应聘全职及兼职编辑，发送简历至 chenlf@high-med.com 作者：吴小川，许丽云 中南大学湘雅二医院儿童医学中心 来源：中国实用儿科杂志. 2020 Vol.35(4):265-268 抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎（AAV）是指与ANCA密切相关的原发性坏死性小血管炎，以寡或无免疫复合物沉积为突出特点。临床表现多样，可有肾脏、皮肤、呼吸道、耳鼻喉及神经等多系统受累，根据2012年Chapel Hill共识会议（CHCC），分为显微镜下多血管炎（MPA）、肉芽肿性MPA［GPA，以往称韦格纳肉芽肿病（WG）］和嗜酸性肉芽肿性MPA［EPGA，以往称Churg-Strauss综合征（CCS）］ ，AAV类型因地域和人种不同，而具有较大差异，我国以MPA为主，占80%。不同类型血管炎临床表现具有重叠性，给分类造成一定困难，随着ANCA检测和影像学进展，AAV分类标准也在不断更新，本文将对ANCA及AAV分类标准进行介绍。 1 ANCA ANCA由Davies首次在坏死性肾小球肾炎患者体内发现，1985年van der Woude等报道，ANCA是诊断GPA的重要指标。ANCA主要分胞浆型（C-ANCA）和核周型（P-ANCA）两种，其靶抗原分别为蛋白酶3（PR3）和髓过氧化物酶（MPO）。准确的ANCA检测对于诊断、治疗和预后判断具有重要意义，PR3-ANCA多与GPA（阳性率为75%～80%）的发病相关，MPO-ANCA多与MPA（阳性率50%～60%）、EGPA（阳性率30%～40%）相关，P-ANCA和MPO-ANCA同时阳性，诊断MPA的特异度可达99%，且与严重肾脏受累有关，研究表明，PR3-AAV的复发率高于MPO-AAV，高滴度ANCA患者疾病复发率高。值得注意的是，ANCA阴性并不能排除AAV诊断，应以临床病理诊断为准。 2 1990年美国风湿病学会（ACR）标准 1990年，ACR提出了GPA和EGPA分类标准，GPA分类标准为：（1）鼻或口腔炎症；（2）胸部X线片异常；（3）尿沉渣异常；（4）肉芽肿性炎症。符合以上2条或2条以上可诊断，其敏感度和特异度分别为88.2%和92.0%。EPGA分类标准：（1）哮喘史；（2）外周血嗜酸性粒细胞增多，＞10%；（3）单、多发性神经炎；（4）肺部X线示非固定性肺部浸润影；（5）副鼻窦异常；（6）活检示血管外有嗜酸性粒细胞浸润。符合以上4条或4条以上时，可诊断为EGPA，其敏感度和特异度分别为85.0%和99.7%。该分类标准基于多中心临床数据，被认为是有效的，并得到了普遍认可。但该标准未纳入MPA，较难区分GPA与MPA，MPA患者可能被分为GPA或PAN，导致GPA过度分类。再而，该分类标准基于成人数据得出，对儿童血管炎（尤其是GPA）分类诊断价值有限。当时ANCA检测未能广泛开展，随着对疾病发病机制的认识，适用性受限。 3 1994年、2012年CHCC 1994年CHCC根据受累血管大小命名了GPA、MPA、EGPA和结节性多动脉炎（PAN）等血管炎，其进步意义在于区分了PAN和MPA，将PAN与AAV分开，获得病变部位活检来诊断有一定的困难性，提及了血管炎替代标记物，但血管炎的命名仍未涉及ANCA，同时，未能提供诊断和分类标准。2012年CHCC更新了血管炎的命名，是近年来应用最广泛的血管炎分类方法，这是ANCA第1次用于定义血管炎。