急性纤维素性机化性肺炎的诊治进展

AFOP是一种新的、独立的急性/亚急性肺损伤病理类型，与多种病因相关，且有相似的临床影像学及病理学特点。AFOP临床诊断较为困难，且易与多种肺部疾病相混淆，须与肺部感染、肿瘤、COP、EP、ARDS等进行鉴别。临床诊治还应结合临床影像学及组织病理学检查综合判断。

AFOP概述

急性纤维素性机化性肺炎（acute fibrinous and organizing pneumonia，AFOP）是一种少见病变，急性或亚急性起病，不同于目前已知的任何一类间质性肺炎，其主要病理表现为肺泡内纤维蛋白球以及机化的疏松结缔组织。目前全球关于AFOP的报道不多，以个案报道和回顾性分析为主。

2002年，Beasley等报道了一组17例急性/亚急性患者开胸肺活检或尸检，病理分析发现一种新的急性弥漫性肺损伤类型，其特征为肺腔内纤维蛋白球（intra-alveolar fibrin ball）形成，肺泡管和细支气管内可见隐源性机化性肺炎（COP）时出现的疏松结缔组织，而非弥漫性肺泡损伤（DAD）时的典型的肺泡内透明膜形成。这些特征不同于既往的DAD、COP以及嗜酸性粒细胞性肺炎（EP），故Beasley将近命名为“acute fibrinous and organizing pneumonia（AFOP）”。AFOP呈急性或亚急性疾病，可以无任何原因，也可以与细菌感染、结缔组织病、职业暴露和药物不良反应、化学因素、肿瘤等相关。主要临床表现为呼吸困难，可伴有发热、咳嗽、咯血、胸痛等，影像学主要表现为双肺弥漫、斑片状分布的实变影。

AFOP的病理特征

下图：1为肺泡内纤维蛋白以“纤维蛋白球”的形式存在，未形成透明膜；2为肺泡内纤维蛋白和斑片状组织性肺炎；3为弥漫性累及的急性纤维性和组织性肺炎；4为有组织性肺炎，肺泡纤维蛋白周围有成纤维组织。

我国第一例AFOP是在2009年由北京世纪坛医院呼吸科报道，该患者为男性，73岁，因发热、咳嗽、气短3 d入院。常规抗感染治疗无效，经皮肺穿刺病理诊断为AFOP。经甲强龙80 mg/d治疗，3 d后改为40 mg，5 d后口服24 mg。1月后病灶完全吸收。下图：1为2009年12月21日患者因急性加重入院时胸部CT，病变呈广泛结节及斑片影，箭头示活检部位；2为肺泡腔内可见纤维母细胞息肉状增生及纤维素样红染物（箭头示）HE低倍放大；3为肺泡腔内可见纤维母细胞息肉状增生及纤维素样红染物（箭头示）HE中倍放大；4为2009年12月30日患者出院前胸部CT示，结节渗出减少，病变明显好转。

图片来源：中华结核和呼吸杂志，2010，33（12）：892-895.

AFOP的致病因素

AFOP可以是特发性，也可以是继发性。

• 感染：文献报道引起AFOP的感染病原体有流感嗜血杆菌、不动杆菌、SARS、COVID-19和呼吸道合胞病毒。

• 血液系统疾病：淋巴瘤、造血干细胞移植后。

• 自身免疫性疾病：干燥综合征、成人still’s、皮肌炎、SLE等。

• 药物：引起AFOP的药物有胺碘酮、阿巴卡韦、白消安和脱氧氮胞苷、依维莫司等。

AFOP的临床表现

AFOP在各年龄段均可发病，主要集中于50～70岁，男性发病率略高于女性。临床表现主要为咳嗽、气短、发热、咯血和全身症状，少见情况下表现为胸腔积液，罕见气胸。Beasley等报道从症状发作到确诊需要19 d；Gomes等报道确诊时间约43.9 d。实验室检查可有白细胞计数、C反应蛋白增高，血气分析主要表现为低氧血症。肺功能检查的特点主要表现为限制性通气功能障碍及弥散量减低。

AFOP的病程及转归

AFOP临床转归与起病方式直接相关，病死率与DAD相似（＞50%）。一般将AFOP分为两类。①急性爆发型AFOP：类似于急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；②亚急性AFOP：类似于COP。急性爆发型AFOP患者多迅速发展至呼吸衰竭和多脏器功能障碍，从发病到死亡约29 d，大多需要机械通气辅助治疗，病死率高；亚急性AFOP患者的病程较长，与COP相似，可持续2个月以上，临床上应用糖皮质激素治疗大多有效，多可治愈，很少需要机械通气。

AFOP的影像学表现

• 实变型：部分有磨玻璃样改变，但大多数有肺实变。

图片来源：BMC Pulm Med, 2019, 19(1):141.

