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吴雄志论治过敏性鼻炎

吴雄志教授认为,过敏性疾病属于“伏邪”范畴。他的以伤寒六经理论模型为基础的伏邪理论可以很好地梳理历代医家关于过敏性鼻炎的论述,因为每一位医家的认识都可能包含了疾病的一些特点,或者是病因,或者是病机,或者是治法,或者是方药。太湖医学体系以伤寒六经钤百病,临床用来治疗重大疑难疾病,如慢性细菌感染、慢性病毒感染、自身免疫病、肿瘤等,取得了意想不到的效果。

他认为六气皆可潜伏,形成伏寒、伏火、伏风、伏燥、伏饮,其中温热(火与燥)之邪和寒邪最为常见。感而不发和反复发作是伏邪的两个基本特点,没有发作的时候病邪潜伏,如果遇到人体正气虚弱、饮食因素、新感或环境的变化等,皆可诱发伏邪发作,因为中医的少阳系统与机体的免疫系统、免疫机制密切相关,因此伏邪发作之时就是转出少阳,所以,伏邪发作的时候,常常伴有少阳的症状。过敏性鼻炎迁延不愈、反复发作与伏邪颇为相似,符合吴教授提出的温病伏邪理论模型。

结合过敏性鼻炎的临床典型症状和伏邪的病理模型,可将过敏性鼻炎概括为风寒湿之邪伏于太阴、少阴,转出少阳,发于太阳,或兼阳明,可兼夹痰、热、瘀血、饮等病邪。肺脾二脏兼属太阴经,脾阳受损则寒湿易生,肺开窍于鼻,肺气不宣,故可见鼻塞、鼻痒、流涕等症,在上之湿邪郁久化热则可表现为黄涕、口渴、头汗出等阳明经表现,又足太阳膀胱经主一身之表,表虚之人易感受外邪,外邪引动在里之寒湿而发病,此病失治或者误治日久,可由后天累及先天,伤及肾,所谓“久病穷必及肾”也。

因此,吴雄志教授认为,在治疗过敏性鼻炎的过程中可利用治疗伏邪的治则,以温、补、托、清四大治法为主,有机结合,并根据病情进退,随宜加减。

过敏性鼻炎发作即是伏邪转出少阳,从少阳火化,如果出表到了卫分就是太阳病,予以散法,可用麻黄类方发表散寒,临床有用小青龙汤治疗肺气虚寒型持续性变应性鼻炎的报道,经观察,小青龙汤治疗过敏性鼻炎(即变应性鼻炎)具有较好的临床疗效和安全性,伴有太少两感的患者,可以采用麻黄附子细辛汤加减。

少阳治疗用清法。过敏性鼻炎急性发作,正邪相争,伏邪转出少阳,从少阳和解,可用吴门验方加减小柴胡汤,或者用祝谌予老先生的过敏煎,过敏煎由银柴胡、乌梅、防风、五味子四味药物组成(从六经辨证来看,其实过敏煎是从少阳、厥阴去调)。相争太过到了气分就到了阳明证,阳明经证用清,腑证用通。临床有用加味升降散、龙胆泻肝汤治疗过敏性鼻炎的报道,里边的大黄就是通阳明腑实。

治太阴以温补托利之法,病邪能不能发作,出现正邪相争、伏邪转出的情况,取决于太阴,太阴气虚,正邪处于胶着状态,就潜伏下来处于迁延期,疾病潜伏不能发作,机体处于免疫耐受状态,可予桂枝、干姜、茯苓、白术等,温脾阳、化饮邪,人参、黄芪健脾益气,让机体与邪相争祛邪外出。《四圣心源》云:“清阳上升,则七窍空灵。”《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》云:“胃气既病则下溜……清阳不升,九窍为之不利。”临床研究发现,补中益气汤对脾虚型过敏性鼻炎有着良好疗效。

