脑干按部位区域分为前部(蓝绿色)、前外侧部(红色)、侧部(橙色)、后外侧部(绿色)和后部(紫色),包括多个解剖三角。(A)前外侧观:Carotid-oculomotor triangle 颈内动脉-动眼神经三角、Oculomotor-tentorial triangle 动眼神经-小脑幕三角、Vertebrobasilar junctional triangle 椎基底交界三角、Interlobular triangle 小叶间三角。(B)侧方观:Posteromedial(Kawase) 后内侧区域、Supratrigeminal triangle 三叉上三角、Infratrigeminal triangle 三叉下三角、Glossopharyngeal-cochlear triangle 舌咽耳蜗三角。
脑干按部位区域分为前部(蓝绿色)、前外侧部(红色)、侧部(橙色)、后外侧部(绿色)和后部(紫色),包括多个解剖三角。(C)后外侧观:Supracerebellar infratrochlear triangle 小脑上滑车下三角、Vagoaccessory triangle 迷走副三角、Vallecular triangle 谷三角。(D)后方观:Infragalenic triangle Galen下三角、Supracerebellar supratrochlear triangle 小脑上滑车上三角、Subtonsillar triangle 扁桃体下三角。
中脑海绵状血管瘤的解剖三角 | ||||
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解剖三角名称 | 方向 | 边界 | 区域内的重要解剖 | 安全切入区 |
颈内动脉-动眼神经三角 | 内侧 | 颈内动脉床突上段 | 基底动脉四分叉(PCA的P1与P2A段、SCA的s1段) | 脚间窝 |
后外侧 | 动眼神经与小脑幕交点至颈内动脉分叉的连线 | |||
前外侧 | 前床突至动眼神经入眶处的连线 | |||
动眼神经-小脑幕三角 | 内侧 | 动眼神经脑池段 | PCA的P2A段、SCA的s1与s2段、大脑脚穿支动脉、回返穿支、丘脑膝状体穿支动脉 | 中脑前区域 |
外侧 | 小脑幕内缘 | |||
后侧 | 大脑脚腹外侧 | |||
小脑上滑车上三角 | 内侧 | 顶盖外侧缘 | 在后切隙最宽,最好通过旁正中幕下小脑上到达 | 中脑外侧沟 |
上侧 | 小脑幕 | |||
下侧 | 滑车神经 | |||
小脑上滑车下三角 | 前上侧 | 小脑幕游离缘 | 在中切隙最宽,最好通过侧方幕下小脑上到达 | 中脑外侧沟 |
后上侧 | 滑车神经 | |||
下侧 | 四方小叶 | |||
Galen下三角 | 内侧 | 小脑中央前静脉 | 四叠体池内侧 | 丘间 |
上外侧 | Rosenthal基底静脉 | 松果体区和顶盖板 | 丘上 | |
下侧 | 四方小叶 | PCA的P3段、SCA的s3与s4段、mPChA、Galen静脉 | 丘下 |
中脑海绵状血管瘤相关解剖三角:(A)左侧额眶颧开颅经侧裂入路,通过颈动脉-动眼三角切除脚间窝型CM。(B)左侧额眶颧开颅经侧裂入路,通过动眼神经-小脑幕三角切除左侧大脑脚型CM。(C)患者坐位,左侧乙状窦后扩大开颅经幕下小脑上入路,通过小脑上滑车上三角切除左侧被盖型CM。
中脑海绵状血管瘤相关解剖三角:(D)患者坐位,右侧乙状窦后扩大开颅经幕下小脑上入路,通过小脑上滑车下三角切除右侧被盖型CM。(E)患者坐位,窦汇开颅经正中幕下小脑上入路,经Galen下三角区切除四叠体型CM。
