原创：天使
编辑：张玉
医案部分
男，55岁（卯），四肢乏力2个月
四肢乏力，手脚冬天凉，怕风干咳，喝水3斤左右，吃饭可，睡觉3点醒，小便4－5次，大便硬，颗粒，出汗正常，偶尔头晕，血管跳动，舌淡暗，舌底瘀，后苔腻，脉沉缓。
一、音频课件
二、医案分析
这里用的是真武汤。这里就是，这个患者坐到我面前的时候，他就是说浑身没有劲儿，四肢无力、不想动。他是一个搞装修的，可能总是得贴瓷砖，或者是干什么体力活儿，挺重的。干完了之后，平时以前，起初他也来过一次。在起初的那个时候，就是不会感觉乏力什么的。但是那一次出现了那种乏力了之后，他现在就又有了这种感觉，之前干完活是没事的，但现在干完活就不行了，就感觉四肢没有劲儿了，怎么也不想动了这样的一个状态。
之前我给他用的是去桂，那个时候，对，过去很灵敏，而且用的效果也挺好的。但是我忘记了，当时他的舌质是什么样子的，但是今天我看到了他的那个，他说四肢沉重，没有劲儿，同时我看到他舌淡暗的，而且真的是那种淡淡的润润的，暗暗的。就是那种陷阴的舌质非常的明显，所以说抓住这两点，真武汤就已经有了一个大概的方向。之后我又再问了一嘴，问他大便干吗？很多小伙伴也会问，这个大便干为什么会用真武汤，真武汤里头不都是写着什么大便不成形、下利那个样子的吗？
为什么大便干也可以呢？大便干硬颗粒状，那么我们的条文里头是不是有一个术附汤，就是桂枝附子汤，去桂加白术汤，那里头是不是提到了一个大便硬的，那里头为什么加了个白术？那白术不就是大便硬的吗？在真武汤里头是不是也有白术，所以说它可以下利，可以大便硬，这是不是就把条文又贯穿起来了，把条文的药证就又都梳理了一下。所以说你看你可以从术附汤里头感受这个白术的魅力。那么这个白术的药证你掌握了之后，你可以给它运用到各个含有白术的方证当中，术附汤里头是不是有白术，当然是有的了，所以说他大便干也可以。同时理中丸里头是不是有白术，那里头是不是可以有下利，那说明有下利的时候也可以用白术。那么白术是一个双向调节的。所以说不管是看到下利还是有大便颗粒粒状，只要它是因为水饮，水饮来的，水饮陷阴了之后来的，那么都可以的。这个白术证都可以的，不要拘泥于是不是下利，也不要认为它大便干了，我就不能用白术，这些都不对的。
因为从条文里头一切说话，一定要从条文里去说，所以说你大便干，大便硬，你的条文在哪？术附汤，你下利，你的条文又在哪儿？所以说这里头这个茯苓和白术，尤其是这个白术证，它既可以是大便硬，也可以是下利的，它是双向的。
所以这里就出现了一个大病硬，如颗粒状，完全可以是一个白术证。就看到这几点，之后才问了他一下是不是有抖动，因为看到这几点的时候，大的方向肯定是一个水饮。陷阴了这样的一个方向是找到了。那么到底是用术附汤好呢？
因为术附汤里是不是也有大便硬，还有头晕，没有食欲，是沉重这样的一些个证状。那么到底是用术附汤好呢，还是用真武汤好呢？所以我鉴别了一下，同我还问他睡觉之前是不是有抖，就是腿抖，或者是哪里抖，或者是冷不丁惊跳了一下等等。
他倒是否定，他说没有。但是突然说了一句，好像血管，不知道哪块儿的血管是那种抖动的或者是跳动的非常的明显。正常血管在咱们的那个皮肤里头是感觉不到。他他是怎么跳的，他怎么跳，咱们是感觉不到的，但是他能感觉到了，那就说明他是有深顺动了。
他只要有感觉了，那就是一个身润动的一个标志呗。所以就通过这个点，我就把术附汤又给排除掉了，之后就选择了一个真武汤。其实我说是这么说，当时看病的时候，先看舌苔舌质，之后他跟你说了个证状。再之后就是问了一下抖不抖之后，就真武汤就出来了。
没有那么复杂的思维过程，这就是我的思维过程。很多小伙伴问我，天使老师你是怎么看那个的？这么看的，就是这么简单，我没有很复杂的一个辩证过程，又是什么阴阳五行，又是脏腑经络的，又是什么呢？没有，真的没有。
他说了，四肢沉重的时候，我会想条文，我首先会想到真武汤的那个四肢沉重。当然了。还会想别的，这里头我还会排除，因为乌梅丸我也治过一个四肢沉重，我会排除一些方证。之后再再一问，再一看舌头的时候，自然就把乌梅丸给排除掉了。
因为他是舌淡暗的，他是舌暗红的，舌苔为黄腻的，他就是舌淡暗的那种，淡淡的暗暗的，他就是一个真武汤，反正我就觉得我看到那个舌头的话，那真武汤就是妥妥的，他怎么能出现乌梅丸了呢？乌梅丸的热像黄连十六两的，他那舌头上哪有黄连十六两的样子，一点都没有。根本就没有。所以我就优先选的就是真武汤。这就是这原因。
