【方剂习读】四君子汤

《太平惠民和剂局方》

【组成】人参去芦　白术　茯苓去皮(各9g)　甘草炙(6g)，各等分

【用法】上为细末，每服二钱，水一盏，煎至七分，通口服，不拘时候;入盐少许，白汤点亦得(现代用法：水煎服)。

【功用】益气健脾。

【主治】脾胃气虚证。面色萎白，语声低微，气短乏力，食少便溏，舌淡苔白，脉虚缓。

【方歌】

四君子汤中和义，参术茯苓甘草比，

益以夏陈名六君，祛痰补气阳虚饵，

除却半夏名异功，或加香砂胃寒使。

【证治机理】

本证乃由禀赋不足，或由饮食劳倦，损伤脾胃之气，使其受纳与运化无力所致。《灵枢·营卫生会篇》谓“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑皆以受气”，故云脾胃为后天之本，气血生化之源。脾胃气虚，气血生化不足，气血不能上荣于面，故面色萎白;脾为肺之母，脾气虚则肺气亦虚，故语声低微、气短;脾主肌肉，脾胃气虚，四肢肌肉失养，故乏力;脾主运化，胃主受纳，胃气虚弱，则纳差食少;脾运不健，湿浊内生，则大便溏薄;舌淡苔白，脉虚缓，均为脾胃气虚之象。正如《医方考》所说：“夫面色萎白，则望之而知其气虚矣;言语轻微，则闻之而知其气虚矣;四肢无力，则问之而知其气虚矣;脉来虚弱，则切之而知其气虚矣。”其治当补益脾胃之气，脾胃健旺，则诸症除矣。

【方解】方中人参甘温，能大补脾胃之气，故为君药。臣以白术健脾燥湿，与人参相须，益气补脾之力更强。脾喜燥恶湿，喜运恶滞，故又以茯苓健脾渗湿，合白术互增健脾祛湿之力，为佐助。炙甘草益气和中，既可加强人参、白术益气补中之功，又能调和诸药，故为佐使。四药皆为甘温和缓之品，而呈君子中和之气，故以“君子”为名。四药合力，重在健补脾胃之气，兼司运化之职，且渗利湿浊，共成益气健脾之功。【配伍特点】甘温和缓，适脾欲缓喜燥之性。

【运用】本方为补气之基础方。以气短乏力，面色萎白，食少便溏，舌淡苔白，脉虚缓为辨证要点。

【附方】

1.异功散(《小儿药证直诀》)　

人参切，去顶　茯苓去皮　白术　陈皮锉　甘草炒，各等分(各6g)　

上为细末，每服二钱，水一盏，加生姜五片，大枣两个，同煎至七分，食前温服，量多少与之。

功用：益气健脾，行气化滞。

主治：脾胃气虚兼气滞证。症见食欲不振，大便溏薄，胸脘痞闷不舒，或呕吐、泄泻等。

2.六君子汤(《医学正传》)　

陈皮一钱(3g)　半夏一钱五分(4.5g)　茯苓一钱(3g)　甘草一钱(3g)　人参一钱(3g)　白术一钱五分(4.5g)　

上切细，作一服。加大枣二枚，生姜三片，新汲水煎服。

功用：益气健脾，燥湿化痰。

主治：脾胃气虚兼痰湿证。症见面色萎白，语声低微，气短乏力，食少便溏，恶心呕吐，胸脘痞闷或咳嗽痰多稀白等，舌淡苔白腻，脉虚。

3.香砂六君子汤(《古今名医方论》)

人参一钱(3g)　白术二钱(6g)　茯苓二钱(6g)　甘草七分(2g)　陈皮八分(2.5g)　半夏一钱(3g)　砂仁八分(2.5g)　木香七分(2g)

上加生姜二钱(6g)，水煎服。

功用：益气化痰，行气温中。

主治：脾胃气虚，痰阻气滞证。症见呕吐痞闷，不思饮食，脘腹胀痛，消瘦倦怠，或气虚肿满等。

4.保元汤(《博爱心鉴》)

黄芪三钱(9g)　人参一钱(3g)　炙甘草一钱(3g)　肉桂五分(1.5g)(原著本方无用量，今据《景岳全书》补)