桥脑海绵状血管瘤的解剖三角 | ||||
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解剖三角名称 | 方向 | 边界 | 区域内的重要解剖 | 安全切入区 |
后内侧区域(Kawase) | 内侧 | 岩上窦 | 岩骨前部,耳蜗后外缘,桥脑前外侧,颈内动脉岩骨段,椎基底交界处,AICA的a1段 | 无 |
外侧 | 岩浅大神经 | |||
后侧 | 弓状隆起 | |||
前侧 | 三叉神经节和下颌神经 | |||
三叉神经上三角 | 后侧 | 四方小叶 | Meckel腔,岩上窦,岩静脉/Dandy静脉,小脑中脑裂,桥脑前外侧,大脑脚脚底,SCA的s3段 | 三叉神经上区域 |
上侧 | 小脑幕 | |||
下侧 | 三叉神经上缘 | |||
三叉神经下三角 | 上侧 | 三叉神经下缘 | 三叉神经入口,耳门,桥脑前外侧的最大通道 | 三叉神经下区域 |
后侧 | 四方小叶 | |||
下侧 | 前庭上神经 | |||
前侧 | 岩骨 | |||
舌咽耳蜗三角 | 上侧 | 面听复合体 | 高骑跨PICA动脉瘤,VA的V4远端,AICA的a1-a3段,PICA的p2段 | 桥延沟 |
前侧 | 岩骨 | |||
下侧 | 舌咽神经 | |||
小叶间三角 | 内侧 | 绒球小结叶 | AICA的a3段 | 小脑中脚,桥脑外侧 |
上侧 | 上半月小叶的下缘 | |||
下侧 | 下半月小叶的上缘 |
桥脑海绵状血管瘤相关解剖三角:(A)左侧翼点开颅经岩前入路,通过Kawase三角切除基底型CM;只有进入先前磨除的硬膜外间隙,切开小脑幕、岩上窦后,才能看到Kawase三角。(B)左侧乙状窦后扩大开颅经桥小脑角入路,通过三叉神经上三角切除左侧三叉神经周围型CM。(C)右侧乙状窦后扩大开颅经桥小脑角入路,通过三叉神经下三角切除右侧三叉神经周围型CM。
桥脑海绵状血管瘤相关解剖三角:(D)右侧乙状窦后扩大开颅经桥小脑角入路,通过舌咽耳蜗三角切除右侧三叉神经周围型CM。(E)左侧乙状窦后扩大开颅经小脑中脚入路,经小叶间三角切除左侧中脚型CM。
延髓海绵状血管瘤的解剖三角 | ||||
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解剖三角名称 | 方向 | 边界 | 区域内的重要解剖 | 安全切入区 |
椎基底交界处区域 | 上侧 | 椎基底动脉交界处 | 需切开齿状韧带并分离至延髓前池;脊髓前动脉,延髓横静脉,舌下神经根 | 前外侧沟 |
下侧 | 副神经 | |||
内侧 | 对侧VA的V4段 | |||
外侧 | 同侧VA的V4段 | |||
迷走副-舌下神经上三角 | 内侧 | 延髓 | VA的V4段,PICA的p1-p2段,下橄榄核,桥延沟,桥脑下腹 | 桥延沟,后外侧沟/橄榄后沟,橄榄区域,延髓外侧区域 |
上侧 | 迷走神经 | |||
外侧 | 副神经 | |||
下侧 | 舌下神经 | |||
迷走副-舌下神经三角 | 内侧 | 延髓 | VA的V4段,PICA的p1-p2段 | 后外侧沟/橄榄后沟 |
上侧 | 舌下神经根最高点 | |||
下侧 | 舌下神经根最低点 | |||
迷走副-舌下神经下三角 | 内侧 | 延髓 | VA的V4段,PICA的p1-p2段,通过切断齿状韧带控制VA近端 | 延髓外侧区 |
上侧 | 舌下神经 | |||
下侧 | 副神经 | |||
谷三角 | 上侧 | 下蚓部小舌 | 四脑室,闩部,菱形窝,薄楔束核,PICA的p3段 | 面丘下沟,后正中沟 |