图片来源：BMC Pulm Med, 2020, 20:98.

• 结节型：双肺多发结节。

图片来源：JRSM Open, 2020, 11(4):0954406220913584.

• 磨玻璃型：双肺磨玻璃样改变。

图片来源：Radiol Case Rep, 2018, 13(4):867-870.

AFOP的组织病理学表现

AFOP的组织病理学表现为镜下肺泡腔内可见大量纤维素性渗出物，其典型特点主要为：①肺泡腔内可见明显的广泛分布的“均质嗜酸性纤维素球”样物质；②与OP改变相似，AFOP的纤维素球中几乎均有不同程度的OP表现；③肺泡腔内纤维蛋白分布不均匀，约50%的肺泡腔受累，未形成透明膜，嗜酸性粒细胞及巨噬细胞无明显聚集表现，无肉芽肿性炎症形成，无明显成纤维细胞活动。

AFOP的次要特点为肺泡间隔可见增宽，伴Ⅱ型肺泡上皮细胞增生。急、慢性炎症细胞浸润可见于受累肺泡的肺泡间隔内，且病灶之间的肺组织基本正常。

需完全排除COPD、DAD及EP等多种急性肺损伤病变后，才能确诊AFOP。

AFOP的诊断

目前国内外对AFOP暂无统一的诊断标准，确诊一般根据咳嗽、胸闷、气短、发热及胸痛等临床特点，以及类似COP或者DAD的特征性胸部CT影像学表现，最终确诊主要依赖于特征性的病理改变。

AFOP的治疗

针对AFOP目前国内外尚无统一的标准治疗方案。糖皮质激素是其主要的治疗药物，但其剂量和疗程尚未统一确定。通常是泼尼松1 mg/（kg·d）或50 mg/d[Goncalves JR, et al. BMJ Case Rep, 2017.] 目前，糖皮质激素的首次冲击剂量最大可达到1000 mg/d[J Pediatr, 2005, 146:289-292]。治疗疗程根据病因临床表现、胸部CT、影像学变化及病程等各有不同，但在减量过程中可能复发或者恶化，恢复高剂量时仍然有效。

其他有效的药物和治疗措施包括霉酚酸酯、环磷酰胺及米硫唑嘌呤、免疫球蛋白、肿瘤坏死因子抑制剂、机械通气、体外生命支持技术、肺局部手术切除及肺移植等。去除病因如抗肿瘤治疗。

小结

AFOP是一种新的、独立的急性/亚急性肺损伤病理类型，与多种病因相关，且有相似的临床影像学及病理学特点。AFOP临床诊断较为困难，且易与多种肺部疾病相混淆，须与肺部感染、肿瘤、COP、EP、ARDS等进行鉴别。临床诊治不可单独依据组织病理学特点，还应结合临床影像学及组织病理学检查综合判断，并且需要长期随访观察，以减少误诊和漏诊的可能。主要的治疗方案包括糖皮质激素、免疫抑制剂、机械通气、体外生命支持技术、肺局部手术切除及肺移植等。

⭐  作者介绍

魏树全

广州市第一人民医院（华南理工大学附属第二医院）

• 医学博士，主任医师、教授，华南理工大学硕士研究生导师

• 广州市第一人民医院呼吸与危重症医学科副主任、党支部书记

• 美国哈佛医学院访问学者

• 广东省医疗行业协会呼吸分会副主任委员

• 广州市医学会呼吸病学分会副主任委员

• 广州市医学会结核病学分会副主任委员

• 广东省医学会呼吸病学分会委员

• 广东省医学会慢阻肺联盟&学组秘书

• 广东省医师协会呼吸医师分会委员

• 广东省预防医学会呼吸病预防与控制专业委员会常委

• 广州市医师协会呼吸医师分会常委

• 世界内镜协会呼吸内镜协会委员

• 中国医药教育协会呼吸病康复专业委员会委员

• 中国呼吸肿瘤协作组青年委员会委员

• Thorax中文版青年编委

• 第五届“羊城好医生”