-- 一例学习困难学生辅导个案
瓶窑一小 夏雪芳
来源:杭州市教育科学研究所
摘 要：笔者在参加学校心理健康教师A证培训和国家二级心理咨询师培训期间学到了不少心理辅导和咨询技术，上学期结合本校一例学习困难学生进行了几次较为“正规”的“行为治疗结合家长理性情绪疗法”的心理辅导和治疗。该疗法目的明确、方法简明易懂、易教易学、符合学生的心理特点，使来访学生乐于合作。同时针对家长的教育动机、教养方式中存在的心理问题进行了理性情绪疗法治疗，改善了家长的不合理信念，改善了家庭教养方式，因而取得了较好的辅导和治疗效果。
关键词：学习困难个案、行为治疗、理性情绪疗法
学习困难是学生中比较常见的心理卫生问题之一。
据有关学者通过对数千例儿童学习困难情况的调查和分析，发现因心理因素引起儿童学习困难者占93.1%。儿童学习困难的原因主要由智力和非智力因素，或者说主要是心理方面的原因所引起。其次，当然也包括其家长和家庭成员对儿童学习困难的影响，还有同伴影响、生理因素、药物影响、学校环境、教师的教育方法等等。
目前解决儿童学习困难这一心理问题的方法主要有药物治疗、心理治疗和心理训练(感觉统合训练)等。多项研究表明，以上方法对确诊的儿童学习困难案例均有效果。但是，由于学习困难儿童的心理特征非常复杂，尤其表现为自我对注意力的调节和控制方面与学习优良儿童的差异最显著，因而制订切实可行的干预措施难度很大。
本文对一例学习困难学生进行了“行为治疗结合家长理性情绪疗法”的辅导和治疗。选用这一方法的基础是，来访者学生的年龄较小和多血质的气质特点。不太适合用过多语言干预、控制和操作；而行为疗法突出条件反射因素而不是以语言为主导治疗的方法。其次是行为疗法运用预先设计好的干预过程操纵当前的环境变量，使当前环境远远超过过去环境的影响作用。该疗法目的明确、方法简明易懂、易教易学、符合来访者学生的心理特点，使来访者学生乐于合作。同时针对家长的教育动机、教养方式中存在的心理问题进行了理性情绪疗法治疗，改善了家长的不合理信念，改善了家庭教养方式，因而取得了较好的治疗效果。现将辅导治疗过程及机制报告如下，以求得专家和同行的批评指正。
一、一般资料
人口学资料：应某（化名），男性，十三岁，本地人，汉族，身高163厘米，小学六年级学生。
个人成长史资料：应某出生于本地小城镇，足月顺产，从小发育正常，按时入学。家中独子，三代同住，较得祖父母宠爱。有时应某调皮捣蛋，应母要“做规矩”，其祖父母经常要干涉庇护，应某不太听母亲的话，应母颇有怨言。应父因工作关系，经常出差在外，与应某交流较少，但父子感情尚好，夫妻感情也融洽。应某平时不怕陌生人，善与人交际、健谈、活泼开朗。对一切吸引他注意的东西，会做出生动的、兴致勃勃的反应，从小爱看动画片，爱看课外书，知识面比较广，语言表达流畅且具有感染力。小学低年级时，常在课堂发言时讲一些与众不同的言论，引得同学发笑，后经老师教育有明显好转。从小活动性强，行动敏捷，精力充沛，下课喜欢跟同学追闹。上课注意力不集中，多动，爱玩小动作。注意力容易转移，做平凡而持久的事情热情容易消退。做作业动作迅速，但字迹比较潦草。考试常有漏看字或漏做题现象，成绩不稳定且有偏科现象。适应新环境的能力较强，与同学关系尚好。情感容易发生，受到老师表扬就眉开眼笑，批评重一点就会掉眼泪。
目前精神状态：感知觉、记忆及思维未见异常，注意力不集中。情绪略显焦虑，人格相对稳定。
身体状态：躯体医学检查正常。做过ＣＴ、脑电图等神经系统的检查，均无异常。
心理测验：气质测量为：胆汁质+1分，多血质+14分，粘液质-3分，抑郁质-2分，为一般多血质。标准瑞文推理测验55分，为一级，高智力水平。
二、主述和个人陈述