上加生姜一片，水煎，不拘时服。

功用：益气温阳。

主治：虚损劳怯，元气不足证。症见倦怠乏力，少气畏寒，以及小儿痘疮，阳虚顶陷，不能发起灌浆者。

【鉴别】

四君子汤与理中丸均用人参、白术、炙甘草补益脾胃之气。但理中丸以干姜配人参为主，既补脾胃之虚，又温中祛寒，具温中补虚之功，而治脾胃虚寒证;四君子汤则以人参配白术为主，重在健补脾胃之气，兼助运化，具补气健脾之功，故主治脾胃气虚之证。

异功散、六君子汤、香砂六君子汤与保元汤均由四君子汤加减而成，属治疗脾胃气虚之剂。

异功散加入陈皮，益气健脾，辅以理气和胃，适用于脾胃气虚兼气滞证;

六君子汤加入陈皮、半夏，又有燥湿化痰之功，适用于脾胃气虚兼痰湿证;

香砂六君子汤加入陈皮、半夏、木香、砂仁，除益气化痰外，又能行气散寒止痛，适用于脾胃气虚、痰阻气滞、脘腹胀痛之证;

保元汤加入黄芪、肉桂，去白术、茯苓，纯补无泻，温补阳气之功著，适用于虚损劳怯、元气不足证。

【方论选录】

四君子汤用白术、人参、茯苓、甘草者，白术则健脾燥湿，人参则补肺扶脾，茯苓则降气渗湿，甘草则补胃和中，譬如宽厚和平之君子，而不为奸险卒暴之行也。《和剂》云等分，愚以为药之君臣，剂之大小，又人之所处何如也。(方广《丹溪心法附余》卷十九)

胃气为生人之本，参、术、苓、草从容和缓，补中宫土气，达于上下四旁，而五脏六腑皆以受气，故一切虚证皆以此方为主。若加陈皮，则有行滞进食之效;再加半夏，即有除痰宽胀之功;再加木香、砂仁，则行气之药多于补守，凡肿满、痰饮、结聚等症，无不速除，此犹人所易知也。而为数方之主，则功在人参。人皆曰人参补气补阳，温药藉之以尽其力量，而余则曰人参补阴养液，燥药得之则臻于和平。(陈念祖《时方歌括》卷上)

【医案举例】

小儿饮食停滞证：一小儿饮食停滞，服消导之剂。曰：此脾胃气虚，不能克化也，法当调补为善，若数用克伐之剂，脾气益伤，饮食愈停矣。已而腹内又结一块，寒热潮热，食少作渴，大便不实，用四君子汤，饮食渐增。又用补中益气汤而愈。(《续名医类案》卷二十八)

静香楼医案：中气虚寒，得冷则泻，而又火生齿衄。古人所谓胸中聚集之残火，腹内久积之沉寒也。此当温补中气，脾土厚则火自敛，四君子汤加益智仁、干姜。(《静香楼医案》)

尿潴留：患者，女，40岁，某饭店服务员。1980年2月就诊。3年前，手术时误将膀胱壁认作腹膜切开，造成约10cm的横向创口。术后便出现尿频，量小，淋沥不断症状，影响正常工作和生活。在上海华山医院诊治，诊为膀胱括约肌损伤，经查排尿后尿液潴留200～250mL，治疗无效来诊。患者体胖腹大，面黄无华，行动迟缓，懒言乏力，气短纳呆，苔白滑，脉细无力，口淡乏味。诊为遗尿症。治宜补益脾胃，化气渗湿。疏方四君子汤加味：党参25g，白术15g，茯苓25g，炙甘草10g，黄芪20g，太子参15g，厚朴10g，柴胡10g，竹叶10g，大枣5枚。水煎服，服药6剂，遗尿减少，尿量增加，舌质淡，苔白，脉细。原方加菟丝子15g，枸杞子10g，泽泻10g，连服10剂，遗尿及乏力气短症状消失，去上海华山医院复查，尿潴留基本消失，随访至今，排尿正常。[秦宜仁.四君子汤治愈尿潴留一例.实用中医内科杂志，1987，1(3)：106]

过敏性紫癜：患者，女，11岁。2013年3月20日初诊。患过敏性紫癜2年。2011年见双下肢出血点伴腹痛，诊断为过敏性紫癜，经激素、芦丁片、维生素C、西咪替丁等治疗。近日双上肢皮疹、腹痛，双下肢疼痛，抗过敏治疗皮疹得到控制。

