3 辅食添加与食物过敏的关系
3.1 辅食添加与免疫耐受
DuToit等[13]认为,皮肤接触过敏原容易诱发相应的食物过敏,Chan等[14]通过将皮肤归巢标记皮肤淋巴细胞抗原(cutaneouslymphocyteantigen,CLA)和胃肠归巢标记α4β7整合素阳性的记忆T 细胞分别与花生提取物共培养发现,在花生过敏组皮肤归巢的CLA 阳性且细胞因子IL-13(白细胞介素-13;Interleukin-13;)向2型T辅助细胞(2型T辅助细胞;Thelpercells2,Th2)偏移,而花生耐受组是胃肠归巢α4β7阳性且细胞因子IFN-γ(γ干扰素;Interferon-γ)向1型T辅助细胞(1型T 辅助细胞;Thelpercells1,Th1)偏移,认为在花生过敏人群中CLA 阳性反应占主导地位,而在花生耐受人群中α4β7整合素阳性反应占主导地位,这两组之间的比较提示花生过敏与否与花生暴露途径有关,皮肤接触花生可能发生花生过敏,而食用花生可能形成花生耐受。Prescott[15]等认为,在出生后4~6个月内添加固体食物对食物过敏具有保护作用,认为4~6月龄是生命早期建立免疫耐受的关键期,在这个时期规律的摄入蛋白类食物可引出免疫耐受,而在此期之后添加固体食物则会增加食物过敏的风险。
肠道菌群在消化、免疫、发育等诸多方面发挥着重要作用,且健康的肠道菌群会诱导肠道保护性屏障反应[16]。研究显示,肠道菌群将膳食纤维发酵后可产生短链脂肪酸,部分短链脂肪酸会通过肠道上皮细胞的G蛋白偶联受体43来抑制编码TH2细胞-偏斜细胞因子胸腺基质淋巴细胞生成素基因的表达[17],以减少过敏的发生。健康的肠道菌群还可通过产生短链脂肪酸,将其作用于3型固有淋巴细胞而产生白细胞介素22。白细胞介素22诱导潘氏细胞产生抗菌肽、诱导杯状细胞产生粘液从而增强屏障功能,控制肠道菌群的定植和组成,该肠道保护性屏障反应可防止食物抗原不受控制地进入固有层,从而防止过敏反应[18]。另有研究表明肠道中双歧杆菌和乳酸菌数量减少会使肠道黏膜功能出现障碍,可能会引发过敏反应[19],也有研究显示在4月龄后添加辅食会使婴幼儿肠道中双歧杆菌和乳酸菌平均值升高[20],可减少过敏的发生,且摄入辅食的种类越多,发生过敏的风险越低[21],但其详细机制尚不明确。
3.2 辅食添加时机与食物过敏的关系
目前,多项观察性研究结果[22-24]显示提前辅食添加时机会减少相应食物过敏的发生,针对此结果,国外学者进行了与鸡蛋过敏相关的随机对照试验(Randomized ControlledTrials,RCTs),有研究表明早期添加鸡蛋会减少鸡蛋过敏的发生[25,26],但也有研究表明不会减少其过敏的发生[27-30],研究之间具体差异见表1。
表1
分析以上不同研究结果,Palmer DJ 等[25] 和Natsume等[26]出现的阳性结果可能由于样本量太少,易出现阳性结果,另一种可能的原因是研究纳入的人群是患有湿疹的婴幼儿,添加适量的致敏抗原可能有助于诱导出免疫耐受。在以上研究中部分研究将添加生鸡蛋蛋白粉作为干预措施,主要是考虑其生鸡蛋中的高致敏抗原是否更能诱导免疫耐受[25,30],但日常生活中一般都添加的熟鸡蛋。研究还发现免疫耐受的形成与添加辅食的种类、形式、剂量、添加的持续时间等因素有关,且各国辅食添加与食物过敏指南对于具体食物添加时机也未有明确规定[31-32],因此,针对辅食添加时机与食物过敏的关系还需进一步深入研究。