上小学一年级开始到现在六年级，课堂上只能安静听课几分钟，之后心里就烦，好动，不想听老师的讲课。最近1个月总想着打游戏机的事，放学后，同学打来电话找他，他马上就出去玩，根本平静不下来。因此经常被老师批评，被其母亲打骂。但在看自己喜欢的电视节目、打游戏机和体育比赛以及主持班级活动时，注意集中、精力充沛、情绪高昂。学习成绩忽上忽下，偏科，英语可达95分以上，语文85分左右，数学、科学成绩较差，平时成绩大多在50～70分左右。有时很难的数学题也能做出来，可一些简单的问题却常常出错，数学考试经常不及格。自称“特别喜欢钻研很难的数学题，不难的没意思”。来询前对自己的学习成绩不理想感到着急，迫切希望改变自己学习困难的状况，但自己又没有办法。
三、观察和他人反映
六年级的班主任曾一度认为他是多动症，并请家长带他去市医院检查。家长也曾怀疑孩子“脑子有病”，做过ＣＴ、脑电图等神经系统的检查，均无异常。其母认为他故意调皮，用逼迫他多做作业的方法加以惩罚。平时每日50道题，假日每日100道题。因平时不注意听课，六上学期期末考试成绩差被老师警告：如再不改，下学期取消一切体育活动，于是前来求询。
四、评估与诊断
来访者提出目前的主要问题是：上课注意力不集中、某些科目学习成绩不理想。
资料的可靠性：可靠。求助者自知力完整，求治欲强，态度恳切。
求助者问题的性质：按照心理正常与心理异常区分的三原则，求助者的问题不属于精神疾病。理由是：求助者主客观统一，表现在心理问题的出现有一定的诱因，自己对症状有良好的自知力，并因急于想改变现状，主动寻求咨询师的帮助；其情绪表现和认知、意志三方面的表现都是协调一致的；其人格特征相对稳定。
原因分析：求助者心理问题的产生，主要有如下几个方面：1、社会原因：（1）生活事件：六上后半学期迷恋打游戏机，期末考试成绩差被老师警告：如再不改，下学期要取消一切体育活动。（2）社会支持：与同学关系尚好，但没有特别要好的朋友。（3）生存环境：三代同住，其母与祖父母对其教育意见不一致，其母教子信念不合理。其父经常出差，父子交流较少。2、心理原因：（1）个性原因：由于气质因素，情绪容易波动，反应比较灵活，给人一种“成心气人,不愿上进”的印象。加上其家长不恰当的教育，强化了应某“屡犯屡教,屡教不改”的症状。（2）认知因素：有“特别喜欢钻研很难的数学题，不难的没意思”的错误认知。（3）行为习惯：从小没有养成良好的行为习惯。
初步诊断：一般学习心理问题
诊断依据：1、来访者出现的学习问题是由现实因素激发的，因玩游戏机，上课注意力不能集中，期末考试成绩差，班主任扬言下学期若不改就要取消一切体育活动。2、引发学习焦虑情绪时间较短，只有一个月，尚未泛化。3、其正常生活、学习、人际交往未受到严重影响，学习成绩有所下降。
鉴别诊断：来访者没有出现精神病性症状，自知力完整，社会功能并未受到影响，排除重性精神病。来访者心理问题的时间与表现形式与心理因素联系紧密，有具体明确的对象和固定内容，症状并没有泛化，社会功能尚保持较好，故排除焦虑性神经症。来访者问题的持续时间短，只有1个月；社会功能未受到严重影响；不良情绪体验尚在控制范围内，故排除严重心理问题。
五、咨询目标的制定
应某学习困难的主要表现是上课注意力不集中，小动作多，经常分心，不认真做作业等。但在看电视或打游戏时身心很投入，注意非常集中。因此确定其好动不是多动症症状，治疗目标是训练其课堂上集中注意力，建立良好的学习行为习惯。
六、咨询方案的制定
据此制订三步治疗方案：首先，支持他迫切期望改掉不良学习习惯的积极动机，教他学会五步放松收心法，掌握收心技巧；对其家长进行“教育孩子信念”调查。第二步，对来访者采用行为疗法进行注意集中训练，并给予正强化；对其母亲进行理性情绪治疗。最后，在应某集中注意力和形成良好学习习惯的基础上，进行个性化的学习方法的辅导；进一步对其母亲进行理性情绪治疗。
