Lancet：静脉溶栓-替奈普酶（0.25mg/kg） VS 阿替普酶

组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶是发病4.5h内急性缺血性卒中患者的标准溶栓治疗药物。替萘普酶是阿替普酶的一种基因修饰变体，用于治疗急性心肌梗死患者，具有更高的纤维蛋白特异性，具有更长的血浆半衰期，可以快速推注而不需要输注。这些药理特性引起了人们对替萘普酶（替代阿替普酶）治疗急性缺血性卒中的兴趣。替萘普酶2期试验表明，与阿替普酶相比，剂量为0.25 mg/kg的替萘普酶可能与早期神经改善几率的增加、接受血栓切除术患者的再灌注率增加以及可能改善90天预后有关。在NOR TEST-1试验中，当剂量为0.4mg/kg时，替奈普酶是安全的，但并不优于阿替普酶。在替萘普酶治疗急性缺血性卒中TNK-S2B的2b/3期试验中，研究人员发现0.4mg/kg剂量不如0.25mg/kg剂量，因此停止了该组的招募。在3期NOR TEST-2试验中，0.4 mg/kg替奈普酶比0.9 mg/kg阿替普酶的症状性出血发生率更高，临床结果更差，因此提前终止了试验。最后，在EXTENDIA TNK研究的第2部分中，对于大血管闭塞和灌注成像良好的患者，血管内血栓切除术前给予0.4mg/kg替奈普酶并不比0.25mg/kg更有效；而在TEMPO-1研究中，0.25mg/kg替奈普酶比0.1mg/kg显示出更好的再通率。

在符合静脉溶栓条件的急性缺血性卒中患者中，0.25 mg/kg剂量的替萘普酶与0.9 mg/kg的阿替普酶的疗效仍有待证实。2022年7月来自加拿大的Bijoy K Menon等在Lancet上公布了AcT试验结果，目的是确定在所有符合静脉溶栓标准的急性缺血性卒中采用静脉推注替萘普酶（剂量为0.25 mg/kg）是否不劣于阿替普酶。

AcT是多中心、开放标签、平行组、随机对照试验，患者来自加拿大22个一级和综合卒中中心。如果患者年龄在18岁或以上，诊断为缺血性卒中导致致残性神经功能缺损，在症状出现后4.5小时内就诊，并且符合加拿大指南规定的溶栓治疗标准，则符合入选条件。符合条件的患者被随机分配（1:1）至静脉注射替萘普酶组（0.25 mg/kg，最大25 mg）或阿替普酶组（0.9 mg/kg，最大90 mg/kg）。主要结局是90-120天mRS 0-1（ITT人群）。如果替萘普酶组和阿替普酶组主要结局患者比例差异的95% CI低于-5%，则符合非劣效性。

2019年12月10日至2022年1月25日期间，招募了1600例患者，并随机分配给替萘普酶组（n=816）或阿替普酶组（n=784），其中1577例患者包括在ITT人群中（n=806例替萘普酶类；n=771例阿替普酶类）。中位年龄为74岁（IQR 63-83），1577例患者中755例（47.9%）为女性，822例（52.1%）为男性。

截至数据截止日期（2022年1月21日），替萘普酶组802名患者中有296名（36.9%）和阿替普酶组765名患者中的266名（34.8%）在90-120天的mRS评分为0-1（未经调整的风险差2.1%[95%CI-2.6至6.9]，符合预先设定的非劣性阈值）。在安全性分析中，替萘普酶组3.4%和阿替普酶组3.2%发生了24小时症状性脑出血，15.3%和15.4%患者在开始治疗后90天内死亡。

最终作者认为，对于所有符合静脉溶栓标准的急性缺血性卒中患者，静脉注射替萘普酶（0.25 mg/kg）是替代阿替普酶的合理选择。

文献出处：

Lancet. 2022 Jul 16;400(10347):161-169. doi: 10.1016/S0140-6736(22)01054-6. Epub 2022 Jun 29.

Intravenous tenecteplase compared with alteplase for acute ischaemic stroke in Canada (AcT): a pragmatic, multicentre, open-label, registry-linked, randomised, controlled, non-inferiority trial