3.3辅食的加工与食物过敏的关系
在对鸡蛋过敏的研究中,有一项澳大利亚的调查[33]发现对生鸡蛋蛋白粉过敏的儿童吃熟鸡蛋不会过敏;另有一项RCT [30]按方案分析(per-protocolanalysis,pp)发现吃煮鸡蛋会使儿童在鸡蛋皮肤点刺试验中阳性率下降,且有研究表明[34]牛奶中的酪蛋白和乳清蛋白可使婴幼儿发生过敏,但乳清蛋白不耐高温,经过高温处理可使一部分婴幼儿对牛奶耐受,提示食物过敏跟食物的加工形式或组分有关系。在针对鸡蛋组分的研究[35]中提到鸡蛋的主要致敏蛋白有卵类黏蛋白、卵清蛋白、卵转铁蛋白和溶菌酶,其中卵类黏蛋白性质稳定,遇热不易变性和不易被蛋白酶分解,微小剂量即可致敏。另有研究[36]显示卵类黏蛋白的皮肤点刺试验的(SPT)风团>11mm 时,患者对熟鸡蛋过敏的机率较高。
3.4 亚洲地区的辅食添加时机
大多数亚洲国家对婴幼儿的辅食添加遵循传统方式,早期添加主要以米粥、面食为主,且亚洲的大多数国家基本都推荐纯母乳喂养至少6个月,而对于各种辅食的添加时机没有严格的标准。新近研究[37]对亚洲地区过敏原食物的添加时机进行讨论,认为对于健康婴幼儿来说,6月龄开始添加辅食;对于有过敏风险的健康婴幼儿(有过敏性家族史),推荐及时添加过敏原食物,而对于有过敏性湿疹的高危婴幼儿,要在医师指导下逐渐添加辅食。胡燕[38]提出,对于普通婴儿应该遵循纯母乳喂养6个月之后再有序的添加谷物、水果,逐渐引入易致敏食物,而对于过敏高危患儿,建议要在医生评估血清抗体含量及皮肤点刺试验之后给出喂养建议,而不是盲目提前辅食添加时间。特别强调一旦开始添加辅食,一定要规律、长期添加才能保持其耐受性。
4 食物交叉过敏反应
食物交叉过敏反应指过敏患者对某一食物过敏时食用另一种食物也会发生过敏反应,一般发生在同源性较高或具有相似抗原决定簇的过敏蛋白之间[39]。有研究证实对腰果过敏的小鼠,对核桃亦存在交叉过敏反应[40]。另有研究表明,花粉与植物性食物之间也存在着交叉过敏反应,如对桦树花粉过敏的患者,当食用苹果、榛子、胡萝卜等时都有可能发生过敏[41]。总之,在临床中,婴幼儿无论是对何种食物过敏,医师都应先检测其主要的食物过敏原,进一步确定是否存在与该食物有交叉过敏反应的其他食物过敏原,避免因误食而引起不良后果。在针对食物过敏患者的食品替代研究中,未来食物交叉反应与食物工程学科合作将会是食品替代研究的主要趋势。
辅食添加与儿童食物过敏密切相关。早期辅食添加可能会减少食物过敏的发生,但需要更进一步的研究证实。在辅食添加诱导免疫耐受的机制研究中,辅食-肠道菌群-食物过敏三者息息相关。临床实践中,建议过敏专家与社区医生联合将临床指南以及研究结果产生的最新证据结合起来,并综合当地经济、饮食文化、婴幼儿个体情况、遗传家族史乃至食物过敏检验结果进行综合评估,制定相应的个体化辅食添加方案,以预防食物过敏的发生。由于食物过敏往往是过敏性疾病的第一进程,且一般情况下食物过敏、过敏性鼻炎、哮喘三者之间呈递进关系,故有效地预防食物过敏的发生对于预防过敏性鼻炎和过敏性哮喘有一定作用。另外,国内也需要进行关于食物过敏的大规模流行病学调查,以进一步了解儿童食物过敏的发生率,提出针对性的预防策略,以减少过敏相关性疾病的发生和医疗成本的投入。
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