刻诊：鼻出血，腹痛，膝痛，双足散在出血点，舌红有瘀点，苔薄黄，脉细弱。尿常规正常。

西医诊断：过敏性紫癜。

中医诊断：紫癜凤。宜补气摄血，四君子汤加减：

党参、茯苓、炒白术、炒白芍各15g，柴胡、延胡索、淡豆豉、紫苏叶、茜草、荷叶、甘草各10g，僵蚕、蝉蜕各5g，1日1剂，水煎取汁200mL，早晚饭后温服。

10剂后复诊，无出血症状，腹痛、膝痛减轻，继服15周，随访半年未复发。

按：肝主藏血，脾主生血。肝脾之气充足，则血液正常运行，不致出血。老师方以四君子汤为基础，加疏肝、凉血止血之品，补脾气，舒肝气。党参、茯苓、炒白术、甘草，四君子益气健脾;白术、白芍健脾柔肝，养血和营;柴胡其性轻清升散，疏肝解郁，使肝气条达;延胡索活血行气止痛;淡豆豉、紫苏叶为醒脾要药;茜草、荷叶凉血止血;僵蚕、蝉蜕为抗过敏效药;甘草调和诸药。全方肝脾同调，共奏益气摄血之效。[刘通强，李铁.李铁教授肝脾同调验案举隅.实用中医内科杂志，2014，29(4)：20-21]

哮证(支气管哮喘缓解期)：张某，男，6岁。2006年11月28日初诊。患儿有哮喘宿疾，每年频发，发作时需输液治疗才能缓解。时值季节交替，1周前患感冒。

刻下：偶咳有痰，痰白质黏，喷嚏稍作，面色少华，纳谷欠馨，动辄汗出。

查体：双肺呼吸音清，未闻及啰音，舌质淡，苔薄白，脉细无力。证属肺脾两虚，痰浊内伏。治以益气固表，健脾化痰。方选四君子汤加味：

潞党参、焦白术、云茯苓、制半夏、青防风、荆芥穗、淡子芩、花椒目、地龙干、炙甘草各10g，广陈皮、辛夷花、香白芷各5g。

7剂，水煎服，嘱防寒保暖、忌酸冷辛辣。

二诊：咳止痰少，汗出一般，去荆芥穗、香白芷，加生黄芪、焦山楂、香谷芽各10g。7剂。

三诊：诸症平，汗出减少，纳谷增，前方奏效，击鼓再进，加太子参10g，继服14剂。

按：哮喘缓解期多为脾肺肾三脏俱虚，内有伏痰，而痰湿是哮喘反复发作的宿根。方中以四君子汤为基础方健脾益气，加广陈皮为异功散，芳香健脾醒胃，甘温缓补更兼理气健脾之功，使脾健则运化、输布有力，再加制半夏为六君子汤，侧重健脾化痰，杜绝生痰之源，实为标本两顾，以冀培土生金。辅以青防风、荆芥穗、香白芷、淡子芩、辛夷花疏风通窍;花椒目、地龙干以解痉平喘。花椒目与地龙干为吾师临证治疗哮喘常用药对，具有抗炎、平喘之功。二诊：患儿病情好转，去疏风解表之药，加生黄芪以益气固表止汗，并佐焦山楂、香谷芽以启脾开胃。三诊：患儿病情稳定，守方加太子参以补气生津，续方固效。[赵毅涛，白莉，李利清.虞坚尔运用健脾法治疗儿科疾病经验举隅.上海中医药杂志，2009，43(4)：8-9]

心悸(窦性心动过速)：姜某，男，5岁。2008年5月27日初诊。患儿自觉心慌不适1周余。2周前患儿曾患感冒，病愈后出现心慌不适等症状。心电图提示：窦性心律，窦性心动过速。

