妊娠合并心脏病是我国孕产妇非直接产科因素死亡的最常见原因，在孕产妇死亡原因中排第二位［1］。妊娠期特有的血流动力学变化使心脏病患者在妊娠期易发生心血管严重并发症，并导致母胎不良结局的发生。妊娠合并心脏病的发病率国外报道为1%～4%，我国妊娠合并心脏病的发病率约为1%［1］。随着心脏病手术治疗成功率的提高，心脏病患者术后心功能明显改善，有妊娠意愿的心脏病患者逐渐增多［2］。近年来由于高龄孕产妇的增多，合并高血压性心脏病的患者数量也增加，因此妊娠合并心脏病仍是产科医务工作者所面临的棘手问题。孕前检查是减少不良妊娠结局的重要措施，为改善母儿结局，应重视心脏病患者的孕前检查，并结合检查结果进行风险评估，选择合适的妊娠时机。
心脏病病因多样，疾病种类较多，临床上常分为结构异常性心脏病和功能异常性心脏病两大类;结构异常性心脏病较多见，是心脏病患者孕前检查及评估的主要对象，常见类型有先天性心脏病、瓣膜性心脏病和心肌病，也包括心包病及心脏肿瘤等［1，3］。功能异常性心脏病主要包括无心血管结构异常的心律失常，以心电和传导异常及起搏点异常为主要病理生理基础，分为快速型和缓慢型两种，快速型心律失常包括室上性和室性心律失常等，缓慢型心律失常有窦性心动过缓、病态窦房结综合征及房室传导阻滞等［1］。值得注意的是，既往无心脏病病史的患者，也可在妊娠基础上新发心脏病，称之为妊娠期特有心脏病，主要包括妊娠期高血压疾病性心脏病和围产期心肌病［3］。
心脏病患者孕前检查和评估应由产科医师及心脏病科专业医师共同参与，经专家评估后确认有中、高风险的患者应于具有经验丰富的多学科团队的诊治中心行孕前检查和咨询［4］。国内外指南均强调多学科团队在妊娠合并心脏病女性风险评估和围产期管理上的重要性［3～5］。提倡有条件的医院积极建立多学科管理团队，除具备妊娠合并心脏病管理经验的产科医师、心脏病科医师外，还应有重症医学科、麻醉科、血液科、影像科及胎儿医学等科室的医师参与。
2.1孕前检查人群
心脏病患者孕前检查至关重要，所有已知或可疑有心脏病的女性均应于妊娠前进行咨询和风险评估［4］。一方面，对于明确心脏病史的育龄妇女，详细的孕前检查可以评估患者妊娠相关风险，并给予相应的医疗处理，选择最佳妊娠时机，减少围产期母胎不良事件的发生。同时，孕前检查也为患者的心理调整、用药调整、孕前手术及遗传咨询等预留时机。另一方面，对于疑似或未知心脏病的妇女，孕前检查可予以发现并确诊。既往受限于医疗水平或患者孕期保健观念影响，存在部分因症状轻微而漏诊或误诊的心脏病患者。这部分隐匿性心脏病人群未在孕前或早孕期及时发现心脏问题，往往在妊娠中晚期心功能失代偿后就医，就诊时患者病情已较重，治疗效果不佳。孕前检查可及时发现这部分人群，并可为患者妊娠后病情变化的动态观察提供依据。我国《孕前和孕期保健指南(2018)》将孕前保健中的心电图检查列为备查项目［6］;但在我们的临床实践中发现，部分否认心脏病史的女性，因孕前保健心电图异常而进一步检查确诊为心脏病;所以建议有条件的医疗机构，可以将心电图列为所有备孕妇女的常规孕前检查项目。
2.2孕前检查主要内容
2.2.1病史 对于确诊或疑似心脏病的患者，应详细询问心脏疾病病史，明确患者心脏疾病类型，注意患者孕前心功能分级和有无并发症。关注患者有无心悸、气促、胸痛、心力衰竭、劳力性呼吸困难及高血红蛋白血症等病史，有无风湿热病史。若患者曾有心脏手术史，应询问手术时间、手术方式、手术前后心功能的改变及用药情况［3］。在询问心脏病相关病史的同时，也应重视患者的一般情况;种族、年龄、血压、肥胖是与心脏病孕产妇死亡率相关的4个关键风险因素［5］，糖尿病、吸烟史等也与不良妊娠结局相关。部分心脏病(如马凡综合征、肥厚性心肌病等)有遗传倾向，应仔细了解患者家族有无心脏病病史。
