子宫内膜异位症（endometriosis，EMs）是生育年龄妇女的多发病、常见病，指子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫体以外的部位。卵巢型内异症是由种植于卵巢表面的子宫内膜组织向卵巢皮质的浸润内陷，随月经周期逐渐长大形成的假囊，因囊肿内含暗褐色、似巧克力样糊状陈旧血性液体，故又称卵巢巧克力囊肿（OCC）[1]。李月梅为赖氏通元针法学术继承人，从事针灸临床20余年，勤于临证，长于思考，在运用通元针法治疗不孕不育方面造诣颇深，门诊统计已有大量不孕患者通过该法妊娠[2]。笔者有幸跟随李师学习，对李师治疗顽固性不孕临床经验感触良多，现记录李师运用通元针法治疗巧克力囊肿合并顽固性不孕的案例1则，以飨同道。 患者，女，29岁。初诊：2018年7月21日。主诉：未避孕未孕5年，巧克力囊肿剥除术后6个月复发。现病史：患者5年前始备孕，备孕期间未作相关检查及治疗，一直未怀孕，于2018年1月行子宫附件彩超提示：右侧卵巢巧克力囊肿（右卵巢液性暗区31 mm×26 mm），遂行腹腔镜下右侧卵巢巧克力囊肿剥除术+盆腔粘连松解术，术中提示双侧输卵管通畅，术后测抗缪勒管激素（AMH）：1.76 ng/mL，规律服用地屈孕酮，10 mg/次， 2次/d，未予促性腺激素释放激素（GnRH）。同年7月，月经周期第10天复查子宫附件彩超示：双卵巢巧克力囊肿（右卵巢液性暗区11 mm×10 mm，左卵巢液性暗区15 mm×13 mm、11 mm×9 mm、13 mm×11 mm，均内见光点），双卵巢未见生长卵泡。由于患者巧克力囊肿复发且有强烈生育要求，特来就诊。刻诊：患者面色暗淡，月经周期为28~30 d，月经持续7 d，每次月经经量可，颜色鲜红，常伴有血块，经前下腹部有坠胀空痛感，且有腰酸，平素怕冷，手比脚凉，思虑较多，易烦躁，纳一般，眠差，小便正常，大便黏腻；舌红苔白厚腻，脉细涩。诊断：不孕症，辨证：脾虚湿滞夹瘀。治疗大纲：调和脾胃，调和阴阳。针刺治疗方案予通元针法。仰卧位以引气归元调阴：百会、天枢、气海、关元、中极、归来、子宫、足三里、三阴交、太溪。经后期：配血海、内关、公孙；经间期：配合谷、神门、太冲、卵巢；经前期：配气海、关元（灸）。俯卧位以通督调神和阳：百会、心俞、膈俞、胆俞、脾俞、肝俞、肾俞、命门、次髎、委中、三阴交。经后期：配太溪；经间期：配合谷、阳陵泉；经前期：配百会、腰阳关（灸）。针刺手法采用平补平泻。针刺治疗隔天进行，每周2~3次，仰卧位及俯卧位交替针刺。同时配合辅助疗法：背部膀胱经及腹部引气归元交替平衡罐治疗；耳穴压豆：子宫、内分泌、卵巢、肾、脾、肝、交感、缘中，双耳交替，每次选取5~6个穴位即可；穴位注射：人胎盘注射液4 mL，双侧肾俞、肝俞、脾俞、足三里、次髎、子宫，每次两组穴位交替使用。 2018年9月1日，患者末次月经：8月11日，月经7 d净，月经量可，色鲜，伴痛经及血块，经前及经期腰酸、手脚易凉改善不明显，睡眠稍较前改善，但易惊醒，纳可，眠一般，二便调，舌红苔白腻，脉细涩。予针刺时加温针灸，仰卧组温针气海、关元、卵巢，俯卧组温针肾俞、脾俞，同时予涌泉灸引火下行，避免阳不下潜导致的虚火上炎。 2018年10月14日，患者末次月经：10月5日，月经6 d净，月经量可，色鲜，月经经前已无明显不适，月经第1~2天仍有脐下腹部坠胀感，伴痛经，血块较前减少，手足冰凉较前改善不明显，纳可，眠一般，二便调，舌红苔白腻，脉细涩。在上一周期加入温针后患者自觉大便较前成形，且胃纳改善，但肾阳虚的症状仍存在，李师思揣温针腹募穴后帮助中焦水道通条，但温补之力不足，缘患者局部气血不通畅已多年，需加大温补之力，故在原针灸处方基础上加入督脉灸及任脉灸，并配合涌泉灸引火下行。 2018年11月24日，患者末次月经：11月17日，月经7 d净，月经量较多，色鲜，经期较前延长，月经时脐下腹部坠胀感及痛经较前缓解，继上次治疗配合督脉灸及任脉灸后，患者手足冰凉现象现明显好转，但睡眠易醒，多梦，舌红苔白，脉弦细，余未见明显不适。李师分析由于任脉灸及督脉灸是温补力之大者，现患者手足回暖，可停用，睡眠多梦是内热攻窜之先兆，在针刺时加入四神聪、神门、印堂，施以平补平泻手法。