一、规范化影像/手术/病理——放疗适应症减少？
二、ESMO直肠癌指南解读
三、新辅助治疗：去手术？去放化疗？
四、MDT水平提高，放射野缩小？
今天介绍：ESMO直肠癌指南解读和新辅助治疗：去手术？去放化疗？。
二、ESMO直肠癌指南解读
ESMO指南是在规范化的情况下，进行个体化治疗。2017ESMO直肠癌指南中，在治疗前，根据MRI危险因素进行分组治疗。
早期cT1-2，中高位T3a/b，N0-1，EMVI-，MRF清晰
Ø 不适于局部切除；
Ø 标准术式：TME手术，可不行围手术期放化疗（III，A）；
Ø 小于4cm的cT2、cT2-3a、在CRT后cCR者，可选择等待观察，但不作为常规治疗推荐（IV，C）。
中期/局部晚期[cT3a/b（极低位、肛提肌清晰、MRF清晰）或cT3a/b（中高位），cN1-2（非结外侵犯），EMVI阴性]
Ø 所有cN+要求性RT（无论CRT还是短程RT）尚不合理；
Ø 前提是高质量TME手术；如果无法保证高质量TME，建议术前短程RT/CRT；
Ø CRT后如果达cCR，仍可考虑观察策略。
术后放疗
原则上，术前CRT优于术后CRT。
术后CRT的适应症包括：T3-4和/或N+，同时联合4个月FU化疗；但是倾向于高危因素决定术后CRT适应症。
小结
目前，国内基本可以做到规范的盆腔核磁检查，大单位基本可以做到规范的TME手术，不能完全做到规范的病理检查。
局部中晚期中低位直肠癌术前/术后放化疗适应症不能盲从指南，应根据具体情况具体判断。
三、新辅助治疗：去手术？去放化疗？
等等看（Wait and See）
2017ESMO指南与2015版最大的不同是，在新辅助治疗后进行核磁等分期检查，确定是否达到病理缓解，遵从等等看（Wait and See）策略。
对于局部中晚期中低位直肠癌，等等看策略的优势是保效保肛，但坏处是诊断准确性差，原位复发多，而且无法提前预测。
直肠癌术前同步放化疗后cCR的诊断标准为：1、高分辨MRI（DWI）显示肠壁纤维化或水肿，未见肿瘤；2、MRI未显示转移淋巴结；3、纤维肠镜在原发病灶部位未见肿瘤、活检（-）；4、肛查，原发病灶处未扪及肿物。
英国真实世界的研究探讨全组Wait and See患者局部肿瘤生长与随访时间线性关系，显示非手术方式达到完全缓解的患者有1/3复发。后来与直接手术患者进行匹配，结果显示，Wait and See组的OS、无进展生存高于手术患者，但没有统计学差异；无造口生存方面，Wait and See组有明显获益；复发患者主要是原位复发。
最新的一项1000例真实世界数据国际大型研究显示，213例局部复发患者（共880人），97%局部复发位于肠壁；71例远处转移患者；总体5年疾病特异性生存率为93.8%，总生存率为84.7%；持续临床患者的患者疾病特异性生存率为97.3%，总生存率为87.9%。
因此，新辅助治疗后Wait and See方案可以作为大手术的良好替代方案，并且具有非常小的肿瘤风险。
去放化疗？
2018年ASCO会议报道的中国FOWARC研究，比较FU-RT、FOLFOX-RT与FOLFOX，即新辅助化疗+放疗与新辅助化疗，以及双药与FU单药的新辅助化疗。结果显示，双药同步放化疗pCR最高；长期生存、局部控制率等方面没有差异。研究得出结论，双药全身化疗可能代替现在推荐的术前同步放化疗。研究需要进一步分析哪些患者适合新辅助化疗，期待后续结果。
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