高血压
临床表现 （无特异性）
多数高血压患者在出现靶器官损害前并无特殊不适，经常是在常规体检筛查中被发现，当血压过高时患者可出现头晕、头痛。
恶性高血压（急进型高血压） （眼、肾 舒张压≥130mmHg）
临床征象：
1.发病急多见中、青年；
2.DBP≥130mmHg；
3.眼底Ⅳ级或Ⅲ级；（出血，渗出，视乳头水肿）
4.病程进展迅速，多数短期内肾功能不全，可有心、脑功能障碍；（蛋白尿，血尿）
5.需及时有效治疗，否则可死于心力衰竭、肾衰竭，脑卒中。
关于恶性高血压，以下哪项是错误的
A.有进行性肾功能损害
B.血压升高进展快
C.舒张压大于等于130mmHg
D.舒张压常小于130mmHg
E.眼底可见视乳头水肿、渗出和出血
『正确答案』D
并发症
（1）慢性并发症：
脑卒中：包括出血性或缺血性脑血管病；
心脏：包括左心室肥厚和心力衰竭，冠心病：初为心绞痛、心肌梗死及缺血性心肌病；
肾脏：蛋白尿、慢性肾功能不全；
主动脉夹层；
高血压眼底血管病变（引起视力下降）。
高血压导致的心肌肥厚
高血压病与脑卒中
在我国，高血压病最常见的并发症是
A.尿毒症
B.高血压危象
C.心力衰竭
D.主动脉夹层
E.脑血管意外
『正确答案』E
（2）急性并发症：
高血压急症：是指高血压患者在某些诱因作用下，短时间内血压突然和显著升高，超过180/120mmHg；同时伴严重靶器官损害，包括：高血压脑病、颅内出血、脑梗死、急性心肌梗死、急性心力衰竭、肺水肿、急性冠脉综合征、主动脉夹层、子痫。
高血压亚急症：是指血压显著升高超过180/120mmHg，但不伴严重靶器官损害。
血压水平分级
低标准分级特点
20进制/10进制
类别
收缩压
（mmHg）
舒张压
（mmHg）
理想血压
正常高值
1级高血压（轻度）
2级高血压（中度）
3级高血压（重度）
单纯收缩期高血压
＜120
120～139
140～159
160～179
≥180
≥140
＜80
80～89
90～99
100～109
≥110
＜90
二十进制 十进制
低标准分级
当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准 ----门槛很低，准入标准低。
例：140/80mmHg 120/90mmHg 也是高血压
190/100mmHg---三级 往高里选
170/110mmHg---三级
鉴别：继发性高血压
肾脏实质性疾病
蛋白尿、血尿、管型尿或泡沫尿；
血浆肌酐水平升高；肾超声结果异常。
肾血管性高血压
30岁以前突然发生或55岁以后突然恶化；腹、背部可听到血管杂音，降压治疗效果差。
【例题】女性，25岁，2年来发现血压升高，体检可闻腹部杂音，最可能的诊断是
A.高血压危象
B.嗜铬细胞瘤
C.肾动脉狭窄
D.皮质醇增多症
E.恶性高血压
『正确答案』C
醛固酮增多症
原因不明顽固性低血钾，进行性夜尿增多、乏力。
库欣综合征
满月脸，向心性肥胖，痤疮，多血质血管条纹，淤青；血糖调节异常。
【例题】高血压伴有低钾首先应考虑
A.皮质醇增多
B.原发性醛固酮增多症
C.嗜铬细胞瘤
D.继发于慢性肾炎的高血压
E.肾动脉狭窄
『正确答案』B
嗜铬细胞瘤
血压忽高忽低，阵发性高血压伴头痛、面色苍白、出汗和心悸。
主动脉缩窄
年轻时发病；上肢血压明显高于双下肢血压。
【例题】女性，45岁，2年来常突然头痛，头晕，出汗，呼吸困难，发作时血压200/120mmHg，均于2小时后症状自行消失，血压恢复正常，最可能的诊断是
A.高血压危象
B.嗜铬细胞瘤
C.肾动脉狭窄
D.皮质醇增多症
E.高血压病
『正确答案』B
男，26岁。上肢血压180～200／100～110mmHg，下肢血压140／80mmHg。其高血压原因应考虑为继发于
A.皮质醇增多症
B.主动脉缩窄
C.嗜铬细胞瘤
D.原发性醛固酮增多症
E.单侧肾动脉狭窄
『正确答案』B
高血压的危险因素评估
与血压升高的水平
心血管的危险因素
靶器官的损害程度
合并其他疾病的情况
治疗目标
