《麻醉·眼界》杂志

困惑1：预防性镇痛的机制
    《麻醉·眼界》杂志：超前镇痛的概念已经逐渐淡化，取而代之的是预防性镇痛的理念，能否请您简单介绍您所理解的预防性镇痛理念？
      黄文起教授：“预防性镇痛的理念需要从两个层次进行重新考量，第一，强调手术全程、按时给药；第二，不断进行个体化、精准用药的探索。”
      无论外科学领域还是麻醉学领域，都在密切关注急性疼痛的治疗方法，希望尽可能在手术患者出现疼痛的早期便积极给予有效的干预措施，阻止急性疼痛转变为慢性疼痛。那么术后急性疼痛治疗的现状如何呢？广东省医学会疼痛学分会急性疼痛治疗学组于2010年调查了广东省共12家医院、5245例手术患者，其中56.19%患者术后存在中度以上疼痛、28.96%患者术后第一天发生不良事件、13.73%患者术后第二天发生不良事件，可见术后急性疼痛的治疗现状并不乐观。
      疼痛治疗，尤其是术后急性疼痛治疗，随着科学探索以及临床研究的不断深入，其治疗策略也在不断的修正和变化。过去，许多学者提出超前镇痛的理念，目前超前镇痛的理念已经逐渐淡化，取而代之的是预防性镇痛的理念。黄文起教授认为，可以从下述两个层次对预防性镇痛理念重新考量。
      第一，强调手术全程、按时给药
      预防性镇痛提倡按时给药而非按需给药，即要求临床医生在手术创伤发生之前便积极给予干预措施。急性疼痛的治疗药物按其作用机制分为三大类，钠离子通道阻滞剂即局部麻醉药物、选择性环氧化酶（COX）-2抑制剂和非选择性COX抑制剂、阿片类药物，黄文起教授着重介绍了如何在手术全程，贯彻按时、合理给予镇痛药物的理念。
      全程镇痛策略分为术前、麻醉手术期、术后初始48小时、术后48小时以后、术后3~7天五个阶段。①术前。在术前尤其是切皮前，使用选择性COX-2抑制剂阻断疼痛传导较为合适。一项于2012年发表在《国际医学研究》杂志（J Int Med Res）的研究纳入65例接受髋关节置换手术的患者，研究者将所有患者随机分成两组，一组（33例）在切皮前给予帕瑞昔布40mg，一组（32例）在切皮后给予帕瑞昔布40mg，研究结果表明，切皮前给予帕瑞昔布显著降低术后炎症因子白介素（IL）-6（P=0.002）和IL-8（P=0.005）的浓度，降低术后疼痛程度；②麻醉手术期间。在麻醉手术过程中，吸入性麻醉剂、阿片类药物、局部麻醉药物都可以提供确切的镇痛效果；③术后初始48小时内。阿片类药物仍是术后初始48小时以内最主要的镇痛药物，但是由于阿片类药物存在300%~400%的药效学个体差异，以及其药理特性决定了阿片类药物的镇痛作用与呼吸抑制、便秘、尿潴留等副作用密不可分，所以各大国际、国内指南都比较推崇，在这一阶段复合使用选择性COX-2抑制剂，从而提高镇痛效能、减少阿片类药物的副作用；④术后48小时以后。随着患者疼痛阈值的下降，选择性COX-2抑制剂在术后48小时以后的镇痛中发挥的作用愈加突显，临床医生可依据患者的恢复情况使用选择性COX-2抑制剂口服制剂，或继续使用选择性COX-2抑制剂针剂。⑤术后3~7天。一项纳入来自28项随机、双盲、安慰剂对照研究，共5402例患者的荟萃分析，评估了术后使用帕瑞昔布治疗7天的安全性，研究结果表明，在为期7天的观察期内，帕瑞昔布组与安慰剂组相比，两组的不良事件发生率之间差异无统计学意义。因此，如果此时患者可以口服镇痛药物，临床医生可将镇痛药物从帕瑞昔布转换为塞来昔布200~400mg/次、2次/天；如果患者无法口服药物，帕瑞昔布术后3~7天的使用，也是安全、有效的镇痛措施。
      第二、个体化、精准用药
      预防性镇痛同样需要基于精准医学的考量，即通过药物基因学的研究，进行遗传基因检测，基因检测是个体化药物治疗中必须的手段，从而探索何种人群中对于选择性COX-2抑制剂／非甾体类抗炎药物（NSAIDs）的治疗更为敏感、何种个体在阿片类药物治疗后的副作用更为明显，从而减少镇痛药物副作用，提高疗效，真正达到全程、个体化、精准用药的目标。   

