心脏瓣膜病-二尖瓣狭窄

目录

第一节 心脏瓣膜病分类

第二节 二尖瓣狭窄

第三节 二尖瓣关闭不全

第四节 主动脉瓣狭窄

第五节 主动脉瓣关闭不全

第一节 心脏瓣膜病分类

一、心脏瓣膜病分类

（一）按病因分类：

风湿性、先天性、老年退行性、缺血性、创伤性及相对性等

（二）按受累部位、类型分：

二尖瓣狭窄/关闭不全

三尖瓣狭窄/关闭不全

主动脉瓣狭窄/关闭不全

肺动脉瓣狭窄/关闭不全

联合瓣膜病

心脏瓣膜

第二节 二尖瓣狭窄

一、病因

1.最常见病因——风湿热

多数为女性（2/3）

半数患者无急性风湿热史

急性风湿热后2年始形成明显狭窄

常合并二尖瓣关闭不全/主动脉瓣病变

2.其他病因

先天性畸形

老年退行性病变（二尖瓣环及环下区钙化）

类风湿及SLE

链球菌性咽峡炎

环形红斑

皮下结节

二、病理生理

þ  病理

þ  部位：瓣膜交界处、瓣叶游离缘、腱索单独或联合受累

þ  病变：增厚、粘连、融合、挛缩、钙化，分为隔膜型及漏斗型

二尖瓣瓣口狭窄

二尖瓣瓣口狭窄呈漏斗

二尖瓣狭窄对左房室跨瓣压差和左心房压的影响

	瓣口面积 （cm^2）	跨瓣压差 （mmHg)	左房压 （mmHg)
正常	4～6	无	正常
轻度MS	＞1.5	有	正常
中度MS	1.0~1.5	有	升高
重度MS	<1.0	20	升高

2.左房压增高对肺循环的影响：

左房压↑ →肺V压↑ → PCWP↑→ 肺淤血→ 肺水肿→肺A压↑

3. 肺动脉高压对右心室的影响：

肺A压↑ →右心室扩张及右心衰竭→继发三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全

三、症状和体征

1.症状

二尖瓣中度狭窄时出现症状（瓣口面积<1.5cm²  )

呼吸困难（最常见的早期症状）

þ  劳力性呼吸困难→静息呼吸困难→ 夜间阵发性呼吸困难→端坐呼吸→急性肺水肿

咯血

Ø  大咯血：肺V压↑ →支气管V压↑ →支气管V破裂

Ø  血丝痰（痰中带血）：肺毛细血管破裂

Ø  粉红色泡沫痰：急性肺水肿的特征

Ø  胶冻状暗红色痰：肺梗死

咳嗽 （常见，冬季多见，平卧时干咳）

Ø  原因：（1）支气管粘膜淤血水肿，易患气管炎

           （2）增大的左心房压迫左主支气管

声嘶

Ø  原因：左房增大及肺动脉高压压迫左喉返神经

2.体征

þ  二尖瓣面容

þ  心音：S1亢进及开瓣音提示瓣叶有弹性，S1减弱及开瓣音消失提示瓣叶失去弹性

þ  杂音：心尖区低调的隆隆样舒张中晚期杂音，常可触及舒张期震颤

二尖瓣面容

2.体征

肺动脉高压体征

þ  肺动脉高压：P₂亢进

þ  肺动脉扩张：肺动脉瓣闻及短促的收缩期喷射性杂音及舒张期叹气样杂音（GrahamSteell 杂音）

右室扩大的体征

Ø  右室抬举样搏动

Ø  相对三尖瓣关闭不全：三尖瓣区闻及全收缩期吹风样杂音

四、辅助检查

1.X线检查

梨形心

（左房右室增大）

食道吞钡示增大的左房压迫食道

2.心电图

二尖瓣型P波：提示左心房增大

右心室肥厚：电轴右偏，RV1大于1.0mv

心电图

3.超声心动图

二尖瓣狭窄

4.心导管检查

þ  手术或介入治疗前做心导管检查，测PCWP、LVEDP及跨瓣压差，计算瓣口面积。

诊断

Ø  心尖区闻及隆隆样舒张期杂音

Ø   X-Ray或心电图示左心房增大

Ø   超声心动图确诊

五、诊断与鉴别诊断

鉴别诊断    鉴别诊断主要与心尖区舒张期杂音鉴别 

Ø  二尖瓣口血流增加导致相对性二尖瓣狭窄

     严重二尖瓣反流

     高动力循环（贫血、甲亢等）

     大量左至右分流的先心病

Ø  Austin-Flint 杂音

     严重主动脉瓣关闭不全

Ø  左房粘液瘤

     杂音随体位变动，可伴肿瘤扑落音

六、并发症

• 心房颤动：大于50%患者可发生，导致跨瓣压及左心房压增加，使症状加重

• 急性肺水肿：为严重并发症

• 血栓栓塞：20%的病人可发生体循环栓塞，血栓栓塞以脑栓塞最常见，约占2/3

• 右心衰竭：晚期常见并发症，右心排出量减少致肺循环血量减少，肺淤血减轻

• 肺部感染：常见

• 感染性心内膜炎：少见

七、治疗

þ  一般治疗

预防风湿热复发

预防感染

避免劳累

输液过快

限制钠盐

纠正贫血等

并发症处理

• 急性肺水肿：坐位、 利尿、扩张静脉、无快速房颤时避免应用洋地黄

• 大咯血：坐位、镇静、利尿，以降低肺动脉压

• 心房颤动：

          -急性：积极减慢心室率

          -慢性：恢复窦律、控制心室率、预防栓塞

• 预防栓塞：慢性房颤、有栓塞史、左房有血栓者长期口服华法林抗凝

• 右心衰竭：限制水钠的摄入、利尿剂

介入及手术治疗

• 病因治疗

• 当瓣口面积＜1.5cm2，有症状或症状进行性加重时选用

• 根据病变类型及适应证选择相应方法

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内科学

内科学在临床医学中占有极其重要的位置，它是临床医学各科的基础学科，所阐述的内容在临床医学的理论和实践中有其普遍意义，是学习和掌握其他临床学科的重要基础。它涉及面广，包括呼吸、循环、消化、泌尿、造血系统、内分泌及代谢、风湿等常见疾病以及理化因素所致的疾病。与外科学一起并称为临床医学的两大支柱学科，为临床各科从医者必须精读的专业。