七、咨询过程
整个过程治疗分三步共8次，每周一次，用时两个半月。
第一步(第1～2周)
对应某的治疗：针对应某学习困难的首要表现是学习时心情烦躁症状，教他学会五步收心放松法，从端坐桌前开始，全身放松，两眼平视内收至鼻梁前，轻轻深呼吸五次。同时暗示自己：“我要学习了,我一定能学会”。然后回忆上次学习的内容，制定本次的学习计划，再做作业。这一步的治疗，每天两次，训练两周，中间进行一次反馈和支持治疗。
对应母的治疗：针对应某母亲不合理的教子信念，首先明确应某不是多动症儿童，其好动并且“虚心接受,成心不改”的表现，并不是故意调皮，主要是由于其多血质的气质特点所致。启发其母亲在教育孩子时要有“韧劲”，要耐心帮助。因为多血质的孩子有反应灵活，接受批评时会马上知错认错，但不久就会忘记并重犯乱动的毛病。然后让其母归纳自己对孩子的怨气，她说“孩子出生时就多动”，别人都说“我儿子应该是好样的,不培养就白瞎了”，“他上不了大学,我们全家不就完了吗？”等等，并写在纸上回家仔细想想，这些痛苦的情绪和存在的信念是否全都是由于孩子学习不好造成的，有没有家长自己的主观评价与愿望在里边。
第二步(第3～5周)
对应某的治疗：在应某能平静放松，能够开始安心学习的基础上，进行集中注意训练。具体方法是；在坐位正面的浅色墙壁上面贴上边长38厘米正方形的黑色纸板，再在黑色正方形中间贴上一枚宽20厘米白色五角星。训练时距墙壁1.5米，面图而坐，平视白色五角星2～3分钟后移视线于墙壁，墙上出现黑色五角星时，坚持注视它，直至消失，消失后努力回忆黑五角星图像，再注视至消失；再想像再注视，直至最后消失。利用双休日在家里的机会每日训练3次，每次15分钟，训练3周。
对应母的治疗：在第3周治疗时，让应某的母亲汇报自己反思教子信念的感想。她认为自己“为了孩子着急是情理之事，哪个家长不是这样？”。引起话题后，运用ＡＢＣ技术识别其负性的自动思想。并让应母对应某的评价与孩子进行讨论。谈话(片段)如下：
应母：孩子不争气，我非常生气。
笔者：您心里很难过，是什么让您觉得孩不争气呢？
应母：他学习不好，光想玩。
笔者：没有让您觉得他还有愿意努力上进的事吗？
应母：有是有，就是太少了。
笔者：说说看。
应母：他爱学英语，还爱抠数学难题。
笔者：那么孩子在这方面给您争气了。
应母：不是的。他不那么用功。
笔者：您不满意？
应母：我觉得这是最起码的，他应该做得更好。
笔者：您不觉得您不太注重孩子的某些成绩吗？
应母：……，他的成绩太差了。
笔者：您对孩子的评价是否合适呢？
应母：……，我感到不太明确。
笔者：您的孩子是怎么看待您对他的评价的呢？
应母：我没和孩子讨论过。我总是批评他，他总是承认错误，却没有改变。
笔者：那好，您回去和孩子讨论讨论吧。
在第4周治疗时，应某的母亲汇报说跟孩子谈了话，认识到自己有些想法的确不符合孩子的实际，应当根据孩子的发展程度来引导孩子进步。在应某进行集中注意训练的过程中，父亲一同参加了训练。经过三周的集中注意力训练，应某已经能很好的控制自己，可以静坐看书40～60分钟，而且心情愉快，无烦燥情绪。同学几次来电话找应某出去玩，他均能平静控制自己，安心学习。
第三步(第6～8周)
对应某的治疗：如何保持注意集中的优势，是治疗的关键。根据应某聪明、灵活的特点，在集中注意的基础上，对他进行了学习兴趣和学习方法的辅导。首先帮助他建立一套符合自己习惯和兴趣的读书随笔符号，并从《语文》课本中找出他喜欢的“美猴王”这篇文章，进行读书方法训练。再从《数学》课本中选出“圆柱与圆锥”这一章，教他建立知识系统图，学会明确前后知识的联系、难易程度以及重点难点等基本线索，学会掌握全面、抓好重点的“结构学习法”。经两周训练，应某感觉学习时“心中有谱，啥会啥不会，一清二楚，重点、难点知识该怎样学，明明白白。”克服了过去那种被动、盲目学习的习惯，摆脱了越学越腻烦的情绪，开始体验到成功的感觉。两周后，消除了学习时注意不集中、心烦的毛病。
