伤寒名医验案精选
桂枝加芍药汤，桂枝加大黄汤
【方药】桂枝三两（去皮）（9克）芍药六两（18克）甘草二两（炙）（6克）大枣十二枚（擎）（4枚）生姜三两（切）（9克）
【煎服】上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温分三服（现代用法：水煎二次温服）。
【方药】桂枝三两（去皮）（9克）大黄二两（6克）芍药六两（18克生姜三两（切）（9克）甘草二两（炙）（6克）大枣十二枚（擘）（4枚）
【煎服】上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服（现代用法：水煎二次温服。）
【原文】
本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阳也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。（279）
太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之。以其人胃气弱，易动故也。（280）
【解说】
本证为表证入里之候，以腹满疼痛为主证。表证不解，邪气内陷，每随体质差异，而有病兼太阴和病兼阳明之不同。若见腹满疼痛，时轻时重，时作时止，喜温喜按者，为病兼太阴，脾虚气滞所致，故用桂枝加芍药汤，解表和脾以止痛；若大实痛者，必是腹满疼痛较剧，难以缓解，揉按愈甚，大便不通，乃病兼阳明，腐秽积滞于肠而成。故用桂枝加大黄汤，解表邪，通实滞，则腹痛自止。此二方主要针对腹痛而设，不论有无表证。皆可使用，柯韵伯云：“桂枝加芍药，小试建中之剂；桂枝加大黄，微示调胃之方。”深得要领。
【运用】
一、下利（慢性菌痢）
刘渡舟医案：林某某，男，52岁，1994年4月18日就诊。大便下利达一年之久，先后用多种抗菌素，收效不大。每日腹泻3～6次，呈水样便，并挟有少量脓血，伴有里急后重，腹部有压痛，以左下腹为甚，畏寒，发热（37.5℃左右）舌红，苔白，脉沉弦。粪便镜检有红、白细胞及少量吞噬细胞。西医诊为“慢性菌痢“。
辨证：脾脏气血凝滞，木郁土中所致。治法：调脾家阴阳，疏通气血，并于土中伐木。
桂枝10克，白芍30克，炙甘草10克，生姜10克，大枣12枚。服汤2剂，下利次数显著减少，腹中颇觉轻松。3剂后则大便基本成形，少腹之里急消失，服至4剂则诸症霍然而瘳。
按语：患痢日久，致脾胃不和，气血不调。腹泻而痛，里急后重，痛则不通，为脾家气滞血瘀之象。脾为土，肝属木，脾家气血不利，而使肝木之气不达，故其脉见沉弦。又因久利伤阴，气血郁滞，脾阴不和，故见舌红。治用桂枝加芍药汤以调和脾胃，疏通气血，益脾阴，平肝急，兼能疏泄肝木。
本方用于太阴病之下利、腹痛，别具一格，正如李东垣所说：“腹中痛者加甘草、白芍药，稼穑作甘，甘者己也；曲直作酸，酸者甲也。甲己化土，此仲景之炒法也。”临床运用本方时，如能抓住脾胃不和，气血不利和肝木乘土三个环节，则用之不殆，历验不爽。
二、下利
刘渡舟医案：李某某，男，36岁。患慢性痢疾，多年屡治不愈。大便下利兼有红白粘液，里急后重，每日三四次，伴腹满疼痛拒按。脉弦有力，舌绛苔黄。此脾胃气血不和挟有阳明凝滞之实邪，积邪不去，则下利不能止。
治法当加大黄以通腑气，扫除肠中腐秽。桂枝9克，白芍18克，生姜9克，大枣10枚，炙甘草6克，大黄6克，3剂。嘱一次煎煮顿服。服药后大便畅利，泻下皆粘腻臭秽之物，而后下利日渐轻缓。
按语：本案辨证要点是在桂枝加芍药汤证的基础上，又见腹痛拒按，脉按有力，舌绛苔黄等实证。
三、便秘
祝谌予医案：周某，男，62岁，1972年9月初诊。1970年3月患急性肺炎入院治疗，一个月后痊愈出院。此后体力衰弱，纳食甚少，每日不过四两左右，大便每每十余日一行，或服番泻叶，或用开塞露，始能解下大便，都如球状，颇以为苦。
刻诊：纳少腹胀，大便难解，每解如球状，形体瘦弱，唇暗口干但不多饮，舌质红，脉沉细。诊为大病后阴液大伤，肠枯不润，以桂枝加芍药汤为主方加当归、肉苁蓉：桂枝9克，白芍30克，甘草6克，红枣5枚，生姜3片，当归15克，肉苁蓉30克，6剂。
服药1剂，大便即下，腹不痛，胀亦消。连服6剂，每日均有大便，但量不多。食欲增，精神好。随将原方加5倍量，研为细末，蜜丸，每丸重9克，早晚各一丸，以巩固疗效。
按语：桂枝汤有滋阴和阳之功，加芍药则滋阴力更强，盖阴充则肠润，阳和则肠通，而大便徐下矣。
四、产后腹痛
赵正良医案：唐某，女，27岁，1984年3月12日诊。产后15天，大便不行五天，小腹疼痛急剧，恶露6天前已尽。刻下腹痛剧烈，急迫难忍，有针刺感，夜间尤甚，扪诊拒按，压之更甚，无便意感，舌红少苔，脉象沉弦，诊为产后瘀热不行，阳明结滞。
治以通瘀行滞。方用桂枝加大黄汤加味：
大黄、益母草、桂枝各15克，赤芍、白芍各18克，丹参30克，甘草6克，生姜少许，大枣10克。急火煎煮。顿服疼痛立止。
按语：产后多瘀多虚，恶露闭阻过早，瘀血内结，络脉阻滞，故小腹刺痛。又大便五日未行，则有阳明燥热内结之象。此胞宫与阳明俱病，两邪相加，故疼痛不已。用桂枝加大黄汤以行血消瘀，通阳明之实。加丹参、益母草在于增强活血行瘀之功，瘀去阳明得通则疼痛自已。
五、太阳阳明同病
曹颖甫医案：庆孙，7月27日。起病由于暴感风寒，大便不行，头顶痛，此为太阳阳明同病。自服救命丹，大便行而头痛稍愈。
今表证未尽，里证亦未尽，脉浮缓，身常有汗，宜桂枝加大黄汤。
川桂枝9克，生白芍9克，生甘草3克，生川军9克，生姜3片，红枣3枚
按语：用方与病证丝丝入扣，焉能不效?