2.2.2症状和体征 心脏病患者病情较轻者可无明显症状或易疲劳及活动后乏力，严重者可有胸闷、心悸、呼吸困难、咳嗽、咯血及水肿等表现［3］。患者应该进行全面的体格检查，包括血压、呼吸、脉搏、身高及体质量等测量，注意有无发绀、杵状指(趾)及持续性颈静脉怒张等情况，心肺检查应仔细，患者的心界大小、心率、异常心音、舒张期或收缩期杂音等都有助于心脏病的诊断和病情评估。不同类型心脏病患者其临床表现有所不同，如心脏瓣膜疾病患者常有收缩期或舒张期杂音。
2.2.3辅助检查 应根据患者的具体情况个体化选择。心电图简单易行，是临床最常用的评估手段之一。其可反映心脏是否有电生理传导异常，有助于心律异常、心肌梗死等的诊断，还可帮助判断心脏起搏状况和药物或电解质对心脏的影响［3］。部分备孕妇女因心电图异常而进一步检查确诊心脏病，应列为心脏病患者孕前必查项目;对于没有心脏病史的育龄女性，也推荐在孕前行心电图检查。24小时动态心电图记录时间长，反映静息与活动状态的心电持续变化，弥补了普通心电图只能作短暂静态记录的不足，可提供心律失常的类型、发生频率及风险程度等信息，有助于阵发性心律失常和隐匿性心肌缺血的诊断。
超声心动图是检测心脏病变的首选影像学检查方法，其具有可重复性和无创性，可获得心脏和大血管结构、功能、血流动力学等信息，能进一步了解心脏收缩和舒张功能、心脏和大血管结构改变的程度，在孕前检查中至关重要。
X线、CT、磁共振成像(MRI)等影像学检查是心脏病诊断评估的良好补充，对于复杂心脏病有一定意义。心脏导管及心血管造影检查属于有创检查，应严格把握适应证。在心脏病患者孕前检查项目中，欧洲心脏病学会(ESC)2018版指南还对运动测试做出了推荐［4］，临床医生可根据患者的具体情况个体化选择。
实验室检查:包括血常规、凝血功能、血气分析、肝肾功能及甲状腺功能等常规检查，可根据病情适当选择。心肌酶学和肌钙蛋白可反映心肌损伤情况。脑钠肽是有效的心力衰竭筛查和预后判断的指标［3］，对于有心力衰竭病史或可疑病史的患者，建议孕前检查包含该项目。
2.2.4遗传咨询 由于心脏病的遗传因素，尤其先天性心脏病或心肌病的妇女，建议接受遗传咨询和产前诊断。合并心血管问题的父母，其子代出现心脏缺陷的风险明显增加(3%～50%);部分常染色体显性遗传病，如马凡综合征、Noonan综合征、Holt-Oram综合征，其子代遗传的几率可达50%［4］。ESC指南2018版建议对以下患者可接受遗传咨询及父母基因检测:①有已确诊的遗传性肺动脉高压或肺静脉阻塞疾病;②心肌病和离子通道病;③有与基因异常相关的先天性心脏病(如锥干畸形、左房室畸形)，患儿有发育迟缓、智力低下等特征，或其他非心脏性先天性疾病症状时;④胸主动脉异常;⑤心脏病家族史［4，7］。
由于妊娠合并心脏病是我国孕产妇非产科因素死亡的最常见原因，为降低围产期母胎不良事件的发生率，对心脏病患者在孕前应进行妊娠风险评估。现国际上已有多个风险评估系统，其中世界卫生组织(WHO)风险评估系统，对妊娠禁忌证及围产期心血管不良事件发生的风险评估指标阐述详细，更适宜临床应用［8］。欧美国家多在该风险评估系统基础上进行改良、细化，通过不同的风险等级来指导医生告知心脏病史女性妊娠的相关风险，建议是否适宜妊娠并确立妊娠后管理措施。
