一、概论1．病因基本条件尿中含有形成结石的晶体（指磷酸盐、草酸盐、尿酸盐等）和晶体聚合抑制物质（指焦磷酸盐、黏多船、多肽、尿素、枸橼酸、镁盐等）．后者使尿液维持过饱和状态，阻止尿中晶体的聚合
形成结石的晶体过多或晶体聚合抑制物质减少，是结石形成的基本条件
一般先有核心，然后尿液成分逐渐围绕核心沉积而形成结石
诱发因素
感染的细菌、脓块、坏死组织等都可构成结石的核心
尿路感染常见的细菌有大肠埃希菌、变形杆菌
这些细菌具有将尿素分解为氨的作用，从而使尿液变为碱性，有利于磷酸盐沉淀而形成结石，即所谓“感染性结石”
尿路梗阻包茎、尿道狭窄、前列腺增生等，均可引起尿流不畅，尿液淤积易致晶体沉淀而形成结石
诱发因素异物尿路内存留的异物，可成为结石的核心，尿中晶体易于沉淀其表面而形成结石
新陈代谢紊乱全身性代谢紊乱后，易使某种结石成分过多排出，形成相应的结石
甲状旁腺功能亢进症由于钙和磷的代谢异常，导致血钙、尿钙、尿磷的含量增高而发生肾结石
痛风因尿酸代谢紊乱，致使血中尿酸含量增高，尿中尿酸排泄量增加，尿酸沉淀而形成尿酸盐结石
特发性高钙尿症因尿钙增多，易于沉淀而形成结石
营养儿童营养缺乏时，会出现营养不良性酸中毒，从而发生膀胱的尿酸结石
长期卧床骨折或截瘫病人，长期卧床导致骨质脱钙，血钙上升，尿钙亦增高，同时因尿液的潴留，并发感染，均易形成结石
生活环境尿石症在某些地区多发，可能与气候、地质、水质等因素有关
2．结石的成分及其性质成分多见的有草酸盐、磷酸盐和尿酸盐，其次是碳酸盐、胱氨酸、黄嘌呤
大部分结石系以一种成分为主，同时含有其他成分
性质草酸盐结石磷酸盐结石尿酸盐结石
颜色棕褐色灰白色黄色或褐色
形态质地坚硬，表面呈颗粒状或刺状，如同桑葚质脆，表面较粗糙，常呈分层结构，可随肾盂、肾盏的形状而形成较大的鹿角状结石质硬，呈圆形或卵圆形，表面光滑，常为多发
X线特点易显影易显影不易显影
3．病理生理(l)尿路结石所致病理生理改变与结石部位、大小、数目、继发感染和梗阻程度等有关。①损伤：结石可损伤尿路的黏膜，引起溃疡，长久刺激可诱发癌变，多为鳞癌。②梗阻：如结石引起输尿管梗阻，则梗阻以上部位积水，久而可致肾功能损害。③感染：凡引起尿路梗阻的结石，多伴有感染，重者可引起肾积脓或肾周围炎。
(2)结石、梗阻和感染，三者互为因果关系，结石引起梗阻，梗阻促进感染，感染导致结石。
4．结石的预防(1)养成多饮水的习惯：成人每日尿量应保持在2000ml以上。合理改善水源，对预防结石具有重要意义。
(2)及时解除梗阻因素：如对包茎、尿道狭窄及前列腺增生等要及时给予矫正和治疗。
(3)积极防治尿路感染：对慢性尿路感染患者，要及时去除感染因素（如梗阻、畸形等），行尿液细菌培养和药物敏感试验，合理抗感染治疗。
(4)长期卧床病人，应鼓励多活动、勤翻身，借以减少骨质脱钙，促进尿流通畅，减少结石的发生。
(5)积极治疗全身代谢性疾病：如对甲旁亢的患者，宜行手术治疗。
(6)调节饮食及药物预防①患草酸盐结石的患者，宜减少食用含有草酸类的食物，如菠菜、土豆、红茶，坚果（栗子、胡桃）等，口服维生素B。可减少尿内草酸盐的排出，口服氧化镁可加速尿内革酸盐的溶解。②患磷酸盐结石的患者，宜用低磷酸钙饮食，并酸化尿液，以利于磷酸盐的溶解。③患尿酸盐结石的患者，宜减少食用动物肝、肾及豆类食物，碱化尿液，以利于尿酸盐的溶解。
二、肾及输尿管结石★1．概述
部位
肾结石位于肾盏或肾盂内
输尿管结石大多来源于肾结石，常停留在输尿管解剖上的三个狭窄段
肾盂与输尿管连接处
输尿管跨越髂血管处
临床表现
主要是疼痛和血尿，偶有病人长期无症状，待出现感染或肾积水时始被发觉
特点活动后肾绞痛伴血尿为其特点
疼痛多发生在肾区或上腹部
隐痛或钝痛是较大结石在肾盂或肾盏内压迫、摩擦或引起肾积水所致
绞痛是较小结石在肾盂或输尿管内移动和刺激，引起肌肉痉挛所致。肾绞痛常突然发生，如刀割样，同时伴有放射痛：肾结石由肾区向内下方放射，输尿管结石向下腹部、外阴区和股内侧放射
血尿由于结石损伤肾盂或输尿管黏膜所致；多为活动后绞痛性血尿
脓尿当结石合并感染，尿中可发现脓细胞
其他
当症状发作时可出现恶心、呕吐等消化道症状
如结石梗阻导致肾积水，常可扪及增大的肾脏，肾功能受损