      《麻醉·眼界》杂志：术后采取的预防性镇痛措施发挥消除手术应激创伤、防止外周和中枢敏化作用的具体机制？
      黄文起教授：“各大国际、国内指南均推荐，围术期尽可能使用多模式镇痛，除非患者有禁忌，应持续使用选择性COX-2抑制剂，从而防止外周和中枢敏化。”
      基于现有的循证医学证据，我们可以得知，组织损伤后局部组织产生炎症介质，是术后疼痛的主要原因之一，而且术后急性疼痛与慢性疼痛的产生和传导，与外周和中枢痛觉敏化直接相关。2012年美国麻醉医师协会（ASA）发布的围术期急性疼痛管理指南和各大国际、国内指南均推荐，围术期尽可能使用多模式镇痛，除非患者有禁忌，应持续使用选择性COX-2抑制剂，从而提高镇痛效能、减少阿片类药物用量、提高患者满意度、减少术后不良事件发生率、达到更好的外科临床疗效。

困惑2：预防性镇痛的必要性

      《麻醉·眼界》杂志：大量循证医学证据与临床实践结果表明，手术开始前运用预防性镇痛措施利于减轻术后疼痛、加速康复，请您从降低外周和中枢敏化的角度谈及手术开始前运用预防性镇痛措施的必要性？以及手术开始前运用预防性镇痛措施是否应当成为加速康复外科（ERAS）临床实践的重要组成部分？
      黄文起教授：“手术开始前便积极给予干预措施，镇痛效果优于术后干预，使患者获益更多，手术开始前便运用预防性镇痛措施应当成为ERAS临床实践的重要组成部分。”
      在手术开始前运用镇痛药物可以抑制痛觉传导，减轻患者术后疼痛的程度，这本身就是麻醉学科研究的范畴。局部麻醉药物、阿片类药物、非甾体类抗炎药物应用于预防性镇痛措施，都可以带来一定的好处。
在三种镇痛药物中，阿片类药物存在药效学个体差异大，合并呼吸抑制、便秘、尿潴留副作用、自控镇痛（PCA）成本费用相较静脉注射高等问题；运用局部麻醉药物进行连续镇痛则存在成本高、费用高，单侧神经根并发症发生率高的问题。由于选择性COX-2抑制剂帕瑞昔布具有速起效，镇痛时间持续长，可通过血脑屏障、同时抑制外周和中枢敏化，并有效抑制痛觉超敏，强效镇痛等优点，所以黄文起教授推荐，在手术全程复合使用选择性COX-2抑制剂，从而缩短患者的住院周期、加速康复。
      一项前瞻性、随机对照研究纳入接受普通外科手术的成人患者80例，研究者将所有患者随机分成帕瑞昔布组和双氯芬酸组，分别在诱导前给予帕瑞昔布40mg和双氯芬酸75mg，研究证实，与双氯芬酸组相比，帕瑞昔布组患者给药后10~24小时内平均疼痛强度显著降低（P＜0.05）；术后12小时和术后24小时，帕瑞昔布组患者疼痛缓解率均更高（P＜0.05）。由此可见，手术开始前便积极给予干预措施，镇痛效果优于术后干预，使患者益更多，手术开始前便运用预防性镇痛措施应当成为ERAS临床实践的重要组成部分。