再说一下这个，再说一下为什么不用去桂了呢？就是算是鉴别。之前这个小伙伴这个患者来过的义诊，就是很久以前了，很久以前我起先接触他的时候，那个时候好像也是说身上没有劲儿什么的。
我用过去桂给他治的，因为当时那个手指到底是什么样子，记不住了，但是我只是记得他身上很沉很累。很沉很累，这个我是记得的。因为这个沉重，它可以是茯苓白术证，因为茯苓白术证里头四肢沉重疼痛，是从这里出来的。
这个沉重就是从这个真武汤里头出来的茯苓白术证。同时这个乏力，乏力有很多种意思是这种水饮来的乏力，还是气血不足来的乏力，还是火，还是那种上热下寒来的乏力，它都是不一样的。那么这个时候你怎么办？你就去结合舌质呗，舌质，你看他到底是舌暗红的，是淡红的还是舌紫的，还是舌是那种通红的、无苔的等等，这些东西很关键。我觉得是通过舌质你去辨别的，因为它证状上有的时候是不区别出来的，就这一个四肢乏力。它不光是真武汤，还可以是乌梅丸，还可以是温经汤，同时还可以是去桂，还可以是大柴胡等等。
就这么一个证状，它会有这么多的方式都同时可以出现，但怎么去区别？就是通过一个舌质，你看到那个舌质是淡的暗的。Ok有水的样子，陷阴了，那就是真武汤了，没有别的。之二、之一了的。这就是和去桂的区别嘛，因为去桂的时候，他的舌质肯定不会是这个样子的。桂枝去桂的话，起码他不会有阴证的一个表现的。他会他可能会是全身疼痛，但是他没有附子证，他肯定不会有附子证的，他不会有眩晕的表现。所以那个时候脉象的可能是沉滑有力的，不会是沉缓无力的。所以当初以前的那个一诊用的是去桂，那个时候肯定是没有陷阴的，所以它好使。
三、知识拓展
而这一次的时候，我看到了他明显的一个淡淡了，所以给他选择的是真武汤，这就是去桂和真武汤之间的一个转换。去桂也是水饮代谢的一个方证。那么这个水饮代谢它陷入到了阴证里头去，那么变成了什么呢？真武的机会就很大了。
No.1，同时去桂，如果它陷到了阴证里头，还可以变成什么呢？附子汤，因为去桂的话，它也是有头像胀痛，它是有疼痛胀痛，这个证状就是紧紧的硬硬的疼疼的这种感觉。而附子汤也是有寒寒的痛痛的，因为附子汤是寒湿，寒湿的话就收引的那种紧紧的疼的疼痛的，疼疼的，凉凉的，那个感觉是附子汤表现的活灵活现。
所以说这个去桂，如果它陷到了阴证里头，是那种乏力沉重为主的，那么它是真武汤。如果它陷到了阴证里头，是那种以浑身的疼痛，还有凉，就像是冒风的那种凉为主的话，那么它是附子汤了。所以说这个去桂，可是它即使是陷阴的的话，它的方证也是不一样的，同时还可以有桂附地黄丸的。因为去桂有的时候也会渴，上面也有点那种想喝水，下面的也有点小便不利。但是它陷到阴证里头去了之后，它更接近的是桂附，就是上面也是渴，喝点水就想去尿的那个桂附。
这就是去桂陷阴了之后的不同的方证。不管是哪个方证，是不是都加了个附子，加了附子，是不是就阴证的机会就大大的出现了？这就是去桂和真武之间的一个区别。
No.2，我刚才也是讲到了一个术附汤和真武汤之间的一个区别。
术附汤的话，这里头是出现了一个，它是有白术和附子搭配的，而没有茯苓呢，它是有白术和附子搭配，去掉了茯苓，所以说它的主要证状，那就是晕，晕就是头晕或头沉头重，就是那种头重的不得了，晕的不得了。因为真武汤里是不是苦冒眩的，苦眩冒，就是突出了白术的晕的特点，沉的特点，重的特点。所以说完了之后，白术还有什么呢？大便硬，这个特点，这都是白术的特点。那么术附汤的时候，我会抓什么呢？我会抓它的晕的特点，泽泻汤陷阴了，就是术附汤，你看晕的时候，如果当单纯的是水饮的话，那不就是泽泻汤。
如果它陷阴里头出现了附子证的时候，附子证它是有疼痛的，或者是旦欲寐的，或者是舌淡淡的那种。出现了附子证的时候，那不就是泽泻汤陷阴了，那不就变成术附汤了吗？术附汤，它主要的特点就是晕，和泽泻汤一样，也是苦眩冒嘛。但同时它还有一个就是大病硬，大便硬，这是从这是咱们条文里出现的，它大便硬到什么程度，可能是颗粒状了呗，这就是术附汤。还有就是没有食欲，它的饮食不是很好，就是不想吃东西。咱们这个药里头的饮食是还算正常的，所以说这也是我排出术附汤的一个原因。
