病例展示：60岁女性，右乳占位，最大直径约6cm，镜下形态如下图所示：
HE：肿瘤细胞呈长梭形，局部呈旋涡状，间质粘液变性。
HE：间质粘液变性更明显，可见束状排列胶原，局部似呈脊索瘤样改变。
HE：部分肿瘤细胞呈上皮样，核仁突出，可见核分裂像，异型性明显，局部可见多核巨细胞。
HE：部分区域间质粘液变性，小血管增生并弯曲呈弧形，似粘液性纤维肉瘤，但在图片最上部边缘查见少许上皮巢。
HE：充分补取材后，发现了更大上皮巢，似鳞癌，周围较多淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞浸润。
HE：另见更多上皮巢和上皮样细胞，细胞多形性明显，异型显著，间质较多炎细胞浸润。
IHC：CKAE1/AE3显示上皮细胞巢和周围上皮样细胞散在阳性。
IHC：CK5/6显示上皮细胞巢和周围散在细胞阳性。
IHC：Her-2显示上皮细胞巢2+，周围细胞阴性。
最终病理诊断：（右乳）梭形细胞癌，CKAE1/AE3（上皮细胞+，梭形细胞-），CK5/6（上皮细胞+，梭形细胞-），ER（-），PR（-），Her-2(异质性，上皮细胞2+，梭形细胞0），E-cadherin（灶性+），GATA3（弱+），Ki67(+，60%)。建议做Her-2基因检测。
梭形细胞癌是乳腺化生性癌的一种，第五版乳腺WHO化生性癌分为1、低度恶性腺鳞癌；2、纤维瘤病样化生性癌；3、梭形细胞癌；4、鳞状细胞癌；5、伴异源性间叶成份分化的化生性癌；6、混合性化生性癌。共6种亚型，其余亚型不在一一赘诉，先了解一下乳腺梭形细胞癌，它是乳腺罕见肿瘤，其发病年龄与非特殊类型乳腺癌相似，但往往表现为迅速增长的肿块，单发多见，且体积比非特殊类型乳腺癌要大一些，平均直径约4cm。病理组织学特点主要表现在：
1、大部分肿瘤主要由梭形细胞构成，可排列成束状、鱼骨样及编织状，间质可粘液变性，并可见炎细胞浸润。
2、细胞异型性及多形性不定，大部分病例细胞异型明显，可见多形性，似未分化多形性肉瘤。
3、肿瘤周围可见上皮异型增生或原位癌，肿瘤内有些区域可见具上皮样形态的细胞巢或鳞状细胞癌成分，至少局部可见上皮样细胞，这是很重要的诊断线索，需要充分取材，仔细查找。如果肿瘤细胞确实是单一梭形细胞成分，只要出现下列情况之一就不应该诊断肉瘤，而应该诊断梭形细胞癌：（1）肿瘤周围出现上皮细胞异型或原位癌；（2）免疫组化染色出现任何上皮分化的证据。
免疫组化：大部分病例不表达ER、PR、HER2，往往三阴性；一般局部或局灶表达AE1/AE3、CK5/6、CK14、34βE12等高分子量角蛋白中的一种或多种，低分子量角蛋白CK7等常阴性；90%以上的病例表达P63、EGFR。
临床以手术切除肿瘤为主，还要清扫淋巴结，但对常规辅助化疗反应差，预后一般比较差。
乳腺梭形细胞病变诊断思路：
乳腺梭形细胞病变并不罕见，但遇见梭形细胞病变该如何思考和诊断，我现将常见的乳腺梭形细胞病变的病理诊断思路总结如下（注：这纯属个人观点，有错误希望读者批评指正）：
乳腺单纯梭形细胞肿瘤性病变少见，但部分肿瘤或瘤样病变可以主要由梭形细胞构成。在取材不够充分、活检或粗针穿刺的标本中，有时全部由梭形细胞构成，这时诊断就比较困难。但是我们可以按高级别梭形细胞肿瘤和温和的梭形细胞病变两种组织形态，采取不同的诊断思路去考虑。
