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卒中是导致人类致残和致死的主要疾病之一，急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）约占全部卒中的80%。而其中颅内外大血管急性闭塞是缺血性脑卒中病情严重、预后不良的亚型，导致了巨大的社会和经济负担。AIS治疗的关键是急性期，静脉溶栓可以改善患者预后，但是对大血管闭塞效果欠佳。随着血管内治疗技术及材料的发展，阳性试验证实了血管内治疗能显著改善颅内大血管闭塞患者预后，降低致残率和死亡率，由此，机械取栓成为急性前循环大血管闭塞患者的首要治疗方式。
急诊取栓技术要点及未来发展
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机械取栓的目的是获得血流再灌注，前提条件是有较多可挽救的半暗带，而不仅仅是实现血管再通，有效开通是获得良好预后的保证。目前，AIS血管内治疗如雨后春笋般蓬勃发展，如何筛选患者，如何通过病情评估选择个体化的血管内治疗方案，如何运用扎实的神经介入技术有效开通血管，是患者获益的保证，任何一个细节没有做到严格把控，都会给患者带来灾难性的后果。取栓做到标准化，循序渐进，不能急中生错，忙中生乱。扎实的基础，是成功的关键。
后取栓时代的主战场在地级市、基层医院，很多患者不具备转诊条件，需当地医院立即救治。后取栓时代神经介入新格局将逐步形成：老资格的神经内外科中心地位受到挑战，以低级城市为主的地方医院异军突起，神经介入得到迅猛发展，以患者为中心的流程改革效果凸现，多中心的临床研究得到更多的认可和接受，新材料研发并投入使用改变了技术流派，溶栓和取栓相辅相成地发展，数量领先引领质量领先的较短学习曲线令更多的患者获益。区域医疗水平的提高，需要有成熟、规范的医疗中心起带头作用，形成团结协作的氛围，流畅的协作流程。
影响AIS急诊救治的三个关键：时间、理念、技术。时间就是大脑，是人脑特点决定的。“全脑一旦血供中断，6秒内神经细胞代谢受影响，10~15秒内意识丧失，2分钟内脑电活动停止，持续5分钟以上则脑细胞发生不可逆的损害”，抢时间就是抢救生命。理念是对疾病诊治的认识，只有充分理解AIS血管内治疗的理念，才能筛选合适的患者，通过评估快速选择个体化的血管内治疗方案，让患者获益。技术是取得血管内再通的关键，扎实的技术基础，娴熟的器械运用，才能快速、安全地打通血管。没有复杂的“取栓”，只有把“取栓”复杂化。把握好救治的关键，让“取栓”变得从容。
目前AIS血管内治疗常用的基础技术为直接抽吸首次通过技术（ADAPT）及支架取栓技术。在整个AIS血管内治疗过程中常包含以下相关技术：术前影像评估技术、微导管造影技术、首过效应、小球囊扩张、临时支架成形术、单纯支架取栓术、SWIM技术、SOLUMBRA技术、双支架取栓术、球囊接力技术、Troy木马技术、PEARS技术、球囊扩张术、支架成形术、动脉溶栓术、SNAKE技术、ADAPT技术。
1）影像评估技术：时间就是大脑，以简单、快捷、方便为主，能有效获取信息，综合评判，包括病变部位、性质、血栓负荷量、侧枝循环等重要信息。
2）微导管造影主要作用：1.显示真腔；2.显示远端血管情况及血栓负荷主体，综合评判后确定病变部位，选择适宜血管内治疗方法，最终促成“一把通”。
3）血管内治疗方案的选择：一看发病机制，是栓塞还是原位狭窄的基础上血栓形成，还是夹层病变等；二看部位：分叉部一般栓塞为主，T型栓塞可能需选择双支架取栓；基底动脉顶端、大脑中动脉M1段分叉部栓塞可能以抽吸为主；颅内动脉狭窄或闭塞病变常发生在固定的几个部位，颈内动脉发生在C1~C2段、大脑中动脉M1段以及大脑前动脉A1段、椎-基底动脉常见病变部位为椎动脉V3段、V4段、基底动脉以及大脑后动脉P1段。
4）小球囊扩张、临时支架成形术有助于判断病变性质及血栓负荷量。
