| 附子泻心汤的理论与临床 广州中医药大学 熊曼琪 附子泻心汤出于《伤寒论?辨太阳病脉证并治下》篇。本方在仲景的五泻心汤中，既不同于大黄黄连泻心汤，也不同于半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤三方用于寒热夹杂、虚实相兼的痞证，而是一首较难掌握的方剂。然而，若是真正把握了它，在临床上便有较大的实用意义。 1 历代医家贬褒不一 《伤寒论》原文指出：“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。”应该如何理解和评价本条及其方后的煎服法所包涵的全部内容，历代许多医家看法颇有分歧。柯韵伯说：“心下痞者，当有大便硬，心烦不得眠句中，此用此汤，夫心下痞而恶寒者，表未解也，当先解表，宜桂枝加附子，而反用大黄，谬矣。既加附子，复用苓连，抑又何也，若汗出是胃实，则不当用附子，若汗出为亡阳，又乌可用芩连乎。”与柯氏看法类同的还有许学士等人。他们都认为本条方证，与中医理论相悖而不敢 |
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| 守真 开坛元老
级别: 总版主 精华: 77 发帖: 8041 威望: 55 点 金钱: 5955 元 贡献值: 3807 点 性别:男 年龄:41 在线时间:1300(小时) 注册时间:2007-10-17 最后登录:2011-03-18 | 3 灵活化裁 运用广泛 叶天士说：“医道在乎识证、立法、用方，此为三大关键。一有草率，不堪为司命。往往有证既识矣，却立不出好法者，成法既立矣，却用不出至当不易好方者，此谓学业不全。然三者之中，识证尤为紧要。”叶氏以自己的心得谆谆告诫后人，而且在他的医疗实践中也作出了榜样。如他对上热下寒、阴阳逆乱的关格证，认为其病机为阳热结于上，令胃气不得下行，故需通阳泄热与温暖中官并行，方用附子泻心汤；另一病例见脉弦迟，汤水不下，呕吐涎沫，断为阳结而致饮邪阻气，治疗重在辛热通阳，故以附子泻心汤去大黄，又因阳结使津液不行而痰气凝遏，故加人参、干姜、半夏、枳实健脾化痰；同时在给药方法上，改麻沸汤渍为芩连半枳滚水煎，仿附子浓煎之意，将参附姜先煎，然后二汁和服。叶氏不仅在加减化裁方面作出了示范，同时也启迪后人运用附子泻心汤不一定具备恶寒、汗出、心下痞等证，只要病机相合，论临床表现有多大差异，均可异病同治。笔者在医疗实践中，也深有体会，下面略举3例说明。 案例1，黎××，男，64见，住院号：35333。患者因左侧肢体麻木乏力，活动不灵，时流涎，于1985年4月24日入我院港澳华侨病区。体检发现左侧阴囊肿大如拳，内容物可自行纳入腹腔。中医诊断为中风（中经络）、疝气；西医诊断为脑血栓形成，左侧腹股沟斜疝。入院后经用补气活血化瘀通络的补阳还五汤、磷酸川芎嗪、丹参注射液、针灸等治疗，肢体活动有明显好转。至5月17日因左侧阴囊壁嵌顿性斜疝而行疝修补术，手术过程顺利。术后发热、咳嗽，经用麻杏甘石汤合千金苇茎汤加减，1周后，热退，咳嗽减轻，但夜晚盗汗甚多，伴头晕头痛，舌质淡暗，苔黄厚腻，脉弦滑。曾先后用温胆汤、玉屏风散、桂枝汤等治疗，历经20天，盗汗不止，肢体活动也毫无进步。其时天气炎热，虽出汗很多，仍用大毛巾被裹身而睡，面色白光白，气促，神疲，舌苔仍见黄厚而腻。全面来看，此属本虚标实，寒热相兼之证。清其热恐损其阳，温其阳又虑助热，唯附子泻心汤正合拍。又考虑到厚腻黄苔，乃胃中温热所致，湿重当通阳，通阳在乎利小便，故用：炮附片15g（先煎），大黄6g，川黄连3g，黄芩9g，滑石18g，煅龙牡各30g（先煎），绵茵陈15g，茯苓24g。方中附子温阳固表，三黄泻胃火，滑石、茵陈、茯苓利小便以通阳，龙牡敛阴，共奏温阳固表，泄热利湿之功。