2021 ACOG 产前胎儿监测指南解读（No.229）

产前胎儿监测是临床常用的技术，其目的是降低死产的风险。

基于胎心率（FHR）评估的产前胎儿监测技术已在临床上使用了近 40 年，并与实时超声和脐动脉多普勒流速监测一起用于评估胎儿的健康状况。

产前胎儿监测通常用于已经存在母体疾病（如糖尿病）和已出现并发症（如胎儿生长受限）的孕妇的胎儿死亡风险的评估。

基于对目前产前胎儿监测技术和适应证的综述，美国妇产科医师协会（ACOG）于 2021 年 6 月发布了《产前胎儿监测》的实践指南（No.229），以替代之前的 2014 年版本（No.145）。该指南旨在为临床提供与最佳的科学证据相一致的产前胎儿监测指导。

1背景

在动物和人类中，FHR 模式、活跃水平和肌张力程度对低氧血症和酸血症很敏感。低氧血症引起的胎儿血流重新分配可能导致肾灌注减少和羊水过少。胎儿监测技术可以识别可能正在经历某种程度的宫内胎盘受损的胎儿，从而在代谢性酸中毒导致胎儿死亡之前提供干预机会。

临床常用对胎儿监测技术有胎动计数、宫缩应激试验（CST）、无应激试验（NST）、胎儿生物物理评分（BPP）、改良 BPP 及脐动脉多普勒流速监测。

需要注意的是，尽管胎儿监测的结果异常可能与低氧血症或酸血症有关，但是它们既不能反映酸碱失衡的严重程度，也不能反映酸碱失衡持续的时间。

此外，需要特别强调的是，对于那些急性的灾难性胎儿状态变化，如胎盘早剥或脐带意外等，通常无法通过胎儿监测来预测。

2临床考虑及建议

大多数情况下，正常的产前胎儿监测的结果是非常令人放心的，也就是说产前胎儿监测具有很低的假阴性率。

假阴性率是指在正常监测结果的情况下，一周内发生死产的发生率。NST 的阴性预测值为 99.8%，CST、BPP、改良 BPP 和脐动脉多普勒流速监测的阴性预测值大于 99.9%。但是，需要注意的是，近期正常的产前胎儿监测结果不是不进行产中胎儿监测的理由。

目前关于产前胎儿监测价值的证据仍是间接的。尽管产前胎儿监测的价值尚未证实，但是在发达国家，其已广泛融入临床实践。

产前胎儿监测的主要适应证是产前胎儿死亡风险增加的妊娠。

合适孕妇的选择取决于以下几个因素：

开始进行产前胎儿监测的时间应由孕妇和医生共同决策。目前尚无法确定最佳的产前胎儿监测频率，应该基于临床判断给予个性化的选择。

异常的产前胎儿监测结果应始终结合整体临床情况进行综合考虑。由于产前胎儿监测的假阳性率高，阳性预测值低，因此对于异常的监测结果通常需要进行重复监测，并在决定是否分娩时，需充分综合考虑母婴情况及孕周等。

尽管脐动脉多普勒流速监测并不能预测无生长受限胎儿的结局，但是其与标准的胎儿监测（NST 和/或 BPP）联合使用时，可改善生长受限胎儿的妊娠结局。

虽然胎动计数是一种廉价的胎儿监测技术，但是其在预测死产方面的有效性尚不明确。虽然不是所有的孕妇都需要每天进行胎动计数，但是无论谁注意到自己胎动减少的话，都应该鼓励她进行进一步的评估。

3总的建议

基于良好且一致的科学证据的建议（A 级）。

基于有限或不一致的科学证据的建议（B 级）。

主要基于共识和专家意见的建议（C 级）。

对于大多数高危患者，在孕 32 周或之后开始进行产前胎儿监测是合适的。然而，对于有多种或特别令人担忧的高危状况的孕妇（如疑似有胎儿生长受限的慢性高血压），监测应从当分娩对围产期存在获益的孕龄开始。
当促使胎儿进行监测的临床情况持续存在时，应定期重复监测，以监测胎儿是否持续健康，直至分娩。如果孕妇的健康状况稳定，且监测结果是令人放心的，通常每周进行 1 次胎儿监测（NST、BPP、改良 BPP 或 CST）即可；然而，在某些高危情况下，尽管还没有确立最佳的方案，但是一些研究进行了更为频繁的监测。
在没有产科禁忌症的情况下，监测结果异常的胎儿通常可以在持续 FHR 和子宫收缩监测的情况下，尝试引产分娩。
对于无其他并发症的孤立性的持续性羊水过少（最大暗区垂直深度＜2 cm），建议在孕 36+0/7 至 37+6/7 周之间分娩，或在诊断时分娩（如果诊断较晚）。对于孕周小于 36+0/7 周，且胎膜完整的羊水过少孕妇，应根据孕周和母婴情况决定选择期待治疗还是分娩。

综述所述，产前胎儿监测是临床常用的技术，各位医护人员需了解各种技术的适应证和利弊。需要特别注意的是，产前胎儿监测具有很低的假阴性率，但是其同时具有高的假阳性率。

对于异常监测结果的判读需要综合整体的临床情况进行考虑。此外，产前胎儿监测无法对那些急性的灾难性的胎儿状态变化进行预测。

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