治少阴以温、补之法,少阴虚寒是伏邪形成的根本病机,少阴虚寒用附子、细辛急温之,缓则补之用肾气丸。肾阳虚容易导致过敏性鼻炎的发作,温肾药在治疗和预防过敏性鼻炎复发和改善患者体质方面具有较好的疗效,已故国医大师干祖望教授以乌药加味或缩泉丸加味治疗肾阳虚的多涕证取得良好疗效。

邪气潜伏日久,久病入于厥阴血络,鼻黏膜长期处于炎性反应状态,痰凝血瘀结为有形之物,局部组织纤维化,形成鼻息肉、鼻甲肥大等,纤维组织形成了病邪的保护屏障,机体的免疫细胞发挥不了作用,所以难以治愈,非常规治疗可以缓解。伏邪成巢,需要用活血化瘀解毒的治法,临床医生有从瘀论治,使用通窍活血汤治疗过敏性鼻炎的报道。

所以,借助吴雄志教授整理完善的六经伏邪理论,可以将纷繁复杂的古今医家不同的治疗理念与经验,进行有机统一,从而让我们在治疗过敏性鼻炎时,不再迷惑到底用哪种治法,也不再纠结于用哪家的验方,而是观察邪气的潜伏,辨邪在何经,选用相应的治法、相应的方药。

下面从吴雄志教授治疗过敏性鼻炎的两个验方来分析伏邪辨治过敏性鼻炎的思路:

1.加味麻黄附子细辛汤

组成:麻黄9g,制附子9g,细辛3g,酒黄芩6g,郁金30g,炙甘草15g。

主治:太少两感证。见于西医学的过敏性疾病及自身免疫病。

2.加减小柴胡汤

组成:柴胡25g,黄芩9g,细辛3g,生姜3g,大枣9g,郁金30g,炙甘草9g。

主治:过敏性疾病及自身免疫病。

处方加减:鼻炎加专药藿香、苍耳子;咽炎加半夏,甚者加桂枝;气虚加太子参。迁延不愈加制首乌20g,生地熟地各30g,补肾填精。鼻塞明显加丝瓜络30g;化热明显加丹皮、芍药。

为何要用伏邪理论指导过敏性鼻炎的治疗?为何上面两首看似截然不同的处方,都可以用来治疗过敏性鼻炎呢?确实以上两首处方在临床上使用得当,均可收到明显的效果。

简单来说,过敏性鼻炎与变态反应有关,但其反复发作,缠绵难愈,就提示内有“伏邪”,有寒邪内伏少阴,遇适当时机,则发于少阳。进一步来说,过敏性鼻炎典型发作时,可见鼻流清涕,甚至如开水龙头一样,清涕不断。而清涕之内在病机,正是《素问》“病机十九条”所说的“诸病水液,澄澈清冷,皆属于寒”,提示寒象明显,而本病平素其脉反沉,根据六经辨证,提示邪在少阴;同时,虽然舌淡苔白,但望其舌底,其色较红,提示内有伏邪。为何舌底较红?红色为热,过敏性鼻炎发作时,虽然清涕不断,但因为其本质为变态反应,其鼻腔黏膜还是充血水肿的,提示局部有热。

而加味麻黄附子细辛汤和加减小柴胡汤是吴教授治疗过敏性鼻炎常用的两个方剂,它们的区别是,一个侧重于“冬伤于寒”,一个侧重于“春必病温”,可以根据寒温两极去调整处方的配伍。加减小柴胡汤是伏邪已经完全转出少阳了,伏邪外发明显,呈现一些热象,如舌质偏红苔黄,脉弦或弦细,可伴口苦。若过敏性鼻炎患者有咽喉充血红肿,耳道发痒,眼痒,结膜充血,热证明显,提示不仅气分有热,仅用黄芩清少阳相火还不够,可以结合“肝藏血”的理论,考虑加入血分之药芍药、牡丹皮以凉血疏肝,这样配合黄芩,从少阳气血两清,同时芍药还有养血功效,“肝体阴而用阳”,肝血得养,有助肝阳不亢。