刻下：时有胸闷不适，喜叹气，活动后下蹲;汗出浸衣，以盗汗为主，食少体倦;无热未咳，夜寐欠安，二便自调;舌质淡，苔薄白，脉细数。

查体：心率98次/分，律不齐，心音有力，心脏各瓣膜听诊未及杂音。证属心脾两虚，心神不宁。治以益气健脾，养心安神。方选四君子汤加味：

潞党参、焦白术、云茯苓、生黄芪、全当归、夜交藤、焦山楂、香谷芽、炙甘草各10g，煅龙骨、煅牡蛎各30g，炙远志、辛夷花各5g。

7剂，水煎服。嘱注意休息，防寒及避免剧烈运动。

二诊：患儿胸闷不适改善明显，汗出少，纳呆，夜寐不安。查：心率92次/分，律齐。守上方去夜交藤，加紫丹参10g，仙鹤草30g，酸枣仁、佛手柑各5g。7剂。

三诊：症情平稳，纳增，大便干结。心率87次/分，律齐。守上方，加天花粉10g，续服7剂。

按：小儿有脾常不足、心气不足的生理特点，若遇劳倦或外受惊恐，易致脾失健运、心神不宁的表现。因脾为后天之本，气血生化之源，故方中以四君子汤为主，辅生黄芪、全当归、炙远志取归脾汤之意，以益气补血，健脾养心;佐以煅龙骨、煅牡蛎、夜交藤以安神定志及敛汗，独加辛夷花以宣通鼻窍。二诊：患儿胸闷不适明显改善，仍有夜卧不安，去夜交藤，加紫丹参、仙鹤草、酸枣仁加强活血养血安神之功，佛手柑理气解郁。三诊：诸症平，大便干结，予天花粉清肺生津通便。

体会：小儿有肺常娇嫩、脾常不足、肾常虚的生理特点。肺主一身之气，脾为后天之本，肾为先天之本，三者密切相关，又以脾主运化最为关键。因脾为后天之本，气血生化之源。脾胃之气的盛衰，直接决定了人体元气之盛衰。而元气乃人体生命之本，故明代儿科医家万全提出治疗疾病首重保护胃气及五脏以胃气为本的思想。吾师在诊疗儿科疾病时尤其重视顾护脾胃之气。20世纪80年代本院儿科主任孟仲法提出“小儿感染后脾虚综合征”这一中西医结合的新病名。吾师临证亦发现，小儿在一次或多次急性或亚急性感染后常产生一组与脾虚证相似，或以脾虚证表现为主的综合症候群，其原发感染以呼吸道感染最为多见，且按健脾和理脾为主的方法治疗可获良效。现代研究发现，脾气之强弱与人体之免疫功能密切相关，脾虚患者大都有细胞免疫功能低下的表现，而大多数健脾益气的中药均能显著提高细胞免疫功能，或改善体液免疫状态。四君子汤为补气祖方，后世众多补气健脾为主的方剂均是从本方演化而来。[赵毅涛，白莉，李利清.虞坚尔运用健脾法治疗儿科疾病经验举隅.上海中医药杂志，2009，43(4)：8-9]

小儿缺铁性贫血：刘某，男，3岁。2010年8月5日初诊。

主诉：乏力，食少1年。症见患儿口唇及面色苍白，神乏食少，注意力不集中，烦躁，多动，易怒，舌质暗红，少苔，脉沉细。

查血常规：红细胞3.3×1012/L，血红蛋白85g/L，血清铁蛋白10μg/L。心肌酶谱、24小时动态心电图均正常。

西医诊断：营养性缺铁性贫血(中度)。

中医诊断：血虚(肝郁脾虚证)。

处方：太子参、麦冬、陈皮、黄芪各15g，茯苓20g，白术10g，焦三仙各3g，佛手10g，郁金10g，合欢10g，炙甘草、五味子各7.5g。

水煎服，14剂，每日1剂。配合小儿推拿疗法治疗10天。

2010年8月19日二诊：患儿病情好转，食增神爽。查红细胞4.0×1012/L，血红蛋白100g/L，血清铁蛋白12μg/L。方减佛手、焦三仙。水煎服，14剂，每日1剂。