外侧(两侧) | 小脑扁桃体内侧面 | |||
下侧 | 小脑扁桃体下部连线 | |||
扁桃体下三角 | 内侧 | 中线 | 第四脑室外侧隐窝,小脑延髓池,Luschka孔,PICA的p3-p4段 | 听阈,后中间沟 |
上外侧 | 扁桃体内侧缘 | |||
下外侧 | 四脑室脉络膜组织 |
延髓海绵状血管瘤相关解剖三角:(A)左侧远外侧开颅经延髓前池入路,通过椎基底交界处三角切除左侧椎体型CM。(B)左侧远外侧开颅经小脑延髓池入路,通过迷走副神经三角切除左侧橄榄型CM。
延髓海绵状血管瘤相关解剖三角:(C)枕下正中开颅经脑室入路,通过谷三角切除三角区型CM。(D)枕下正中开颅经左侧膜帆入路,经扁桃体下三角切除下脚型CM。
开颅方式-手术路径-解剖三角的组合引导显微分离,就像后视镜-枪管-瞄准镜的结合从而提高射手的精确度。
脑干海绵状血管瘤亚型及其相关的开颅方式、手术入路、解剖三角、安全切入区和动脉节段分类表 | ||||||
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部位 | 亚型 | 开颅方式 | 入路 | 涉及的解剖三角 | 安全切入区 | 动脉靶点 |
中脑 | 脚间窝型 | 额眶颧 | 经侧裂-脚间窝,经侧裂-对侧脚间窝 | 颈内动脉-动眼神经三角 | 脚间窝 | 大脑后动脉P1段 |
大脑脚型 | 额眶颧 | 经侧裂-大脑脚 | 动眼神经-小脑幕三角 | 中脑前安全区 | 大脑后动脉P2A段 | |
被盖型 | 乙状窦后 | 侧方幕下小脑上 | 滑车上三角/滑车下三角 | 中脑外侧沟 | 小脑上动脉s3段 | |
四叠体型 | 经窦汇 | 正中幕下小脑上 | Galen下三角 | 丘上/丘下/丘间 | 脉络膜后内侧动脉 | |
导水管周围型 | 双额 | 经胼胝体-脉络裂 | 无 | 无 | 无 | |
桥脑 | 基底型 | 额眶颧 | Kawase三角/经侧裂-海绵窦-桥脑 | Kawase三角/三叉神经下三角,颈内动脉-动眼神经三角 | 三叉神经上/三叉神经下 | 基底动脉 |
三叉神经周围型 | 乙状窦后 | 扩大乙状窦后-经桥小脑角 | 三叉神经上三角/三叉神经下三角,舌咽耳蜗三角 | 三叉神经上/三叉神经下 | 小脑上动脉s2段 | |
中脚型 | 乙状窦后 | 扩大乙状窦后-经小脑中脚 | 小叶间三角 | 小脑中脚/桥脑侧方 | 小脑前下动脉a3段 | |
下脚型 | 枕下 | 枕下-经膜帆 | 扁桃体下三角 | 听阈 | 小脑后下动脉p4段 | |
菱形窝型 | 枕下 | 枕下-经脑室 | 谷三角 | 后正中沟/面丘上/上凹 | 小脑后下动脉p3段 | |
橄榄上型 | 远外侧 | 远外侧-经桥延沟 | 迷走副三角/舌下神经上三角 | 桥延沟 | 小脑前下动脉a2段 | |
延髓 | 椎体型 | 远外侧 | 远外侧-经延髓前池 | 椎基底交界处 | 前外侧沟 | 椎基底动脉交界处 |
橄榄型 | 远外侧 | 远外侧-经延髓 | 迷走副三角(舌下神经上三角/舌下神经三角) | 橄榄区/后外侧沟/延髓外侧区 | 小脑后下动脉p2段 | |
三角区型 | 枕下 | 枕下-经脑室 | 谷三角 | 后正中沟/面丘下 | 小脑后下动脉p3段 | |
薄束型 | 枕下 | 枕下-经枕大孔 | 谷三角 | 后正中沟 | 小脑后下动脉p3段 | |
楔束型 | 枕下 | 枕下-经膜帆 | 扁桃体下三角 | 后中间沟 | 脊髓后动脉 |