对应母的治疗：对应某的父母积极支持、配合孩子进行注意集中训练的努力给予肯定，同时讨论了应某“能否保持注意集中，避免三分钟热血”的疑虑。谈话(片段)如下：
应母：他曾多次说了不去做，我担心他坚持不了多久。
笔者：这么说你多次允许他这样做了？
应母：我很着急，好像拿他没办法。
笔者：你是说你没有管好他？
应母：我很生气，就用简单、粗暴的方法整治他。
当应某的母亲识别出自己的负性自动思维后，进一步地指导她接纳应某灵活但注意不稳定的气质特点，帮助她掌握发现孩子优点和长处的方法，维护孩子的自信和自尊。
八、咨询效果的评估
来访者的自我评估：应某自称从上小学一年级开始，直至六年级不能坚持静坐五分钟以上，对课程不能集中注意，学习成绩一直很差，所以自上六年级以来，非常想改掉自己的坏习惯，但苦无良策。经过两月余的行为疗法及家长理性情绪治疗，能够自觉静坐40～60分钟，甚至更长时间，并感到“心情轻松,愉快”。
来访者的父母亲评估：在第二步治疗时其父出差回家，看到孩子能够坚持训练，注意集中，觉得“孩子好像换了一个人”，称赞妻子找心理咨询老师是很明智的主意，并组织全家共同训练，加强了训练气氛，提高了训练效果。全部训练结束时，应某充满信心地向父母表示自己能认真听课，思想不会开小差了。
心理咨询老师师的评估：在应某咨询结束一周后随访，他在上课时注意集中，不做小动作，学习状况极佳。两个后，学习状态稳定，语数月考成绩稳步上升。
九、咨询效果分析与反思
本案例治疗中，根据应某有改掉坏毛病，想当一个好孩子的强烈愿望和家长的积极配合，经两个半月的训练，很好地解决了注意不集中的问题，表明行为疗法结合家长理性情绪疗法对治疗学习困难有良好的效果。其治疗的效果可能与如下机理有关：
1、实施行为疗法中建立良好的咨询关系极为重要。在确定应某的靶行为——“认真听课不开小差”后，帮助他弄清自己的实际需要，但不批评，不代替包办，而是为其提供宽松的交谈气氛，让第一次治疗成为应某轻松、自信的开始，并在信任和友好的气氛中商榷训练内容，制订计划。
2、正强化作用。在完全放松的基础上建立注意集中的行为模式，当体验到注意力专注的感觉并感到心情愉快时，自己立即有意识地加以保持与肯定，训练后家长立刻给予一定的鼓励。治疗师在下一周治疗时给予赞扬，使治疗过程中的“共情”始终保持较高水平，强化了治疗的作用。
3、家庭内稳态机制。应某学习困难影响了家庭的整体关系，搅动家庭的内稳态。对家长的理性情绪疗法改变了对孩子的沟通方式与内容，由训斥、惩罚转变为支持和帮助孩子建立良好的行为模式，建立了新的家庭平衡，促使应某找到成功的感觉，有助于应某增强自信，克服不良习惯。
主要参考文献
1、郭念锋主编：《国家职业资格培训教程——心理咨询师（基础知识）》，民族出版社，2005年7月第1版；
2、郭念锋主编：《国家职业资格培训教程——心理咨询师（三级）》，民族出版社，2005年7月第1版；
3、郭念锋主编：《国家职业资格培训教程——心理咨询师（二级）》，郭念锋主编，民族出版社、2005年7月第1版。
4、莫汝金：《根据小学生心理特点开展心理辅导》，大众心理学，2005年9月。
5、刘宣文：《心理咨询技术与应用》，宁波出版社，2006年9月第1版
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