配合耳穴压豆神门穴。 2019年1月5日，患者末次月经：12月31日，月经6 d净，月经量可，色鲜，未出现痛经及下腹坠胀感，近期易口干，纳可，眠稍差，二便调，舌红苔白，脉弦细。患者现诸症减轻，继续维持现治疗方案，李师嘱患者下次复诊时可复查子宫附件彩超及AMH。 2019年2月23日，在月经周期第10天复查子宫附件彩超示：（1）左卵巢内液性弱回声（大小约为28 mm×16 mm）；（2）右卵巢大小正常；AMH：3.04 ng/mL。患者左侧卵巢巧克力囊肿较前减少，右侧卵巢巧克力囊肿已消失，且卵巢功能较前明显好转，患者症状明显好转，李师鼓励患者放松心情，专心备孕。 2019年3月9日，因上月月经未按时来潮，李师建议患者查HCG，结果显示患者HCG：13,031 mIU/mL，提示患者早孕。随访患者及胎儿状况稳定。 本例特点：（1）患者巧克力囊肿为瘀血停滞卵巢表面，提示局部气血运行受阻；（2）巧克力囊肿术后复发，影响排卵，提示妇女排卵期阴阳转化失和；（3）患者患不孕症日久，病情顽固，可酌情使用通元针法配合传统疗法针对性治疗。 从西医学角度而言，卵巢巧克力囊肿可损害卵巢内血管分布，降低卵巢对促性腺激素的反应，减低卵巢的储备进而引发不孕[3]。且子宫内膜异位患者，特别是巧克力囊肿患者，因卵巢组织部分受损，卵泡本身发育欠佳，黄体功能不全最后易出现孕早期反复流产。现西医治疗巧克力囊肿方案为B超引导下穿刺疗法抽吸、腹腔镜下卵巢囊肿剔除手术或开腹手术。赵秋妍等[4]认为卵巢型内异症囊壁存在致密的纤维组织层，是手术难于剥离、易丢失部分正常卵巢组织的原因。因此巧克力囊肿无论是抽吸治疗还是腹腔镜手术，都对卵巢造成直接伤害。且虽然腹腔镜手术是卵巢巧克力囊肿≥4 cm的首选治疗方式，但非卵巢切除的手术术后易复发，复发率达40%~45%[5]，术后注射GnRH-a、服用孕酮，期间月经来潮但无排卵，随着患者年龄增大，更进一步加大了怀孕的难度。因此针刺治疗子宫内膜异位导致的不孕具有优势。针刺作为一种自然、外源性的非药物疗法，具有多途径、多环节、多靶点的综合治疗作用。通元针法的理论是把人看作一个完整的整体，在治疗针对巧克力囊肿导致的不孕上，将重点集中于调理月经及提高卵巢功能上，通过对人体整体的调节，从局部改善卵巢功能，提高卵巢对激素敏感度，促进卵泡发育、排出等，疗效显著，且未见明显不良反应。现将师运用通元针法治疗不孕的经验总结如下。 排卵期为阴阳转化之时。此时经过经后三期的蓄养，阴精充沛，冲任气血充盛。阴阳变化呈重阴转阳、阴盛阳动之际，重阴转阳则卵子排出[6]。背俞所治为阳病，腹募所治为阴病，二者兼而取穴则阴阳二气贯通归元，谓通元法，乃以平为期的针灸理论体系[7]。《灵枢集注·背俞》有云：“五脏之俞，本于太阳，而应于督脉”。赖氏通元针法重点以督脉为主的头部及背部膀胱经背俞穴通督调神，调节五脏气血；以任脉为主的腹部募俞穴以司导周身上下阴阳气机而引气归元，改善生殖功能。因此基于赖氏“通元针法”的理论，调和阴阳，前期助阴长，促进卵泡生成与排出，排卵期调和阴阳转化，后期助阳生，预备受精卵着床。具体处方：俯卧位取背俞穴，以心俞、膈俞（四花）为通督调神要穴，根据功能失调的脏腑及五脏背俞分治五脏理论选肾俞、肝俞、脾俞及命门、次髎等穴，可配合膀胱经第二侧线中五神藏的神魂魄意志加强疗效；仰卧位取腹募穴，以天枢为引导阴阳之气的主穴，辅以气海、关元、归来等穴；四肢部取内关、神门、合谷、足三里、三阴交、太溪、太冲；头部取印堂、百会、四神聪。根据具体病症辨证加减，背俞及腹募交替针灸。 通元针法通过调节全身的气血运行，带动卵巢局部的功能运作。而女子的气血与月经周期息息相关。子宫内膜异位中医本质上也是气血的逆乱，因此李师指出，治疗子宫内膜异位证患者，需顺应月经周期的阴阳气血消长规律，并把中药周期疗法的理论运用到通元针法，以激发经气的自然流转，使肾-天癸-冲任-胞宫的生殖生理环路协调平衡，充分调动下丘脑-垂体-卵巢性轴功能，提高卵巢对激素的敏感度，达到身体机能的阴平阳秘，带动生殖功能达到平衡状态而调经助孕。 