Lancet：替奈普酶不次于阿替普酶

静脉注射阿替普酶是急性缺血性卒中患者的标准疗法。替奈普酶和阿替普酶仅有三个氨基酸存在不同，具有很好的作用机制。与阿替普酶相比，替奈普酶给药更方便（阿替普酶静脉推注，剩余部分在一小时内注射，替奈普酶单次静脉推注），具有独特的实用优势。最近发表的AcT试验（NCT03889249）显示，替萘普酶（0.25 mg/kg）在90天的良好功能结局方面不劣于阿替普酶（0.9 mg/kg），并且具有相似的安全性。这项试验的结果支持在常规临床实践中使用替奈普酶。替奈普酶的疗效和安全性需要在其他人群中进一步评估。

关于亚洲急性缺血性卒中患者溶栓药物的适当剂量，一直存在着长期的争论。SITS-NEW研究旨在评估发病3h内亚洲人群急性缺血性卒中静脉注射阿替普酶（0.9 mg/kg）作为溶栓治疗的有效性和安全性。这项研究显示了标准剂量的静脉注射阿替普酶（0.9 mg/kg）在亚洲人群中的安全性和有效性，正如之前在SITS-MOST研究的欧洲人群中观察到的那样。中国、欧洲和美国的静脉溶栓指南均建议剂量为0.9 mg/kg。ENCHANTED研究评估了低剂量（0.6 mg/kg）静脉注射阿替普酶的疗效，但是未达到预先设定的标准剂量静脉注射阿替普酶的非劣效性标准。在亚洲急性缺血性卒中人群中，与阿替普酶相比，关于替奈普酶的适当剂量、疗效和安全性的数据很少。

TRACE-1是一项在中国进行的2期剂量验证的随机临床试验，结果表明，0.25 mg/kg替奈普酶在中国急性缺血性卒中患者中耐受性良好，且替奈普酶的安全性与0.9 mg/kg阿替普酶相似。

2023年2月来自北京天坛医院的王拥军教授等在Lancet上公布了TRACE-2试验结果，目的在于验证发病4.5h内符合静脉溶栓标准且不符合或拒绝血管内血栓切除术的急性缺血性卒中患者，替奈普酶（0.25 mg/kg）是否不劣于阿替普酶。

TRACE-2是一项多中心，前瞻，开放标签，盲法终点，随机对照，非劣性试验，主要纳入标准包括：发病4.5h内符合静脉溶栓标准且不符合或拒绝血管内血栓切除术的急性缺血性卒中患者，mRS<=1，NIHSS 5-25分。纳入的患者按照1：1的比例随机静脉接受替奈普酶（0.25 mg/kg，最大剂量25mg）或阿替普酶（0.9 mg/kg，最大剂量90mg）。主要有效性结局为90天时mRS 0-1分的比例，RR的非劣性界值为0.937。主要安全性结局为36h内症状性颅内出血。

在2021年6月12日至2022年5月29日期间，共纳入了1430名患者，随机给予替奈普酶（n=716）或阿替普酶（n=714）。替奈普酶组6名患者和阿替普酶组7名患者没有接受研究药物，替奈普酶组5名患者和阿替普酶组11名患者在90天时失去了随访。

在改良意向治疗人群中，替奈普酶组705人中有439人（62%），阿替普酶组696人中有405人（58%）达到了主要结局（RR 1.07，95%CI 0.98-1.16）。RR的95%可信区间下限大于非劣效性界限。替奈普酶组711例患者中有15例（2%）在36小时内发生了症状性颅内出血，阿替普酶组706例中有13例患者（2%）（RR 1·18，95%CI 0·56–2·50）。替奈普酶组有46（7%）人在90天内死亡，而阿替普酶组为35（5%）人（RR 1.31，95%CI 0.86–2.01）。

最终作者认为，对于符合标准静脉溶栓标准但不符合或拒绝血管内血栓切除术的急性缺血性卒中患者，替奈普酶不劣于阿替普酶。

文献出处：

Lancet

. 2023 Feb 25;401(10377):645-654. doi: 10.1016/S0140-6736(22)02600-9. Epub 2023 Feb 9.

Tenecteplase versus alteplase in acute ischaemic cerebrovascular events (TRACE-2): a phase 3, multicentre, open-label, randomised controlled, non-inferiority trial