胎妊娠自然早产的发生率，因此不建议使用。2.5.1宫缩抑制剂能短期延长妊娠，以赢得促胎肺成熟时间并完成上级医疗中心转运。2.5.2对妊娠24-34周期间有分娩风险的多胎妊娠孕妇推荐使用激素。2.6 产前染色体筛查策略：所有多胎妊娠不管年龄均应常规筛查染色体异常。目前没有方法能使双胎妊娠血清学筛查像单胎那样准确，并且由于没有对三胎及高序多胎妊娠的血清学筛查数据，导致多胎妊娠的筛查及诊断还很复杂。NT测量直接评估单个胎儿，其标准及截断值与单胎相同。指南推荐cfDNA用于双胎妊娠筛查，总的来说，在双胎妊娠中使用cfDNA对21-三体的检出率是满意的，但由于病例数较少，目前还不能判断对18和13-三体检出率。2.7 有意愿明确遗传学诊断的多胎妊娠孕妇可进行羊膜腔穿刺术和绒毛取样。两种取样技术相关的妊娠丢失率相似，略高于单胎取样。遗传学诊断明确后，后续选择包括放弃全部胎儿、对异常胎儿选择性减胎以及不进行任何干预继续妊娠。2.8 多胎生长不一致：多胎妊娠的胎儿生长不一致，通常定义为大、小胎儿之间体重估计相差20%。对于不合并结构异常、非整倍体、感染、羊水过少或FGR的生长不一致多胎，是否增加不良结局存在争议，但是至少有一个胎儿存在FGR的多胎妊娠新生儿发病率增加。2.9 多胎妊娠中一胎胎死宫内，应针对孕妇制定个体化的诊疗方案。妊娠14周后，如果一胎死亡，存活胎儿可能发生继发性死亡或者神经系统受损，其中单绒妊娠的风险更高。3.0 尽管无并发症双绒双胎开始监护的最佳孕周尚不清楚，但指南建议可在妊娠36 0/7周开始每周进行。如果合并有母胎并发症，产前监护和分娩时机应个体化。3.1 单绒多胎妊娠易出现的并发症主要包括TTTS、TAPS、胎儿畸形及死胎。指南建议从16周开始每2周进行1次超声检查。由于单绒双胎的死胎风险较高，以及潜在的严重临床后果，通常建议在妊娠32 0/7周开始产前监护。3.2 单绒单羊双胎产前监护应个体化，建议在具备条件和经验的医院就诊。尽管有一些医生建议在24-28周之间住院管理，32-34周之间分娩，但其最佳治疗方案仍不确定。3.3 罕见并发症主要包括无心双胎和联体双胎，他们均需要由母胎医学专家综合评估并进行管理。3.4 多胎妊娠的分娩孕周和分娩方式：由于没有大样本随机对照试验数据证实最佳分娩孕周，因此基于目前研究结果，对于无并发症双胎，指南给出如下分娩时机（表2）。而对于分娩方式，除了单羊双胎，其余双胎本身并不是剖宫产指征。对于第一胎先露为头位的双羊双胎，在不考虑第二胎儿先露情况，阴道分娩是可行的，前提是产科医生具备处理第二胎儿非头位的经验。高序多胎的最佳分娩方式尚不清楚，小型观察性研究表明，无并发症三胎头胎为头先露的孕妇采取阴道分娩和直接计划性剖宫产有相近的围产结局，因此，在有多胎阴道分娩经验的医生在场时，可以考虑阴道分娩。既往有过1次剖宫产的双胎妊娠也是阴道分娩的适应证。
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