①一般高血压患者
血压降至140/90mmHg以下，如果耐受，还可以降低；
②65岁以上老年人
收缩压应该控制在150/90mmHg以下；
③伴有肾脏疾病、糖尿病和稳定性冠心病
患者治疗应个体化，一般可降至130/80mmHg以下；
④脑卒中后的患者一般血压目标为140/90mmHg；
⑤急性期的冠心病和脑卒中，按照相关指南的血压管理。
治疗策略
（1）生活方式干预（非药物治疗）：
①每人每日钠盐的摄入应低于5g。
②控制体重：成人BMI应控制在18.5～23.9之间；腰围：男、女分别应小于90㎝及85㎝。
③不吸烟
④每日酒精男性不应超过25g，女性不应超过15g。
⑤体育运动
（2）药物治疗时机
①高危患者：一旦确诊，立即开始对高血压、并存的危险因素及临床疾患进行综合治疗。
②中危患者：随访1个月，多次测量血压仍高于正常，可开始药物治疗；血压正常者继续检测血压。
③低危患者：随访3个月，多次测量血压仍高于正常，可开始药物治疗；血压正常者继续检测血压
药物治疗分类
一线降压药：五类
利尿剂
受体阻滞剂
钙通道阻滞剂（CCB）
血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）
血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）
ACEI及ARB可以归为一类理解，记忆
利尿剂
适用范围
降压作用缓和，适用于轻、中度高血压，尤其适用于老年人收缩期高血压及心力衰竭伴高血压的治疗。
男性，76岁。血压170/96mmHg，伴气促及下肢水肿，心率110次／分。最好选用
A.美托洛尔
B.卡托普利
C.硝苯地平
D.双氢克尿噻
E.哌唑嗪
『正确答案』D
噻嗪类
①应用最普遍；
②可引起血钾降低；
③引起血糖、血尿酸、血胆固醇增高，糖尿病及高脂血症患者宜慎用，痛风患者禁用。
氢氯噻嗪副作用
代谢影响（糖，脂，尿酸）
禁用于 痛风
β受体阻滞剂适应证
高血压伴有以下疾病首选
男性，40岁，陈旧性心肌梗死3年，高血压病史4年，体检：BP 150/95mmHg，心率90/分，降压治疗宜首选
A.α受体阻滞剂
B.β受体阻滞剂
C.利尿剂
D.二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂
E.神经节阻断剂
『正确答案』B
注意事项：
a.心动过缓、病态窦房结综合征、房室传导阻滞禁用；
b.虽然糖尿病不是使用β受体阻断药的禁忌证，但它增加胰岛素抵抗，还可能掩盖和延长降血糖治疗过程中的低血糖症，使用时应加以注意；
c.急性心力衰竭；
d.支气管哮喘禁用；
e.外周血管病禁用。
β受体阻滞剂使用需注意的情况
阿替洛尔（氨酰心安）
美托洛尔（美多心安倍他乐克）25～50mg qd-bid
比索洛尔 卡维地洛
抑制心率 抑制收缩 支气管痉挛
外周血管病
虽然糖尿病不是使用β受体阻断药的禁忌证，但它增加胰岛素抵抗，还可能掩盖和延长降血糖治疗过程中的低血糖症，使用时应加以注意。
男性，60岁。患高血压心脏病，心功能不全（Ⅱ级），心电图显示二度房室传导阻滞，两肺底湿啰音。此时不宜选
A.β受体阻滞剂
B.硝苯地平
C.哌唑嗪
D.噻嗪类利尿剂
E.卡托普利
『正确答案』A
★★β受体阻滞剂考点概要
适应证
a.心率较快中、青年患者；
b.合并冠心病
注意事项
a.心动过缓、病态窦房结综合征、房室传导阻滞；
b.虽然糖尿病不是使用β受体阻断药的禁忌证，但它增加胰岛素抵抗，还可能掩盖和延长降血糖治疗过程中的低血糖症，使用时应加以注意；
c.急性心力衰竭；
d.支气管哮喘；
e.外周血管病、抑郁症不宜用
钙通道阻滞剂降压特点：（强效+安全）
A.起效迅速而强力，剂量与疗效呈正相关关系。
B. 较少有治疗禁忌证，对血脂、血糖等代谢无明显影响。
C.老年患者有较好的降压疗效；高钠摄入不影响降压疗效；非甾体抗炎药不干扰降压作用；在嗜酒的患者也有显著降压作用；可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者