5）急诊取栓减少过多操作。对于ICAS病变，首选球囊扩张成形，一般选择稍长的球囊，扩张时间相对长一点，若能稳住血流，避免一期支架成形。
6）支架取栓主要依靠其抓取血栓的能力。相对于短支架，长支架具有更大的栓子接触面积，且对于Solitaire这种卷筒状支架，大直径支架通过卷曲可以提高支撑力，与血栓更容易嵌合；来自STRATIS研究，4*40mm规格的取栓支架应用于大脑中动脉病变的取栓治疗可以获得最好的血管再通率。
全面掌握取栓技术，才能做到游刃有余。下面介绍两大技术流派的技术细节：
一、支架类取栓材料需要微导管造影，需要微导丝探路闭塞段的盲端，导丝塑形超选，回头弯儿导丝导管通过。
以Solitaire为例，取栓操作流程七大步骤：
1.明确闭塞部位
微导管造影（低压力、低浓度、低剂量）
2.微导管定位
微导管头端超过血栓远端，其远端标记（下图A点）距血栓近端（下图B点）至少需超过所选支架的有效长度。例如：选择SFR-4-20，则A点距B点至少20mm。
3.支架输送
包括冲洗导入鞘、将支架送进微导管
4.支架定位
5.支架释放
①释放：控制推送导丝以保持支架在原位不动，同时将微导管向近端方向回撤，起始时尽量缓慢，避免前跳或后退；
②确认支架完全释放；
③释放后造影，明确支架位置是否在合适位置；
④释放后停留5分钟；
6.支架回拉
③中间导管接近接触血栓：固定中间导管，回拉支架，由于张力变化，中间导管将自动前进接触血栓；
④关闭各路冲洗盐水；
⑤在中间导管尾端Y阀连接50ml注射器，助手进行持续负压抽吸；
⑥整体回撤：
将支架和微导管作为整体回撤；
回撤过程中，以下3种情况要缓慢：起始时尽量慢、通过特别迂曲或血管变径的部位时要慢、进入中间导管时要慢；
一旦支架完全进入中间导管，要快；
中间导管尾端注射器持续抽吸，直到支架撤出。
7.取栓后操作
快速分离支架和微导管：推装置尾端，从微导管的头端轻柔取出器械。（减少装置和微导管内腔涂层磨损、增加速度：一人清洗支架，另一人重新上微导管）
二、抽吸类不需要微导丝微导管探查闭塞段以远，近段增加支撑力接触性抽吸。
以ACE为例，有以下抽吸细节：
1.抽吸导管头端的位置
①抽吸导管要尽量接近血栓核心
②导管头端应顺应血管曲度
2.负压抽吸时机
①直接进入血栓时
②吸尘器效应
3.维持抽吸时血流变化
①无血流逆流表明血栓被卡住，少量逆流表明接触不够深
②抽吸时间90s~150s，这期间没有回拉ACE，如果突然见血流，大概率血栓被吸碎抽出
③抽吸时间90s~150s，仍然没有血流，说明ACE导管把血栓吃住，保持负压，慢慢回撤ACE导管；
4.回撤ACE技巧（以大脑中动脉取栓为例）
①M1到颈内动脉停留10s；
②后交通动脉处停留10s；
③眼动脉处停留10s；
④海绵窦端处停留10s；
⑤进入长鞘同时，用注射器对长鞘进行抽吸；
⑥ACE进入长鞘，可以按照1cm/5s速度回撤ACE导管；
⑦肉眼见ACE紫色部分，适当旋松Y阀，防止血栓被卡住；
⑧完整将ACE和血栓一并拉出体外，用生理盐水将血栓打出，造影仍有血栓，继续按照以上步骤操作；
⑨三次抽吸减容失败，可以考虑solumbra技术；
在回撤过程中，特别是在拐弯处，容易引起血栓松动，引起掉落，缓慢回撤，有助于减少血栓松动，且持续抽吸带来的吸力，能更稳固的吸住血栓。
在很多地方性交流沙龙中常发现以下问题：微导管造影不规范、病变性质不清楚、贸然选用取栓技术、支架位置不合适、抽吸导管使用不当、贸然使用球囊扩张术等，往往会让取栓更加复杂化，甚至带来灾难性后果。建设好卒中绿色通道流程、把握好疾病救治的理念、磨炼扎实的血管内治疗技术，这些都是AIS救治的关键。在AIS血管内治疗的过程中，如履薄冰，快中有慢、兼顾细节、胸有成竹，方能取得满意的结果。
作者 廖伟强
佛山市三水区人民医院神经外科主治医师，从事神经介入工作，曾先后在天津泰达医院、北京天坛医院、河南省人民医院进修学习脑血管病介入治疗。
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