NEJM：终于证实了，大面积脑梗死也应该取栓治疗

血管内治疗已成为大血管闭塞急性缺血性卒中的标准治疗方法之一。对于大脑中动脉M1段（主干）或颈内动脉闭塞患者，当影像学检查显示梗死大小具备血管内治疗的指征时，包括梗死（也称为缺血核心）的面积不大（ASPECTS至少6分）或者缺血核心体积和灌注延迟体积不匹配，指南推荐应该考虑血管内治疗。

大面积梗死的患者（例如，ASPECTS值为≤5） 通常被排除在血管内治疗的临床试验之外，或仅见于少数病例中，部分原因是担心再灌注后梗死区域出血。一项纳入了观察性研究的荟萃分析表明，与单独内科治疗相比，ASPECTS值小于等于5的患者采用血管内治疗可能与更好的功能结局和更低的90天死亡率相关。

2022年3月来自日本的T. Morimoto等在NEJM上公布了RESCUE-Japan LIMIT试验结果，目的在于评估大血管闭塞性大片缺血区域（定义为ASPECTS评分3到5）的患者，与单独药物治疗相比血管内治疗联合药物治疗的疗效。

RESCUE-Japan LIMIT为开放标签，平行组，随机临床试验，日本45家中心参与。主要纳入标准包括：急性缺血性卒中，年龄>=18岁，NIHSS>=6分，发病前mRS 0-1，CTA或MRA发现颈内动脉或MCA M1段闭塞，CT或MRI DWI显示ASPECTS评分3-5分；随机距离最后看起来正常的时间<6h，或者最后看起来正常的时间为6-24h并且最初的Flair没有发现信号改变；随机60min内能够开始血管内治疗。主要排查标准包括：CT或MRI提示有临床意义的脑占位效应，比如中线移位，或经治医生认为该患者出血风险高。患者按1:1的比例随机分配接受血管内治疗联合内科治疗（血管内治疗组）或单独内科治疗的患者（内科治疗组）。。有rt-PA适应症的患者（阿替普酶的剂量为0.6 mg/kg[低于其他一些指南中建议的剂量]），由治疗医生根据日本指南进行治疗。血管内治疗的方法由经治医师选择，可以包括支架回收器、抽吸导管、球囊血管成形术、颅内支架和颈动脉支架。主要结局为90天mRS 0-3。

共纳入了203例患者，101名患者被分配到血管内治疗组，102名患者被分配到药物治疗组。每组约27%的患者接受了阿替普酶治疗。90天时，血管内治疗组的mRS评分0至3分的患者比例为31.0%，内科治疗组为12.7%（RR 2.43；95% CI，1.35-4.37；P=0.002）。The ordinal shift across the range of modified Rankin scale scores generally favored endovascular therapy（血管内治疗有益）。血管内治疗组31.0%的患者和内科治疗组8.8%的患者在48小时时NIHSS评分至少降低了了8分（RR 为3.51；95% CI 1.76-7.00），任何颅内出血发生率分别为58.0%和31.4%（P<0.001）。

其他重要数据包括（血管内治疗组 vs 内科治疗组）：平均NIHSS 22分，87 vs MRI评价ASPECTS 88例 vs 87例，CT评价ASPECTS 13例 vs 15例，平均梗死体积94 vs 110ml，静脉溶栓27 vs 29%，发病-到达医院时间190 vs 170min，发病距离随机的时间（<4.5h 55.4 vs 65.7%；4.5-6h 14.9 vs 6.9%；6-12h 17.8 vs 12.7%；12-24h 11.9 vs 14.7%），TICI再灌注分级>=2b 86%。结局指标，sICH 9 vs 4.9%，48h内任何颅内出血 58 vs 31.4%，90天死亡 18 vs 23.5%，7天内去骨瓣减压术 10 vs 13.7%。

最终作者认为，在日本进行的这一项试验中，大面积脑梗死患者接受血管内治疗比单独接受内科治疗有更好的功能结局，但颅内出血更多。

文献出处：

N Engl J Med. 2022 Apr 7;386(14):1303-1313. doi: 10.1056/NEJMoa2118191. Epub 2022 Feb 9.

Endovascular Therapy for Acute Stroke with a Large Ischemic Region