每年2月的最后一天是世界罕见病日，今天我们请浙江大学医学院附属第二医院罕见病诊治中心吴志英教授分享她的诊疗故事。
肢体麻木、走路不稳病因不明
这是一个50岁的男性病人，姓朱，他之前身体都还不错，自从他两年前去了一家化工厂工作以后，身体逐渐出现异常。经常感觉到肢体麻木，有时还有烧灼感。后来慢慢地出现走路不稳的感觉，这些症状在夜里尤其明显。
两年来，朱先生曾到当地医院就诊，医生给他做了肌电图检查，提示有周围神经损害的表现，当地医生认为他可能是周围神经病变，于是给他开了一些对症的保护神经的药物。但是用药治疗一段时间后，他的症状并没有得到改善。于是，在当地医生的建议下，他专程来到浙大二院罕见病诊治中心，找到了吴志英教授。
吴志英教授第一次见到朱先生是在她的专家门诊。“我给他仔细做了体格检查后，发现这个病人实际上不光有肢体麻木症状，更重要的是，我发现他讲话口齿含糊，眼球会不自主地震颤。而且让他走个直线，短短几米的距离，他却歪歪斜斜走不稳。”
发现这些异常后，吴志英教授认为这可能不仅仅是单纯的周围神经病，建议朱先生加做一个脑部磁共振检查，看看有没有小脑萎缩的现象。
果不出所料，朱先生脑部磁共振检查结果发现，他的小脑有明显的萎缩征象。于是朱先生选择了到吴志英教授所在的医学遗传科住院做进一步的检查，希望能找出真正的病因。
父亲40岁时车祸离世
这个细节让医生找到线索
朱先生住院后，吴志英教授非常详细地询问了他的既往病史。发现朱先生在30多岁时，就有一些蛛丝马迹：他身边的同事曾提起过，说他有时讲话有点含糊；而且朱先生自己也觉得，有时下楼梯，走急了容易踩空楼梯。但因为这种现象非常少，也就没有引起重视。由于近两年工作变动，朱先生进入化工厂的车间工作，加上症状逐渐明显，他才意识到自己是生病了。
会不会是家族遗传病？吴教授曾询问过朱先生的家族遗传史，他说父母和兄弟姐妹都没有类似的问题。
会不会和一些日常行为习惯有关？比如长期喝酒？朱先生也否认了。
难道是工作环境引起的这些症状？可询问了一圈，朱先生身边的同事都没有出现肢体麻木、走路不稳等症状。
既没有明确的家族遗传史，也没有长期饮酒的习惯和高危环境因素，病因到底在哪里呢？
“后来，我们再次详细询问朱先生的家庭情况，他无意间提供了一个线索，他说他的父亲在40岁的时候因为车祸去世了。这其实是一个非常有价值的信息，我们考虑有没有可能是遗传引起的。”
吴志英教授说，“尽管没有问到明确的家族遗传史，但结合朱先生30多岁起病，同时排除了其他一些继发因素，我们猜测，也许他父亲在40岁去世的时候，还没有出现明显的走路不稳、口齿不清等症状，所以并不能排除家族遗传的可能性。”
吴志英教授怀疑，朱先生的“怪病”很可能是遗传性共济失调。于是，她为朱先生做了相关的基因检测，发现他遗传性共济失调相关基因确实是异常的，最终被诊断为遗传性脊髓小脑共济失调3型。
诊断明确以后，吴志英教授为朱先生进行对症的治疗，主要针对改善其走路不稳、肢体麻木等症状。一段时间用药以后，朱先生的症状有所好转。如今朱先生已经随访2年了，目前情况稳定。
下一代遗传会出现“早现”现象
据统计，目前世界上已经确认的罕见病超过7000种，神经系统疾病占了一半以上，其中2/3是神经遗传病。
遗传性共济失调在所有神经遗传病中大约占10%，尤其是脊髓小脑性共济失调3型这一类疾病，在我国发病率非常高，大约占到脊髓小脑性共济失调的80%甚至90%。这个病的特点就是走路不稳，看去就像企鹅走路一样摇摇晃晃，所以又称为“企鹅病”。
吴教授介绍，“多数遗传性共济失调患者都是在30-50岁之间出现症状，但如果传给下一代，会出现'遗传早现’现象。也就是说，通过遗传，携带这个异常基因的下一代，他的发病年龄可能会比他父母提早5~10岁，症状可能也会比父母更加严重。我们团队接诊过最年轻的患者只有12岁。”