D.主要缺点是开始治疗阶段有反射性交感活性增强，使用短效制剂引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿、便秘等。
适应证：
合并冠状动脉痉挛性心绞痛的高血压患者宜首选
A.β受体阻滞剂
B.利尿剂
C.血管紧张素转换酶抑制剂
D.钙通道阻滞剂
E.α受体阻滞剂
『正确答案』D
血管紧张素转化酶抑制剂优点及适应证：
改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白的作用。
特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、心肌肥厚、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。
啊！盛唐！！最终衰亡
男性，61岁，患有高血压，同时伴有2型糖尿病，尿蛋白（＋），选择最佳降压药物为
A.利尿剂
B.钙拮抗剂
C.ACEI
D.α受体阻滞剂
E.β受体阻滞剂
『正确答案』C
不良反应
刺激性干咳
血管性水肿
高钾血症
妊娠妇女
双侧肾动脉狭窄患者禁用
血肌酐超过265μmol／L（3mg／dl）用时需谨慎
高钾＋肌酐＋干咳
妊娠＋血管
3mg／dl
ACEI、ARB在肾功损害严重，血肌酐超过多少时禁用
A.2mg/dl
B.3mg/dl
C.4mg/dl
D.5mg/dl
E.6mg/dl
『正确答案』B
高钾＋肌酐＋干咳
妊娠＋血管
高干娠管
★★ACEI/ ARB重要考点汇总
名称特点
适应证
副作用及注意事项
血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI
普利
①心力衰竭
②心肌梗死后
③糖耐量减退
④肾病
刺激性干咳
血管性水肿
禁用：
①高钾血症
②妊娠妇女
③双侧肾动脉狭窄
④血肌酐超过265μmol／L
（3mg／dl）（最好不用）
血管紧张素Ⅱ
受体阻滞剂
沙坦
①同上
②服ACEI咳嗽
除咳嗽外，同上
高血压伴肾功能不全、高血钾时，选用哪类药物应慎重
A.利尿剂
B.ACEI
C.β受体阻滞剂
D.α1受体阻滞剂
E.钙拮抗剂
『正确答案』B
合并双侧肾动脉狭窄的高血压患者降压不宜首选
A.钙通道阻滞剂
B.血管紧张素转换酶抑制剂
C.利尿剂
D.β受体阻滞剂
E.α受体阻滞剂
『正确答案』B
联合用药：
2级高血压或高于目标血压20/10mmHg和（或）伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾病的高危人群，往往初始即需要2种小剂量降压药，必要时可能需3种甚至以上降压药联合使用。
推荐的几种联合用药是：CCB＋ARB，CCB＋ACEI，ARB＋利尿剂，ACEI＋利尿剂，CCB＋利尿剂，CCB＋β受体拮抗剂。
小结
1.一线药
2.钙第一！
3.ACEI＋利尿（爱利尿）
药物联合歌
一线药
爱利尿
钙第一
要记牢
DR.SHAO原创
合理的联合药物治疗是
A.利尿剂，α受体阻滞剂
B.血管紧张素转换酶抑制剂，血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂
C.α受体阻滞剂，血管紧张素转换酶抑制剂
D.吲达帕胺，β受体阻滞剂
E.利尿剂，血管紧张素转换酶抑制剂
『正确答案』E
转诊
（1）初诊患者转诊条件：
①合并严重的临床情况或靶器官损害；②患者年轻且血压水平高达3级；③怀疑继发性高血压；④妊娠和哺乳期妇女；⑤怀疑白大衣高血压的可能，需明确诊断；⑥为诊断分级、危险分层需要到上级医院进一步检查。
（2）随诊高血压转诊条件：
①按治疗方案用药2～3个月血压不达标；②血压控制平稳的患者，再度血压升高并难以控制；③血压波动较大基层医生处理困难；④出现新的临床疾病；⑤出现不能解释或难以处理的药物不良反应；⑥高血压伴发多重危险因素或靶器官损害而处理困难。