2010年9月2日三诊：患儿食欲恢复，面色红润有光泽。查红细胞4.2×1012/L，血红蛋白115g/L，血清铁蛋白12μg/L。治愈。

按：方中太子参、茯苓、白术、黄芪、陈皮、炙甘草诸药配伍补脾益气，增强运化功能。太子参又名孩儿参、童参。能补益脾肺，益气生津;配伍黄芪，补益之效大增，常用治劳倦乏力;配白术，共奏补脾肺之功，同治虚劳，劳倦乏力者;焦三仙，能增加胃消化酶的分泌从而促进消化。方中佛手，辛行苦泄，善疏肝解郁，行气止痛。《本草便读》：“佛手，理气快膈，唯肝脾气滞者宜之，阴血不足者，亦嫌其燥耳。”合欢药性甘平，解郁安神。郁金，辛苦寒，归肝心肺经，行气化瘀，清心解郁。佛手、郁金、合欢，诸药配伍疏肝解郁，调理气机。[张小红，黄伟，王雪峰.王雪峰教授治疗小儿缺铁性贫血经验.中国中西医结合儿科学，2013，5(3)：196-198]

腹泻：患儿，女，2岁，腹泻稀水样便10天，伴有不消化食物残渣，无脓血，每日5～6次。

查体：形体消瘦，面色白，舌质淡红，苔白厚，脉沉细。证属脾虚泄泻。治宜健脾益气。祛湿止泻。方选四君子汤加减。药物组成：

党参6g，茯苓6g，白术5g，甘草5g，白扁豆10g，陈皮6g，山药10g，薏苡仁10g，车前子5g，炮姜3g。

上药水煎服，每日1剂。服药3剂后，大便每日2次，基本成形，上方去车前子，继用3剂泻止病愈。

按：小儿脾常不足，每因饮食失节、调护不当而致腹泻。本方健脾止泻，补而不腻。据现代研究证明，方中白术有促进肠胃分泌的作用，其所含挥发油能缓和肠管蠕动，较大剂量煎剂可使肠管舒张;甘草则起抑制作用，并有缓和胃肠痉挛的作用。白术、茯苓皆有利尿、燥湿淡渗之效，因此对泄泻有较好的治疗作用。另外四君子汤有抗乙酰胆碱和抗组胺作用，还有一定的抗肾上腺素作用。脾虚者服用四君子汤后胃肠运动紊乱的症状有所好转，可能与其具有上述作用有关。[袁亦文，宁华英.四君子汤在儿科的临床应用.现代中西医结合杂志，2005，14(8)：1040]

肠癌术后：患者，女，41岁。2011年9月28日以“直肠癌术后1个月”就诊。2011年8月出现左下腹隐痛伴大便异常，2011年8月10日查肠镜见距肛门45cm处隆起凹陷性肿块，提示结肠癌。2011年8月23日行直肠肿块切除术，术中见肿块约7cm×6cm，突破浆膜层，侵犯侧腹壁及左侧卵巢。术后病理：浸润溃疡性腺癌，中分化。拟行化疗。

就诊表现为左侧腹部酸胀，纳呆神疲，舌质偏红有齿印，苔薄，脉细。

辨证为脾虚痰湿，痰毒互结。治宜益气健脾，化痰解毒软坚散结。处方：太子参、生白术各9g，茯苓15g，川石斛12g，八月札15g，苏叶9g，红藤15g，野葡萄藤30g，淮山药15g，生薏苡仁30g，柴胡9g，黄连6g，白芍、焦山楂、焦神曲、鸡内金各12g，鸡血藤、石韦各30g，大枣9g，1日1剂，水煎至400mL，早晚口服。

2012年11月20日二诊：患者完成化疗3次，化疗反应轻，腰腹酸胀除，精神食欲佳，原方续服。

按：中医药治疗可以贯穿始终，与化疗同时应用可以减轻化疗毒副反应，提高化疗效果。肠癌为本虚标实之证，本虚以脾气亏虚最为多见，痰浊、湿热、气滞、瘀血等为邪毒之标。术后患者，正气更虚，脾气更虚，故以益气健脾为主法，兼以理气、清热、化湿等治标之法。该例患者，术后化疗，给以黄连、苏叶清热理气，可预防化疗引起的恶心呕吐，鸡血藤、白芍养血和血，可以减轻化疗后骨髓抑制。腹部酸胀，给予柴胡、白芍配伍，不仅理气止痛，还可柔肝缓急止痛。[梁芳.刘嘉湘益气健脾扶正法治疗肠癌术后脾气亏虚.实用中医内科杂志，2013，27(6)：9-10]