Journal of Neurosurgery -耳后问号切口与去骨瓣减压术后颅骨成形术感染率降低有...

Ref：https://thejns.org/doi/abs/10.3171/2020.2.JNS193335

研究背景

去骨瓣减压术（DHC）是一种常规的神经外科手术，可挽救顽固性颅内压增高的患者生命。而目前去骨瓣减压术后的颅骨修补术(CP)是研究的热点，有研究表明颅骨修补术可以在物理形态上为提供大脑保护，也恢复正常的脑脊液动力学和正常压力条件下的颅穹窿，此外有研究表明CP术还可以有效改善患者的认知功能。然而CP术后的并发症，例如：手术切口感染（SSI）、无菌性骨吸收（aBR）、术后出血、硬膜外积液、癫痫和脑积水，发生率在12.3%到29.7%之间，并且可加重患者疾病负担。

尽管目前针对CP后的并发症问题进行了大量的研究，大部分研究集中在患者自身的原因，如肥胖、糖尿病、吸烟、动脉疾病、高血压、酗酒等。虽然这些可能是一般手术或脊柱手术中切口感染的典型危险因素，但在CP失败中不起主要作用。因此本研究的重点是确定那些与手术相关的导致CP失败的危险因素。

研究方法

回顾性分析了2010年至2018年间，在单一机构（德国亚琛大学医院）治疗的所有DHC患者，以及在此期间接受自体CP手术。年龄在16至90岁之间，治疗对象为恶性大脑中动脉梗塞（MMI）、TBI、SAH或ICH。

并发症主要包括：切口感染（SSI）被定义为一种开放性或封闭性的移植物感染，需要手术伤口修复，同时或不需要移除植入材料；无菌性骨吸收（aBR）被定义为CT扫描上骨瓣明显变薄、可触及软点或吸收导致不满意的整容结果。

初始DHC时四种不同的手术切口类型：标准的大反向问号切口；改变后的问号皮肤切口是从耳后开始，稍后于乳突底部；n型”切口；“T型”或“Kempe”切口。（各种切口的适用指征见正文）

CP的主要步骤：所有患者均接受冷冻保存（-80°C）自体骨瓣；CP的时间点不固定，依赖于脑组织再灌注过程的发展，同时至少在DHC后30天；在再次植入前，自体骨瓣解冻，皮肤切口重新开放，颅骨缺损的骨缘预先修整；为了防止脑脊液渗漏，对假硬脑膜平面进行了细致的解剖；对颞浅动脉（STA）分支的保存给予了更多的关注；骨瓣至少用6条不可吸收聚乙烯缝线固定；应用至少5条中心缝线将硬脑膜层固定在骨瓣上。

图1：四种DHC手术切口

研究结果

主要结果：在单变量分析中，SSI的显著预测因子为患者年龄（p=0.041）、早期CP（p=0.025）和切口类型（p=0.034）。SSI亚组（平均年龄46±15岁）与非SSI亚组（平均年龄50±16岁，p=0.226）的年龄无显著差异。早期CP亚组有10例患者出现SSI（16.4%），晚期CP组有15例（12.0%）（p=0.493）。在多元回归分析中，只有切口类型与SSI发生率显著相关。进一步比较常规问号切口组（n=87）和改变后问号切口亚组（n=79）。16名患者（18.4%）在问号亚组中观察到SSI，5名患者（6.3%）在后问号亚组中观察到SSI（p=0.021）。与先前试验的结果一致，肥胖、糖尿病、吸烟、动脉疾病、高血压、酗酒和药物滥用等患者特有的危险因素对SSI的发生没有任何影响。首次DHC后SSI的发生、首次ICU住院期间EVD的出现、首次ICU住院时间的长短以及需要永久性分流对CP后SSI的发生率也没有影响。白细胞计数和CRP在CP前的轻微升高并不增加CP后SSI的发生率。

次要结果：在多变量分析中，CP手术的持续时间与aBR（p=0.032）和同种异体CP的需要（p=0.019）显著相关。虽然单因素分析显示，在晚期发生骨吸收的患者中，CP的手术时间更长，但差异不显著（p=0.078）。其他特定于手术的因素，如CP的时间或DHC手术的持续时间，以及特定于病人的因素，如脑积水、GOS-E的不良结局或卧床对aBR的发生没有影响。aBR的唯一显著预测因素是患者年龄，其中发生吸收的患者平均比未发生aBR的患者年轻16岁（p<0.001）。值得注意的是，后问号组的随访时间明显短于问号组（809±468 vs 1301±741 d，p=0.001）。前问号切口患者的CP手术时间平均延长15分钟。所有结果见表1和表2。

表1：基线特征、患者和手术特定因素

表2：常规问号切口组与后问号切口组比较

研究结论

初始DHC术时，改变后问号手术切口（改变后的问号皮肤切口是从耳后开始，稍后于乳突底部）与较低的感染率和CP失败率有关。

讨论和阅读体会

在这项观察分析中，研究者证明了初始DHC切口类型是CP后SSI的一个重要预测因素。改变后的后问号切口，从耳后开始而不是耳前开始，显示出预防颅骨修补（CP）失败的作用。我们假设，由于完全保留了STA和部分保留了枕动脉，头皮的血供更好是主要的原因。值得注意的是，在DHC术后，经典的问好切口和改变后的切口的SSI发生率没有显著差异。这可能是由于在最初减压后伤口感染率低，使得组间差异不那么明显。