在月经周期中，经后期血海空虚，此时需通过肾气封藏以蓄养阴精，治宜滋肾填精，养血调冲，重用太溪、三阴交、血海，针用补法，使肾中真阴乃至天癸、冲任气血渐复元，达到重阴状态，为卵泡生长发育奠定基础；经间期冲任气血充盛，重阴转阳，乃氤氲之时，种子之候，为本病治疗关键，重用子宫、卵巢补肾活血，艾灸关元、命门激发真阳萌动，促进卵子成熟，同时佐以太冲、合谷（四关）疏肝理气，配合强刺激电针，促进卵泡破裂排出；经前期为达到重阳状态，治宜调阳摄精，补益冲任，选用百会、太冲，针用平补平泻法，使气血盈满，维持黄体功能，为受精卵着床创造条件；若未孕，则在阳气鼓动下血海由满而溢，胞脉通达，经血下行，进入月经期，推陈出新，重阳转阴，针刺调气可能会干扰经期、经量，在经量多时暂不予针灸。 李师熟练运用通元针法却不拘泥于仅把这套理论用于针刺，在其他的传统疗法如埋线、穴位注射、平衡罐、耳穴、温针灸、督脉灸等多种治疗方法也可引入“通督调神，引气归元“理念，以期全面调理患者机体状态。如：气血两虚者予黄芪注射液穴位注射，肝肾亏虚者则选取人胎盘注射液；若久病者使用引气归元疗法后效果差时，可配合灸百会、大椎、命门等穴，或取气海、关元温针灸以补益元气。针对现代人的生活习惯以及岭南气候条件，运用灸法不仅能帮助改善女子气血循环，热力还可帮助祛除体内湿气，若对于阳虚却阳气不能下沉导致的虚火上炎，可配伍涌泉灸引火下行。 总而言之，凡刺之真，必先治神。气为神之母，神得精气滋养方能统御生命。赖新生认为针灸之要在于调神，调神之机在于通元。《素问·上古天真论篇》云：“肾气盛，天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”说明排卵之根在肾。《素问·骨空论篇》曰：“督脉为病，其女子不孕”，督脉上属于脑而下络于肾，肾藏精生髓聚脑产生神志活动；《圣济总录》指出：“妇人所以无子者，冲任不足，肾气虚寒也”，任脉使元气潜藏，气充精足神明，元阴元阳方能有序生发。因此，通过督脉、任脉连接于肾为精气之归的经络效应，促进天癸趋向成熟，并使任、冲二脉相通，作用于胞宫，从而恢复肾-天癸-冲任-胞宫轴的功能，使月事以时下，故有子。用针之要，在于知调阴与阳，《难经·六十七难》记载：“五脏募皆在阴，而俞皆在阳”，通元针法以任督为纲，督脉总督诸阳，任脉总督诸阴，阴阳脏腑腹背相应，气相交贯，从阳引阴、从阴引阳，调节脏腑经络之气。女性不孕涉及多经多脏腑，五脏背俞穴是脏腑精气积聚的部位，与相应的脏腑之间有气血贯注，内外相应的特殊联系，故通过通元针法达到调整五脏功能而助孕的目的。针对案例中的患者多年不孕兼巧克力囊肿复发病史，李师运用通元针法理念，从月经周期的生理特点及促进卵巢功能恢复进行针灸治疗，适时对患者进行心理疏导，并配合耳穴、艾灸、平衡罐、穴位注射、穴位埋线等多法并用，相得益彰，最终使患者成功受孕。 参考文献 [1] 谢幸，苟文丽.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2013：268-274. [2] 陈雨婷，李月梅，罗蛟龙，等.通元针法联合药物治疗顽固性多囊卵巢综合征不孕临床观察[J].上海针灸杂志，2017， 36(6)：692-696. [3] 高恒梅.卵巢巧克力囊肿合并不孕60例临床观察[J].中国现代医药杂志，2011，13(5)：97-98. [4] 赵秋妍，韩璐，王亚萍，等.卵巢子宫内膜异位囊肿囊壁的病理组织学特征分析[J].妇产与遗传(电子版)，2016，6(2)：17-20. [5] 常宗龙.腹腔镜与传统剖腹手术治疗卵巢巧克力囊肿临床疗效对比研究[J].中国实用医药，2014，9(25)：20-21. [6] 蒋帅，连方.连方教授中药调周疗法“八期理论”与临床运用[J].中医药信息，2015，32(1)：69-71. [7] 许明珠，崔韶阳，赖新生，等.赖氏“通元针法”结合中药治疗不孕症临床随机对照研究[J].中华中医药学刊，2015， 33(8)：1811-1814. 商务合作电话：0731-85415606
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