与脑干海绵状血管瘤亚型相关的脑干腹侧动脉及分离路径:(A)脑干腹侧包括前部(蓝绿色)、前外侧部(红色)和侧部(橙色);前部有脚间窝型、基底型和椎体型,前外侧有大脑脚型、三叉神经周围型和橄榄型,侧部有被盖型、中脚型和楔束型。(B)沿动脉指示点分离路径及海绵状血管瘤病灶目标点以对应部位颜色标注。
与脑干海绵状血管瘤亚型相关的脑干背侧动脉节段及分离路径:(A)脑干背侧包括后部(紫色)、后外侧部(绿色)、侧部(橙色),图中也可见脑干前外侧(红色);后部有四叠体型、菱形窝型和三角区型,后外侧部有下脚型和薄束型,侧方亚型为被盖型、中脚型和楔束型,导水管周围型和橄榄上型未显示。
脑干海绵状血管瘤各亚型术野内显现的动脉节段和静脉 | ||||
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部位 | 亚型 | 目标动脉 | 目标静脉 | 分离过程中涉及的动脉节段 |
中脑 | 脚间窝型 | 大脑后动脉P1段 | 中脑桥脑前静脉 | M3-M2-M1-C6-AChA-PCoA-P1 |
大脑脚型 | 大脑后动脉P2A | 脚静脉 | M3-M2-M1-C6-AChA-PCoA-P2A | |
被盖型 | 小脑上动脉s3段 | 中脑外侧静脉 | s4-s3 | |
四叠体型 | 脉络膜后内侧动脉 | 大脑内静脉 | s4-s3-P3-小脑中央前静脉PreCenCblV-BVR-mPChA | |
导水管周围型 | 无 | 无 | CmaA-PcaA-ThaStrV-ICV-mPChA | |
桥脑 | 基底型 | 基底动脉 | 中脑桥脑前静脉 | 岩上窦SPS-岩下窦IPS-a2-a1-BA |
三叉神经周围型 | 小脑上动脉s2段 | 岩上静脉 | s4-s3-s2 | |
中脚型 | 小脑前下动脉a3段 | 小脑中脚静脉 | a4-a3 | |
下脚型 | 小脑后下动脉p4段 | 小脑下脚静脉 | p2-p3-p4 | |
菱形窝型 | 小脑后下动脉p3段 | 小脑延髓裂静脉 | 左侧p3-右侧p3 | |
橄榄上型 | 小脑前下动脉a2段 | 桥延沟静脉 | V4-p3-p2-p1-a2 | |
延髓 | 椎体型 | 椎基底动脉交界处 | 延髓前外侧静脉 | V4-p1-脊髓前动脉ASA-VBJ |
橄榄型 | 小脑后下动脉p2段 | 橄榄后静脉 | V4-p3-p2 | |
三角区型 | 小脑后下动脉p3段 | 延髓后正中静脉/小脑下脚静脉 | 左侧p3-右侧p3 | |
薄束型 | 小脑后下动脉p3段 | 延髓后正中静脉/小脑下脚静脉 | 左侧p3-右侧p3 | |
楔束型 | 脊髓后动脉 | 延髓后正中静脉 | V4-p3-p2-PSA |
绿色箭头示中脑动脉分离路径,通过特定动脉分离顺序以到达海绵状血管瘤病灶(红球):沿M3-M2-M1-C6-AChA-PCoA-P1分离路径到达脚间窝型Interpeduncular;沿M3-M2-M1-C6-AChA-PCoA-P2A分离路径到达大脑脚型Peduncular;沿s4-s3分离路径到达被盖型Tegmental;沿s4-s3-P3-mPChA分离路径到达四叠体型Quadrigeminal;沿CmaA-PcaA分离路径到达导水管周围型Periaqueductal。
绿色箭头示桥脑动脉分离路径,通过特定动脉分离顺序以到达海绵状血管瘤病灶(红球):沿a2-a1-BA分离路径到达基底型Basilar;沿s4-s3-s2分离路径到达三叉神经周围型Peritrigeminal;沿a4-a3分离路径到达中脚型Middle Peduncular;沿p4-p3-p2分离路径到达下脚型Inferior Peduncular;沿L p3-R p3分离路径到达菱形窝型Rhomboid;沿V4-p3-p2-p1-a2分离路径到达橄榄上型Supraolivary。