术附汤还可以是什么呢？还有一个就是非常的那种乏力，还有那种苦ji。它也是术附汤，它可真的就是，如果你遇到一个非常典型的术附汤的时候，那个患者真的是痛苦至ji痛苦至ji，它可能是晕的达到了一个ji点，或者就那种痛苦，或者就是不想吃东西的那种痛苦感觉，或者是晕的那种感觉，或者是头沉沉的那种感觉，总是抬不起来等等。就那种感觉达到了一个ji点，就痛苦的达到了一个ji点。这种苦ji，只有你遇到了之后，才能体会。曾经遇到过一例，他真的是一到了一到了那个是夏天还是春天呢？就是因为这个头晕，他上不了班，就得休两个月，他就得达到这种程度。你看这真的达到了一个苦ji的一个程度了，就上不了班了，就得就在家休养了。但是真武里头是没有这种程度的，真武里头它也写了头晕，但没有达到苦ji的这个程度。
所以说条文里的每个词每个字他都是有着很多的背景，有着很多的故事的，可能背后有很多的医案，有成千上万个医案，就是展现出来了这种状态，所以说才能写在条文里头。这两个字也是千斤重啊。每个字都很重要，我们真的是一点一点的去挖，一点一点的去去品味，才能跟我们的先贤，跟我们的条文有一个就算是比较近的一个接触。这就是术附汤和真武汤之间的一个区别。
No.3，还有谁能跟真武汤区别呢？就是这个附子汤。附子汤和真武汤之间真的是就差一个，生姜换成了人参。但是我对它俩一个区别。当然了，从条纹的去区别会更好的，主要就是我抓乏力沉重这四个字，四肢沉重这四个字如果它是四肢沉重为主的话，那么我肯定是用真武为主的，四肢沉重加上头晕，这个是真武；而那种凉凉的疼疼的，就是凉，我曾经也说过，附子汤是凉的，到什么样程度，就像那个没有穿裤子一样透风，你穿多少都感觉像没有穿一样。下面就像是坐在水里了，没有穿裤子那种感觉。少腹如扇，那个小肚子也是凉凉的，后背也是寒的，整个后背都是一个冰块这样的一个状态。
所以说附子汤它突出了一个凉，突出了一个痛，什么痛呢？guanjie痛，骨节痛，各种痛，一个是gutou痛，一个是guanjie痛，还有四肢是凉的。中午我真武汤，我抓的是四肢，四肢沉重，疼痛是次要的，而附子汤，我抓的是个凉一个痛，还有他几个经典的一个部位，这样的话就把这两个方证就可以区别开了。这就是真武和附子汤的一个区别。
No.4，真武汤，如果你用不好造成了大量的一个腹泻。他可能原来不是真武汤证，但是你失误，变成了真武汤证之后，出现了一个腹泻，腹泻很严重，出汗又很多，拉的又很严重，这个时候会出现，本来可能是很没有劲儿，把那个拉的更没劲儿了，那么这时候很容易出现的是四逆汤证，或者是四逆人参汤证。拉的更没劲了，又拉又出汗，又不想吃饭，连饭都不想吃了，更没劲儿了，所以说很容易出现四逆加人参汤证。没劲儿，咱们医案里的没劲，不是那种没有食欲导致的没劲儿，因为它这个食欲还可以。而四逆加人参汤的时候，他是没有食欲了，不想吃了，不想吃东西了，还成天的是便成天的腹泻的那种状态，津液不足了，那个是完全是津液不足引起来的。
那么这个真武汤而咱们医案里头，没有看出来。首先它是大便干的，虽然它也是出汗的，但是它没有达到大便干，没有达到那么严重的一个腹泻，就是它丢失津液的，不是很多，没有那么多。而这个沉重就是因为那个水饮泛滥而导致的沉重。所以说这个真武汤它和四逆加人参汤之间的一个转换，就是它的下一步，就是它在你津液丢失再多了，那就有可能就变成了四逆辈了。这就是真武汤和这些个四逆方证，什么方证容易陷阴到真武汤，真武汤再在丢失津液之后，它又到了另一个境界去了，就变成四逆那一类的了。
有什么？有通麦四逆汤，还有四逆加人参汤，或者是茯苓四逆，或者是干姜附子汤等等那一类的了。这个就是方证和方证之间的一个转换。如果把它们之间的一个界限掌握好了的话，即使它转换了，我们也不怕。我们出现了哪个方证，我们再用哪个方证呗，就是不断的去勾连，把各个方证之间给勾连起来。这样的话你通过这个医案去勾连这几个方证，通过另一个医案，你又把其它的5678个方证再勾连一遍。伤寒论的一共就那么些个方证，我们左一遍右一遍，前一遍后一遍，不断的去贯穿这些个方证，这些个方证是不是到时候的话，是不是在我们的脑子里头就自然就形成一个立体的魔方的感觉了，不管我们怎么转，不管这个病去怎么发展、怎么变换，那我们都有方证来对应就可以了呗。
OK读书百遍，其义自见。
四、思维导图
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