加味麻黄附子细辛汤所治伏邪还伏于少阴,存在明显的阳虚,所以主治太少两感证,就是太阳与少阴两感寒邪,本方可用于治疗多种过敏性疾病、自身免疫病。这是为什么呢?因为机体本有少阴阳寒,少阴君火不足,则太阳卫外不足,就很容易“冬伤于寒”,而令机体产生内寒,到了春季,少阳相火来复,邪从少阴转出少阳,也容易令旧疾发作,这就是“春必病温”。另外,有内寒的人也往往是阳虚的人,容易感受外寒,因此,本方用麻黄治外寒以开太阳,用附子治内寒以温少阴,而细辛治久寒,则为仲景常规套路。如过敏性鼻炎患者流清涕、打喷嚏,用本方缓解控制症状效果迅速。

这两个处方的一个特点是难以断根,“冬伤于寒,春必病温”和“藏于精者,春不病温”是温与补的关系,急则温之,缓则补之,病退十之八九,难以断根,加生地黄、熟地黄、首乌就能快速缓解。方中有麻黄,有的人服用了麻黄会心慌、心悸、汗出,很难受,加上芍药就可以监制麻黄。牡丹皮配附子,那是金匮肾气丸。所以温阳的时候要防止龙火升腾,不能温肾阳反而把肝阳给扰动了,也就是俗称的“上火”。

伏于少阴是伏邪最关键的潜伏环节,故有麻黄附子细辛汤,发于少阳用黄芩汤,加味麻黄附子细辛汤里有黄芩、甘草,加芍药就是黄芩汤,这属于吴雄志教授强调的“咽喉截”,也要特别关注病人的咽喉状况,如果咽喉颜色较淡,则属“冬不藏精”“冬伤于寒”,提示伏邪伏于少阴;如果咽喉其色较红,则属“春必病温”,提示伏邪转出少阳,发于少阳;所以它的潜伏是以少阴少阳为枢机。伏邪转出少阳基本方是加减小柴胡汤,此方去人参、半夏,加细辛、郁金,郁金配细辛是两个处方里都有的,郁金开少阴心之窍,细辛散少阴肾之寒气,是因为邪气传到少阳,半表半里,加入细辛、郁金可以防止病邪陷入少阴,提前截断。同时,郁金还可清解少阳,配合黄芩,一走血分,一走气分,气血两清。另外,结合现代医学对过敏性鼻炎的认识,太湖学院医学体系对所选方药从中西汇通角度做出如下的方解。

麻黄:含有伪麻黄碱、次麻黄碱、麻黄碱,具有收缩鼻黏膜、缓解鼻塞的作用,属于免疫抑制剂,有拟肾上腺素作用,可以令沉伏之脉接近体表。麻黄在中医体系里为开太阳、解表散寒之品,而其所含成分有拟肾上腺素作用,有温少阴肾阳之功,可见中医之太阳与少阴为表里一说,在麻黄这味药上就有直接体现。

附子:增加内源性皮质激素的分泌,可温少阴肾阳,且可直接兴奋心脏,增加心肌收缩力,增加心室率,令心输出量增加,令少阴之沉脉得到改善,也增加了鼻腔供血。

甘草:所含甘草酸,可直接补充皮质激素,抑制过敏反应。增强处方的宣通作用,属于免疫抑制剂。甘草在中医体系属于补中益气之品,而在炙甘草汤中为君药,可兴奋心脏,增强麻黄与附子的作用。

苍耳子:属于免疫抑制剂,为鼻炎专药。

干姜:温肺化饮,抑制腺体分泌,减少清涕分泌。

半夏:抑制腺体分泌,为咽喉特异性药物。仲景有“半夏散及汤”一方,用半夏与桂枝、甘草相配,治疗咽喉寒疾。

芍药、丹皮:两者俱含芍药苷,可以诱导免疫耐受。

通过上述分析,以伤寒六经理论模型为基础的伏邪理论可以更全面地认识及指导治疗过敏性鼻炎,急性期发作时当从少阳论治,缓解期可根据六经受累程度不同,选取恰当的专方专药。灵活运用温补托清、活血化瘀解毒之法,往往取得不错的临床疗效。

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