一、如果遇见梭形细胞丰富、异型明显、核分裂象多见等明显高级别恶性肿瘤形态学特征时，首先要考虑的是发生于乳腺的梭形细胞化生性癌或者恶性叶状肿瘤，然后再考虑原发于乳腺的梭形细胞肉瘤，最后再去考虑转移性肿瘤。因为原发于乳腺的肉瘤及转移性梭形细胞病变都相当罕见。也就是说，具有肉瘤样形态的乳腺肿瘤更可能是梭形细胞化生性癌或者恶性叶状肿瘤,而不是原发性肉瘤。梭形细胞癌往往呈现多种结构形式排列，形态多样，局灶可见浸润性导管癌、DCIS、鳞状细胞癌和/或局灶上皮样形态，这些提示其上皮来源。免疫组织化学:CKAE1/AE3、CK14、CK5/6、34βE12不同程度阳性，p63和表皮生长因子受体(EGFR)也通常阳性，而CD34通常阴性,有别于叶状肿瘤。梭形细胞癌ER、PR、HER2往往均阴性,为三阴性基底细胞样型乳腺癌。因为提示上皮分化的角蛋白可仅为灶性表达,上皮样细胞也可能是灶性甚至见不到,因此充分取材和仔细查找非常重要。恶性叶状肿瘤的诊断需满足：浸润性生长，间质过度生长，显著富于细胞，细胞异型性明显，明显的核分裂像活性；另外可以出现异源性的脂肪肉瘤、骨肉瘤 软骨肉瘤等分化，当出现高级别肉瘤异源性分化时可直接诊为恶性叶状肿瘤，有时骨肉瘤等异源分化为肿瘤的主要成分,即使如此,还是应该诊断恶性叶状肿瘤,而不是骨肉瘤等单纯性肉瘤。典型恶性叶状肿瘤镜下可见由良性上皮成分和恶性间质成分构成的分叶状结构,容易诊断。由于恶性叶状肿瘤多以间质细胞显著增生为主,有些病例可能难以见到分叶状结构,甚至见不到双层上皮成分。组织形态上与梭形细胞癌和肉瘤非常相似，难以区分，这时充分取材发现肿瘤中导管上皮的双层上皮成分或分叶状结构是诊断恶性叶状肿瘤的关键之一。其次，约75%叶状肿瘤CD34阳性，但随着叶状肿瘤级别增高表达减弱。CD10、p53、CD117，B-catenin核阳性，在叶状肿瘤中都不同程度阳性,而且随着叶状肿瘤级别增高而表达增强。虽然p63、p40、CK阳性是诊断梭形细胞癌的重要依据，但是在部分恶性叶状肿瘤中也可灶状阳性。因此，使用一组免疫组织化学指标,结合形态学才能提高诊断准确率。分子研究显示,恶性叶状肿瘤存在MED12外显子2突变，而乳腺梭形细胞癌及单纯性肉瘤几乎没有该基因的突变，但是在叶状肿瘤良恶性鉴别诊断中没有意义。乳腺原发性肉瘤少见，但血管肉瘤也应纳入到鉴别诊断。另外，病史很重要，诊断高级别恶性肿瘤时需要排除转移性肿瘤，如恶性黑色素瘤等。
二、遇见温和的梭形细胞病变时，首先观察是否有上皮成分，如果上皮成分为具有肌上皮的导管上皮，再有分叶状结构，良性或交界性叶状肿瘤通常是最可能的诊断。若仅见少许温和的上皮巢，形态与瘢痕或纤维瘤病相似，梭形和上皮样瘤细胞常表达CK、CK5/6、P63等，也可局灶表达，应考虑为纤维瘤病样化生性癌。若患者有外伤或手术史，病变中有含铁血黄素沉积、脂肪坏死、组织细胞和异物巨细胞反应，胶原粗大时，考虑瘢痕。纤维瘤病的梭形细胞通常呈长而宽广的束状排列，细胞纤细，指状浸润至乳腺组织。β-catenin核阳性是其重要特征，核表达β-catenin不仅见于纤维瘤病，也可见于叶状肿瘤的间质细胞。乳腺组织内的结节性筋膜炎罕见，与其它部位一样，表现为病程短，生长快的肿块，有时有疼痛或压痛，通常在皮下，很少累及乳腺实质，疏松粘液样背景，红细胞外渗和灶状慢性炎细胞浸润为其特征，核分裂像可能非常多，避免过诊断，免疫组化通常表现为SMA弥漫阳性，可检出MYH9-USP6基因融合。肌纤维母细胞瘤通常边界清楚，温和的梭形细胞束状排列，被胶原纤维带分隔，呈疏密交替排列，一般不见核分裂像。免疫组化SMA、Desmin、ER、PR、CD34阳性，多数病例有Rb缺失。
总之，乳腺梭形细胞病变在组织细胞和形态上有不同程度的异型性，也可以温和无异型。但看似温和的梭形细胞病变并不一定是良性病变,部分梭形细胞病变的形态特征并不能反映病变的真实性质，如对其认识不足,也难以得到正确诊断。因此正确的诊断思路，充分的标本取材、辅助于免疫组化和基因检测的手段，大部分病例均可作出正确的病理诊断。
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