绿色箭头示延髓动脉分离路径,通过特定动脉分离顺序以到达海绵状血管瘤病灶(红球):沿V4-p1-ASA-VBJ分离路径到达椎体型Pyramidal;沿V4-p3-p2分离路径到达橄榄型Olivary;沿L p3-R p3分离路径到达三角区型Trigonal;沿L p3-R p3分离路径到达薄束型Gracile;沿V4-p3-p2-PSA分离路径到达楔束型Cuneate。
动脉地图描绘脑循环的复杂性,将动脉描绘为轨迹,并帮助导航到脑干海绵状血管瘤靶点或与亚型相关的动脉段:Lat Tr外侧干,Lat He小脑半球外侧动脉,Int He小脑半球中动脉,Med He小脑半球内侧动脉,Med Tr内侧干,Paramed Ve小脑蚓旁正中动脉,Med Ve小脑蚓内侧动脉,Labyrinthine迷路动脉,Recurrent Perf回返穿支动脉,Subarcuate弓下动脉,Ca Tr尾侧干,Ro Tr嘴侧干,Direct Perf直穿支,Pre Cer小脑前动脉,Ve小脑蚓动脉,PostThaP丘脑后穿支动脉,Cirp环状穿支动脉,PedP大脑脚穿支动脉,ThGenP丘脑膝状体穿支动脉,mPChA脉络膜后内侧动脉,lPChA脉络膜后外侧动脉,HippoA海马动脉,PosTempA颞后动脉,SplenA压部动脉,ParOccA顶枕动脉,CalcA距状动脉,OphA眼动脉,SHA垂体上动脉,AChA脉络膜前动脉,TempPolA颞极动脉,ATA颞前动脉,Inf Tr下干,AngA角回动脉,PostParA顶后动脉,AntParA顶前动脉,MidTempA颞中动脉,TempOccA颞枕动脉,Sup Tr上干,lLSA外侧豆纹动脉,InsP岛叶穿支动脉,CenA中央动脉,PreCenA中央前动脉,PreFrA额前动脉,OrbFrA眶额动脉,RAH Heubner回返动脉,FrPolA额极动脉,AIFA额内前动脉,PcaA胼周动脉,ParaCenA旁中央动脉,SupParA顶上动脉,InfParA顶下动脉,CmaA胼缘动脉,MIFA额内中动脉,PIFA额内后动脉。
圆柱形脑干及其动脉投影平面图:前部(蓝绿色)有脚间窝型、基底型和椎体型;前外侧(红色)有大脑脚型、三叉神经周围型和橄榄型;侧部(橙色)有被盖型、中脚型和楔束型;后外侧部(绿色)有下脚型和薄束型;后部(紫色)有四叠体型、菱形窝型和三角区型。开颅手术及相关入路在地图左侧用箭头表示,开颅手术在箭头背面标出,入路在轴上标有颜色以匹配相关的脑干海绵状血管瘤亚型。安全切入区(白虚线)显示在箭头的顶端。解剖三角形在地图右侧显示为颜色匹配的条状三角形。
脑干俯视平面图:中脑、桥脑及延髓以同心圆展示,脑干海绵状血管瘤亚型沿周围分布,包括前部(蓝绿色)、前外侧(红色)、侧部(橙色)、后外侧部(绿色)、后部(紫色)、橄榄上型(黄色)。开颅手术方式缩写填写在白色六边形中,手术路径以黑色箭头描绘。解剖三角在相关亚型的区域内描绘为白色三角。安全切入区以白色虚线表示。动脉以红线形式叠加在地图上,动脉节段用白色椭圆标记。颅神经在相关亚型区域内用白色圆圈画出。
神经外科非常需要探索者的心态。
新入路需要可以逐步评估和训练的原创思维,首先通过解剖实验室研究,然后对显微手术步骤进行排序规划,排练手术,等待合适的患者,最后致力于完美的执行—自由的神经外科手术。
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