研究背景
心房颤动(AF)是最常见的围术期快速性心律失常，也是导致接受心胸外科或非心胸外科手术患者的发病率、住院时间延长和住院费用增加的重要预测因素。在接受择期或紧急神经外科手术的患者中，术前和术后新发房颤都可能使围手术期过程复杂化。对于这些患者来说房颤是特别重要的危险因素，不仅是因为围手术期需要进行抗凝治疗，而且房颤本身也会对心排出量和脑灌注造成影响。与普通外科患者相比，神经外科患者术后新发房颤可能由以下几个因素造成：容量剧烈改变、电解质异常和脑利钠肽释放增加。此外，尽管心脏节律异常在急性脑损伤患者中很常见，但房颤在神经外科患者中的患病率和发生率尚不清楚。
这项前瞻性研究的目的是确定在接受择期或急诊神经外科手术的患者中，术前房颤的患病率和术后新发房颤的发生率。
研究方法
F. Bilotta等人从2005年1月到2007年6月，前瞻性地收集了在某一大学医院中接受择期和急诊神经外科手术的成年患者(年龄为≥18岁)术前房颤患病率和术后新发房颤发生率的数据。使用Rankin量表记录神经系统预后和随访6个月时的总生存期(OS)
通过前瞻性收集数据并录入一个专用的数据库。收集的数据包括:基线临床特征，术前抗凝剂的使用，神经外科病变类型和术式(主要分为四类:肿瘤、硬膜下/硬膜外出血、脑实质内/蛛网膜下腔出血和脑积水)，手术是择期还是紧急的(择期手术定义为至少提前72小时安排的手术)，通过6个月的随访，使用改良Rankin量表评估结局和生存预后。
图1 改良Rankin量表评分
根据改良Rankin量表评分的结局分为两组:能够在没有或很少帮助的情况下生活自理的患者和不能自理的患者(改良Rankin量表评分分别为0-3分和4-6分)。对患者及其亲属、主治医师、家庭医师或康复医师进行随访(必要时电话随访)，记录随访结局数据。在可能的情况下，这些访谈由一名医生在门诊部进行，该医生负责6个月的结局随访评估，并对房颤的存在一无所知。
术前心电图由一位经验丰富的心脏病专家评估以确定房颤的存在，将术后房颤定义为在术后住院期间开始并持续至少5min。
在术后规划中，患者被转移到重症监护室（在那里他们接受持续的心电图监测）或转移到病房。在转入病房的患者中，30%的患者进行持续心电图和脉搏血氧饱和度监测，所有患者至少每6小时测量一次心率(HR)和血压(BP)。出现心率或血压异常的患者应立即进行心电图检查，并由值班医生进行评估。如果心电图异常，患者随后由心脏病专家再次进行评估。此外，在出院前，所有患者都进行了心电图检查，随后由心脏病专家评估术后房颤是否存在。
根据国际指南的指导，房颤的治疗由转诊的心脏病专家自行决定。我们通过选取2005年1月至2007年6月期间接受择期或紧急神经外科手术且术前经12导联心电图确诊为房颤的成人患者的数量，按年龄和性别分层，计算了房颤在成人人群(年龄为≥18岁)中的患病率。
研究结果
从2005年1月到2007年6月，共有2020例接受手术的患者加入了该研究。进行手术的所有患者。其中1540例为择期手术，480例为急诊手术；其中274例患者术后入住重症监护室至少24小时。
在本研究纳入的2020例患者中，93例出现术前房颤(总患病率4.6%)(表2)，70例发生术后房颤(总患病率3.4%)(表3)。在1540例择期手术患者中，58例发生术前房颤(患病率3.7%)(表3)，33例发生术后房颤(发病率2.1%;p < 0.0001)(表4)。在接受急诊手术的480例患者中，35例发生术前房颤(患病率7.2%），37例发生术后房颤(发生率7.7%)(表4)。择期手术患者与急诊手术患者心房颤动患病率的差异(3.7%vs7.2%;p= 0.0012)和房颤发生率的差异(2.1%vs7.7%;p<0.0001)均具备统计学意义。
图2 术前房颤发生率
图3 术后房颤发生率
两个年龄组(<60岁或≥60岁)发生围术期房颤的患者比例相似。与年轻患者相比，60岁以上患者术后新发房颤更加频繁(p <0.0001)。接受急诊手术患者的房颤患病率明显高于接受择期神经外科手术的患者(7.2%vs3.7%;p=0.0012)。术前房颤患者接受择期或急诊手术，与窦性心律的患者相比，进入重症监护的比例更高(27%vs13%;p<0.0001)。此外，与窦律患者相比，术前房颤患者从重症监护出院后的住院时间更长(中位数为17天vs11天;p=0.0024)。
在所有接受择期手术的慢性房颤患者中，术前暂停口服抗凝治疗，改为皮下低分子肝素注射治疗，一直持续到术前一晚。这些患者在术后期间，除非神经外科医生另有规定，否则从术后48小时开始给予皮下低分子肝素。在急诊患者中，通过注入新鲜冷冻血浆使凝血恢复正常，以达到INR值为1.38或更低。对于术后新发房颤的患者，除非神经外科医生另有规定，否则应在心律失常开始48小时后开始使用低分子皮下肝素抗凝治疗。