如双侧尿路发生结石梗阻，导致肾功能不全，甚至出现尿毒症
诊断
病史
有典型肾绞痛和血尿史
体征体检时肾区可有压痛和叩击痛；输尿管末端的较大结石，有时可经直肠或阴道触及
化验检查尿液镜检红细胞增多，有时可见较多的结晶；多发性和复发性结石病人，应测定血和尿中的钙、磷值，以除外甲状旁腺功能亢进症
X线检查是诊断肾及输尿管结石的重要措施；进行排泄性尿路造影，可了解结石与肾和输尿管的关系以及两肾功能
X线检查是诊断肾及输尿管结石的重要措施；进行排泄性尿路造影，可了解结石与肾和输尿管的关系以及两肾功能
鉴别诊断右侧肾与输尿管上段结石
与胆囊炎、胆石症、胃和十二指肠溃疡相鉴别
右侧输尿管中下段结石与阑尾炎相鉴别
肾及输尿管结石需与肾结核钙化灶、腹腔淋巴结钙化、盆腔静脉石相鉴别
根据病史、疼痛的性质和部位，尿中有无红细胞，以及x线检查结果等不难鉴别
2．治疗保守治疗结石小于0.6cm、光滑、无尿路梗阻及感染，应先采用保守疗法
肾绞痛的治疗注射阿托品、哌替啶，应用吲哚美辛，黄体酮等，均可缓解肾绞痛
中西医结合治疗对结石排出有促进作用；包括中西药物、解痉、利尿、针刺、理疗等治疗
口服结石溶解剂口服枸橼酸合剂、碳酸氢钠等，以碱化尿液，对尿酸盐结石的预防和治疗有意义；口服氯化铵使尿液酸化，有利于防止感染和结石的发生
体外震波碎石通过X线或超声对结石进行定位，聚焦后进行震波碎石；除结石远端有尿路梗阻、妊娠、过度肥胖等不能进行体外震波碎石，上尿路结石均适用此法治疗
输尿管套石术经膀胱镜插入套石篮或环状输尿管插管套取结石
非开放手术输尿管肾镜取石或碎石术可在直视下取出结石，或用超声、液电效应和激光等碎石治疗
治疗经皮肾镜取石或碎石术经腰背部细针穿刺直达肾盏或肾盂，扩张皮肤至肾内通道，放人肾镜，于直视下取石或超声碎石：适用于肾盂结石及无肾盏颈狭窄之肾盏结石
开放手术方法手术指征
①结石直径大于1cm，经非手术治疗无效者
②结石直径虽小于1cm，但经保守治疗3个月后，出现梗阻侧肾积水者
③合并尿路梗阻者
④哈并较重的泌尿系统感染，且经保守治疗无效者
手术方式①肾盂切开取石术适用于大于1cm的结石，或合并梗阻、感染的结石
②肾窦肾盂切开取石术沿肾窦分离至肾内肾盂后切开，可向肾盏延伸并扩大切口，取出较大结石
③肾实质切开取石术一些较大结石由肾盂切口不能取出时，可用此法
④肾部分切除术适用于结石位于肾的一极，或扩张、引流不畅的肾盏内，或有多发性砂石状结石，不切除肾组织不易去除干净时，可行此手术
⑤肾切除术适用于一侧肾结石引起严重的肾破坏，经检查证实对侧肾功能尚好时，可切除患肾
⑥输尿管切开取石术适用于大于1cm且经非手术治疗无效的结石。
双侧肾及输尿管结石的处理原则双侧肾结石①先处理安全的一侧，尽可能保留肾脏
②若肾功能极差、梗阻严重、全身情况差，宜先行经皮肾造瘘术，待情况改善后再处理结石
双侧输尿管结石宜先处理梗阻严重侧的结石
一例肾结石对侧输尿管结石宜先处理输尿管结石
三、膀胱及尿道结石★部位
膀胱结石多在膀胱内形成，只有少数来自肾脏
尿道结石绝大多数来自肾脏和膀胱
临床表现1．典型症状为尿流突然中断并伴尿道的放射痛。有时变换体位后又能继续排尿
2．小儿膀胱结石，则排尿时啼哭不止，往往用手牵拉阴茎
3．膀胱结石合并感染可有尿频和脓尿
4．尿道结石有尿痛、排尿困难、尿线变细或呈滴沥状，有时出现血尿5．若结石嵌顿在尿道时，可引起急性尿潴留
诊断
1．膀胱结石可根据典型症状做出初步诊断
2．进一步确诊可做X线检查，膀胱平片对大多数结石都能显影
3．B超能显示结石
4．膀胱镜检查可以直接看到膀胱结石
5．尿道结石如发生在前尿道，常可沿尿道扪及；后尿道结石可经直肠指诊触及
6．用金属尿道探子检查时有摩擦音或撞击感
7．必要时可拍摄X线平片
治疗
1．直径≤lcm的膀胱结石，可经尿道放人碎石钳行碎石术，并将钳碎之结石经膀胱灌洗吸出
2．膀胱结石直径>lcm者，可经膀胱镜用气压弹道、超声和液电震波碎石方法；如无效，可行耻骨上膀胱切开取石术
3．前尿道结石，可在尿道黏膜麻醉下经尿道注入润滑油，然后用血管钳夹取结石
4．嵌顿于后尿道的结石，应在麻醉下用金属尿道探子将其推人膀胱，按膀胱结石处理
5．尿道结石，尽量不做尿道切开取石，以免术后形成尿道狭窄或尿道瘘