服药3剂后，盗汗减少，再进3剂，完全停止，遂转用补气活血通络方药。 有人将附子泻心汤证的基本病理概括为表阳虚衰，胃中蕴热，本病例正是由于中风之后，复经手术创伤，正气受损，以致表阳不固，而盗汗不已。同时长期有黄厚腻苔，说明胃中蕴热，继而痰湿内生，确属整体反应性和局部层次共同构成的复杂证候，故非寒温并用的本方不效。 案例2，黄×，男，42岁，住院号：46783。因1小时前昏倒，于1978年11月28日入海南农垦医院，患者既往有十二指肠球部溃疡史，经常胃脘隐痛。近二日常觉头晕，1小时前突然晕倒于厕所。在急诊室曾排便400ml，即送检大便潜血（++++）。现面色及皮肤苍白，精神萎靡，表情较淡漠，胃脘部较饱满，有轻度深部压痛，胸腹灼热，四肢末端不温；舌质淡红，苔黄厚稍干，根部腻，脉濡略数。中医诊断：胃脘痛，便血；西医诊断：十二指肠球部溃疡合并出血。当时我正带七五届学生在该院实习，诊察病人后，有位学生提出此证属血热妄行，宜用犀角地黄汤治之；另二位学生则认为属气虚中寒，宜黄土汤。以上两种意见都有对的一面，然而不全面。唐容川在《血证论》中指出：“血证属于气盛火旺者，十有八九。”患者胸腹灼热，舌苔黄厚而干，脉数，是胃热炽盛扰动胃络，致血溢于外；头晕，神疲，面色苍白，四末冷，是阳气虚衰，失于温养所致。因此，治宜泻火与温阳并用，最为对证的就是附子泻心汤。为增强止血作用，宜再加田七。处方：炮附片12g（先煎），大黄10g，川连6g，黄芩10g，田七末3g（冲服）。每日2剂，同时输入中分子右旋糖酐及葡萄糖氯化钠溶液。经上述处理后，未再出血，血压很快回升且稳定在110～125/70～80mmHg。4天后改用一般健脾养血之品调理善后，3周后出院，其时面色仍较苍白，余无不适。 案例3,方××, 女，37岁。1985年2月25日来诊。患者胃脘部隐痛10余年。去年以来疼痛加剧，先后服药已数十剂，仍未见效。现觉心下胀闷而痛，时有烧灼感与嗳气，饮食、二便尚可；舌质暗红苔黄，脉细缓。诊脉时触及两后发凉，据称平素常四末不温，且时有畏寒，1周前经胃镜检查诊为浅表性胃炎、十二指肠球部溃疡，翻阅既往病历，所服中药多为四逆散合金铃子散、陈夏六君子汤、半夏泻心汤及其他行气止痛方药。其中以寒热并用的半夏泻心汤比较适合此证，然亦未见效。原因恐与姜味甚辣，刺激性大有关。但更很重要的是畏寒与四末冷乃全身阳虚，并非中焦虚寒，故用干姜无益此证。于是我便选用附子泻心汤合失笑散加味。方用炮附片10g，川连6g，黄芩10g，大黄6g，蒲黄10g，五灵脂6g，佛手6g，珍珠层粉1支（冲服）。每日1剂，服后逐渐好转，至10剂服完，症状消失。后以香砂养胃丸调理善后，并嘱注意饮食，保证充足睡眠，至今胃病未见复发。 以上2例均见心下痞满、疼痛。1例伴出血，随之出现苍白、淡漠、血压升高；而另1例症状较单纯，病情显然轻浅得多，但两者的病机均责在胃中有热，全身阳虚，故主治之方相同。这也说明，胃中有热与全身阳虚的证候表现不尽相同。因此附子泻心汤的运用是颇为广泛的，只要用之得当，加减相宜，便能收到良效。临床上，有时并未严格按原方煎服之法，或取附子先煎，或三黄煎的时间短一些，效果也同样好。大部分病人服药后，大便次数可能增多，这是火热下泄，邪有出路，只要事先向病人说明，便不会引起惊慌，即使有轻度腹痛，病者也能忍耐而与医生充分合作。 4 结语 古今学者对附子泻心汤都进行过许多理论研究和临床实践，但本文认为，本方是温清并施的范例。药物配伍严密，可广泛运用于胃肠道疾患，也可用于胃肠道以外的一些病症，只要抓住胃中蕴热，阳气虚衰这一病机，并能灵活加减运用，便可取得满意疗效。 |
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