收集结局数据的医生能够通过对42%的幸存患者的门诊部患者的面谈确来认患者神经预后状态，30%的幸存患者通过与患者或其亲属的电话面谈，其余28%的幸存患者通过与目前治疗患者的医生的电话面谈确认其状态。
在接受择期手术的1540例患者中，1449例患者维持窦性心律(围手术期没有发生房颤)。与这1449例患者相比，58例接受择期手术的术前慢性房颤患者在6个月随访时具有相似的结局和生存率(改良Rankin量表0-3级，84.5%vs88.7%;p=0.2;存活率93%vs95%;p=0.6)。在接受急诊手术中出现术前房颤的患者中，与窦性心律的患者相比(分别为35例和408例)，6个月的神经系统预后明显较差(改良Rankin评分0-3级， 37%vs54%;P<0.05)，随访6个月生存率相似(74%vs78%;p=0.1)。在70例发生术后房颤的患者中，无论是在择期手术还是急诊手术后(分别为33例和37例)，6个月的随访神经状况与同龄窦性心律的患者相似(改良Rankin评分0-3级，81%vs88.7%;p=0.09;50%和54%;P=0.06)，但生存率显著降低(85%vs95%;p<0.05;48%和78%;p<0.01)。在接受急诊手术的患者中，术前房颤的存在是一个重要的能够预测6个月随访神经系统预后不良的因素;而在接受急诊或择期手术的患者中，术后新发房颤的发生是生存率较低的预测因素。
讨论
本研究报告了接受神经外科手术患者房颤的患病率和发生率;它还提供了房颤与6个月生存率和择期或急诊手术后神经结局之间关系的信息。
对于接受择期神经外科手术的患者，术前房颤不是神经系统预后不良或6个月生存率降低的额外危险因素。然而，在接受急诊神经外科手术的术前房颤患者中，6个月神经系统预后明显差于近似年龄或疾病的术前房颤患者。此外，在接受择期和急诊神经外科手术的患者中，术后新发房颤及6个月随访生存率低于窦性节律患者。然而，在6个月后的神经结局随访中并没有发现显著差异。
目前，术后房颤最可靠的危险因素是高龄。在一般人群中，年龄每增加5年，术后房颤的频率增加24%。造成这种关系的原因是心肌在衰老过程中发生的超微结构变性。心房肌的变化和年龄相关的纤维化浸润的增加可能会产生多重途径的再进入，从而诱发包括房颤在内的房性心律失常。
手术过程中发生的不同事件也被认为有助于术后房颤的发展，包括低血压引起的缺血性心肌损伤和氧化应激，麻醉后和术后左心室功能障碍引起的心房压升高，容量丢失、疼痛或使用肾上腺素能药物引起的交感神经系统激活，迷走神经张力增加，抑或是电解质和代谢失衡。目前已发现与术后房颤相关各种危险因素包括低血糖、甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进、电解质紊乱(包括低钾血症和低镁血症)和容量过多。
神经外科患者围手术期房颤和相关并发症的预防没有专门讨论过。神经外科手术后慢性和新发房颤的术后抗凝治疗的使用(时间和剂量)尚无证据。
胺碘酮和β受体阻滞剂的药物预防可有效降低心脏手术后术后房颤的发生率，但尚未在神经外科患者中得到验证。在术后发生房颤风险较高且术后房颤出现风险较高的患者中，可选择预防性使用抗心律失常药物。在一些患者中，自发性脑出血(ICH)是慢性抗凝治疗的并发症，由于潜在的慢性房颤，需要神经外科引流治疗。
该研究的潜在局限性之一是神经系统问题和生存的长期随访的准确性。研究者认为随访6个月时神经系统结果的总体评估是可靠的。因为为了尽量减少可能的偏差，收集和分析数据的医生对术前临床情况一无所知，并使用一个简单的量表来区分患者能够或不能在没有或很少的帮助下照顾自己(修改Rankin量表评分0-3和4-6)。此外，根据以往神经外科病人的经验，研究者认为电话随访对选择性神经检查是可靠的。先前使用格拉斯哥结果量表的研究表明，即使是邮件面试也能产生可靠的结果。另一个限制是，该研究无法区分结果的差异是与房颤本身有关，还是与抗凝剂的使用有关。因为抗凝剂的使用与术前房颤患者有关。
结论
与年龄和疾病相匹配的患者相比，新发术后房颤的患者生存率明显较低。这些发现表明，需要对急诊手术前出现房颤或术后新发房颤的颅内神经外科手术患者进行精心定制的管理，仍需要进行专门的临床试验，以确定抗凝、术后节律治疗的具体护理模式，以确保这一亚组患者有足够的心排血量和脑灌注压，并预防房颤。术前房颤不是择期神经外科手术患者神经系统预后差或6个月生存率低的额外危险因素。然而，对于接受急诊手术的患者，术前房颤的发生与术后6个月随访时神经系统预后较差有关。
陈未
复旦大学附属华山医院NICU
住院医师
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