小血管炎进一步分为ANCA相关性和免疫复合物型，某些以人名命名的疾病名称改为根据疾病特点命名——WG更名为GPA，EPGA替代了CCS，2012年CHCC认识到AAV很大一部分患者存在ANCA阴性的问题，类似于血清学阴性的狼疮或类风湿性关节炎。 4 2007年欧洲药物管理局（EMA）计数法 单独应用1990年ACR标准不易判别临床表现重叠的不同类型血管炎，而CHCC命名要求组织学证据，导致了许多未能分类的病例，2007年EMA提出了关于AAV和PAN分类的新算法，联合应用ACR标准、Lanham标准和CHCC命名，对AAV进行逐步分类，其中ACR标准较CHCC具有优先级，EPGA位于算法顶端，满足ACR标准诊断为EPGA的患者，将不再考虑其他类型；随后，分步验证是否符合GPA、MPA、PAN（若不满足ACR标准，验证是否符合CHCC，两者皆不符合时，再进入下一步）；最后，才归为未分类的血管炎，使得未分类的血管炎减少，是迄今AAV分类使用较广的工具。其局限性在于易导致过度分类，且未在儿童中得到正式验证。 5 欧洲抗风湿病联盟（EULAR）-欧洲儿童风湿病协会（PReS）-国际儿童风湿病学试验组织（PRINTO）标准 2008年，Ankara会议通过了EULAR-PReS-PRINTO标准，制定了针对儿童GPA的分类标准，符合以下6条中的3条即可归为GPA：（1）组织病理学示动脉壁、动脉周围或血管外部位有肉芽肿性炎症；（2）上呼吸道受累（慢性脓性或血性鼻腔分泌物，或反复鼻衄、肉芽肿，鼻中隔穿孔或鞍鼻畸形，慢性或反复鼻窦炎）；（3）喉气管-支气管狭窄（声门下、气管或支气管狭窄）；（4）肺部受累［胸部X线或计算机断层扫描（CT）示结节、空洞、固定性浸润］；（5）免疫荧光、ELISA示ANCA阳性（P-ANCA、MPO-ANCA或C-ANCA、PR3-ANCA）；（6）肾脏受累（晨尿尿蛋白＞0.3 g/24 h或尿蛋白/尿肌酐＞30 mmol/mg或尿沉渣示血尿、红细胞管型、尿蛋白（++），肾脏活检提示：少或无免疫复合物沉积坏死性肾小球肾炎）。与1990年ACR标准相比，该标准基于儿童数据得出，在分类条目中提及了ANCA检测，增加了CT诊断，以更好地表征呼吸道病变。其提高了GPA的敏感度（93% vs. 83%），故儿童GPA多延用此标准。但仍有一定局限性，该系统未制定关于MPA及EGPA的分类标准。 6 2017年EULAR-ACR临时分类标准 原发性系统性血管炎诊断和分类研究（DCVAS）专家小组提出了EULAR-ACR临时分类评分标准（见表1），通过评分相加和超过阈值分类疾病，首次提出使用“减分”来除外其他小血管炎诊断，标准涉及临床表现、影像学、病理学、血清学等多个特征，更符合临床医生临床工作实践，有较好的指导作用，其将为血管炎提供更有力的分类标准。该标准适用于已确定患有中小血管炎的患者，由于其尚未得到验证及正式发表，目前应用次于2007年EMA计数法及2012年CHCC命名。 AAV是小儿罕见、 严重的全身性疾病， 未能识别会导致严重的后果， 但由于血管炎异质性及其临床特征的重叠性， AAV分类复杂而困难， 现有分类方法都存在一定的不足性，临床医生应灵活运用各分类标准，有效结合临床表现、实验室及影像学检查及组织学活检依据，对于临床表现高度怀疑AAV而ANCA阴性患者，不能轻易忽视， 以减少漏诊发生，同时，期待ACR、血管炎基金会、EULAR共同资助的一项大规模临床协作研究（DCVAS）能够验证更敏感和特异的分类标准，更好地指导临床诊断和治疗。 参考文献 (略)
联系客服