3.1妊娠风险评估
由于国内外社会经济发展水平及生活方式等差异，我国育龄期女性心血管疾病的特点与发达国家有所不同［2］。我国的《妊娠合并心脏病的诊治专家共识(2016)》，在WHO风险评估系统基础上，结合我国具体国情，建立了适合中国心脏病女性的风险评估系统［3］。该系统将心脏病患者妊娠风险分为5级(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级)，对不同级别患者的妊娠风险和管理医院进行了详细分层。Ⅰ级包括已手术的房间隔缺损或室间隔缺损患者(无肺动脉高压)、轻度肺动脉狭窄和二尖瓣脱垂、偶发的室上性或室性早搏(心脏结构无异常)等。Ⅱ级包括未手术的的房间隔缺损、室间隔缺损及动脉导管未闭(无肺动脉高压)和大多数心律失常(心脏结构正常)等。对上述心脏病患者建议到二级及以上有经验的综合医院或二、三级专科医院就诊。Ⅲ级包括轻度二尖瓣狭窄、主动脉缩窄矫治术后、非梗阻性肥厚型心肌病及无主动脉扩张的马凡综合征、轻度肺动脉高压及轻度左心功能障碍的患者应到三级综合性医院或三级专科医院就诊。Ⅳ级包括机械瓣膜置换术后、中度二尖瓣狭窄和主动脉瓣狭窄、未手术的紫绀型心脏病(氧饱和度85%～90%)、马凡综合征(主动脉直径40～45mm)、中度肺动脉高压、严重心律失常等。Ⅴ级包括重度二尖瓣狭窄或严重主动脉缩窄、未手术的紫绀型心脏病(氧饱和度＜85%)、马凡综合征(主动脉直径＞45mm)、重度肺动脉高压、严重的左心功能不全［左心室射血分数(LVEF)＜30%］及心功能分级Ⅲ～Ⅳ级等。其中Ⅳ级属于妊娠高风险，母儿严重并发症和孕产妇死亡率明显增加，不建议妊娠;Ⅴ级为妊娠禁忌证，孕妇死亡率极高，即使妊娠，也应及早终止，患者需要到有经验的三级甲等综合性医院就诊。
3.2妊娠时机选择
心脏病患者在妊娠期间易发生心血管并发症，影响母儿安全，临床医生应根据妊娠风险评估系统，结合心脏病患者个人意愿及孕前检查结果，综合判断患者的妊娠时机。如患者可以妊娠，临床医生应充分告知患者妊娠风险和可能出现的并发症，并根据我国妊娠合并心脏病风险评估系统，指导患者选择合适的孕期保健医院;需注意，即使患者妊娠风险分级为Ⅰ级，也应在二、三级妇产科专科医院或者二级及以上综合性医院进行孕期保健和分娩［3］;不同级别医院承担不同风险等级妊娠合并心脏病的诊治，当妊娠风险分级高于当地诊疗医院时，应及时转诊。对于可以给予医疗干预的心脏病患者，建议在孕前进行心脏病手术或药物治疗，治疗后重新评估妊娠可能。备孕时仍需药物治疗的心脏病患者，应注意及时调整药物种类和剂量。对于严重心脏病患者，要明确告知其不宜妊娠，并给予避孕指导。
心脏病患者完善的孕前检查和评估及合适的妊娠时机选择是降低心脏病患者妊娠风险的重要措施;所有确诊或疑似心脏病的育龄期女性，应提高保健意识，积极接受孕前检查，咨询产科、心脏科等相关专家，根据孕前风险评估结果，决定适宜妊娠时机。患者妊娠后应到有经验的医疗机构进行检查，以降低妊娠风险，获得良好的母儿结局。
参考文献略
来源：李桂阳,马玉燕.心脏病患者孕前检查与适宜妊娠时机[J].实用妇产科杂志,2020,36(8):561-563.
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