在浙大二院罕见病诊治中心，一年大约会收治200多个遗传性共济失调病人。如果没有早期发现、没有得到明确的诊断，这类病人的症状可能会持续进展，可能年纪轻轻就坐上了轮椅，最后甚至影响寿命。
“因此，早发现、早诊断、早干预，非常重要。通过对症用药，可以让疾病相关症状得到一定的改善，延缓疾病的进程，保证患者的生活质量。更重要的是，对于基因携带的人群，明确诊断后，可以通过生殖辅助技术，进行优生优育，避免将疾病遗传给下一代。”吴教授说。
没有明确的家族史
也不能忽略遗传病的可能性
神经遗传病中，有不少疾病的临床症状有些相似。比如遗传引起的共济失调、周围神经病、痉挛性截瘫、肌萎缩侧索硬化症等，如果没有经验，可能就很难进行鉴别诊断。
吴志英教授说，尤其是脊髓小脑型共济失调3型，起病时临床表现复杂多样，有些病人表现为走路不稳、肢体麻木，有些病人可能是类似帕金森病的表现，还有的人可能只是看东西眼睛模糊、讲话含糊等，所以这一类疾病在临床上非常容易漏诊或误诊。尤其在没有明确家族史的情况下，更容易被忽视。
“有些患者尽管没有家族史，但作为医生，仍不能忽略遗传病的可能。尤其是父母里面有一方较早去世的，更应该重视。”
这就要求医生必须具备大量的医学知识储备，还要有丰富的临床经验：先根据病人的临床表现，结合仔细的体检，进行定位诊断；然后通过掌握的这些罕见病的经验和知识，对病人作出定性诊断；最后辅助以基因筛查，对病人作出精准诊断。
“对于罕见病而言，尤其是遗传病，除了需要扎实的临床诊断基本功外，基因检测是协助诊断的金标准。因此，我们的罕见病诊治中心除了备有特色的肌电图、肌肉活检、经颅磁刺激治疗等特色诊疗外，还有专门的医学遗传学实验室，可以为患者提供精准的基因分析和诊断服务。”吴教授说。
吴志英主任点评：
脊髓小脑共济失调，也就是我们俗称的“企鹅病”，是一组罕见的遗传性疾病，由多种类型组成。这一类疾病最典型的特征是可有遗传家族史、走路不稳、动作不协调、讲话口齿不清等表现。遗传性脊髓小脑共济失调3型（SCA3）是中国遗传性共济失调人群中最常见的类型，它的临床表现相对复杂，在患者发病的早期，眼震、共济失调、周围神经病等表现可单独出现也可组合发生，从而容易被忽视和漏诊。
我们的故事主人公是一位没有家族史、起病症状不典型的患者，通常很难与遗传病联系在一起。经历了漫长的病程和曲折的求医过程，患者才寻到我们浙医二院医学遗传科。经过我们团队医生仔细地查体后，考虑其表现与脊髓小脑共济失调非常地相似，最终他才被确诊为SCA3型，得到了治疗。
“看罕见病的医生，比罕见病更罕见。”目前的医疗现状即是如此。许多罕见病的患者都经历了像这位患者一样“山重水复”的弯路。因此，我们医生必须要具备扎实的临床基本功、不断地学习，才能帮助患者“拨开迷雾见月明”。
专家团队：
吴志英教授：周一下午（解放路院区）周二上午（滨江院区）周五上午（解放路院区）
刘功禄副主任：周三下午（解放路院区）周五上午（解放路院区）
李宏福副主任：周一下午（解放路院区）周三上午（解放路院区）
董毅副主任：周二下午（解放路院区）
倪旺副主任：周一上午（解放路院区）
学科简介：
浙江大学医学院附属第二医院医学遗传科/罕见病诊治中心于2021年11月正式成立，前身是2015年3月建立并对外运行的神经内科五病区，是国内首家医学遗传学临床科室，专门收治罕见病和遗传病。7年来，该病区收治患者已超过2万，是全国独一无二的富有特色、规范诊治神经遗传病、疑难罕见病的专病病区。学科聚焦各种遗传病和疑难罕见病的规范诊治，致力于从分子水平为疾病的早期诊断、遗传咨询、预防出生缺陷及综合治疗提供精准高效的新型医疗服务。病区设有独立的肌电图室、肌肉活检室，同时依托浙江省医学神经生物学重点实验室和浙大二院医学遗传学实验室开展基因检测、肌肉病理、细胞和蛋白功能检测等技术，将极大提高疾病的诊断速度和诊断率，从而促进精准治疗。
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