六、呃逆
王子融医案：杜某某，男，38岁，1986年7月10日初诊。患者1986年6月28日与友人聚宴，宴前进食冰镇西瓜、汽水，宴中饱食，畅饮，外以电扇吹风。翌日晨起即现呃逆频作，影响睡眠、饮食、工作，感全身皮肤拘紧，恶风，汗出（以双下肢为着），低烧，体温37.2'C左右，胃脘部不适，大便秘结。曾采用多种方法治疗，未效。7月10日患者要求中医诊治。
刻诊：上述症状仍存在，舌质淡红、苔中部厚腻略黄，脉浮沉取有力略弦。证属内伤外感，寒热相杂，营卫失和，胃气上逆。治当解肌发表，清泻胃肠，平肝降逆。方用《伤寒论》桂枝加大黄汤加味。处方：桂枝9克，炒白芍9克，炙甘草6克，生姜15克，大枣3枚，生大黄6克，砂仁6克。3剂。水煎服，药后进热粥一碗以助药力。
次日，患者诉，昨晚如法服药后，全身津津汗出，呃逆随之而止，当晚安然入睡。今日解稀便二次，略感肠鸣不适，皮肤微感拘紧。嘱其不必尽剂，原方去大黄，再服一剂，以尽外邪。后以香砂养胃丸善其后。
按语：本案呃逆，乃外受风寒，内阻腑气所致。发热、汗出、恶风、脉浮，为伤寒表虚证；胃脘不适，大便秘结，则与腑实证类似。桂枝加大黄汤以桂枝汤疗表虚，以大黄通肠胃实邪，正与本案病机相合，故用之即效。于此可见仲景方妙义无穷之魅力。
七、风隐疹（荨麻疹）
顾介山医案：苏某某，女，32岁。主诉：患荨麻疹已达五年之久。开始时每年发五六次，后来逐年加剧。今年起愈发愈频，竟至没有间歇。曾大量注射过葡萄糖酸钙、内服苯海拉明及驱风、活血之中药多剂，均归无效。症状：遍身有大小不等的疙瘩块，抓痒无度，此伏彼起，日夜无宁静之时。
在发作剧烈时，特别怕冷，身必重裘，大便一直两天一次，且燥结难下，腹微痛。处方：桂枝9克，芍药9克，甘草3克，生姜9克，大枣3枚，大黄9克，全瓜蒌12克，麻仁12克服上药后约3小时，身痒渐止，疙瘩亦渐隐没，周身微汗，大便畅通，症状全部消失，迄今已半月余，未再发过。
按语：畏寒怕冷，身必重裘，太阳证未罢；大便燥结，腹中微痛，阳明证已露。太阳阳明同病之候。夫太阳主一身之表，阳明主肌肉，邪侵太阳阳明之间，外郁肌肤而发痒疹。故以桂枝加大黄汤表里双解，邪去则疹消。
【桂枝加芍药汤原文】
本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。（279)
【组成】
桂枝10g 白芍20g 炙甘草6g 生姜10g 红枣12枚。
【煎服】
水浸30分钟，煎30分钟，约600ml，分早、午、晚3次服。
【桂枝加芍药汤主治】
太阴病，腹满时痛，或兼表寒证者。
【加减】
腹痛拒压者，加大黄。
【禁忌】
1. 腹痛喜冷者，忌之。
2. 腹痛拒压者，忌之。
【类方】
1.小建中汤：同可治虚寒腹痛。不同者，小建中汤以饴糖为君，其证以中州虚寒为主，故用于悸、衄、亡血、梦遗等虚
劳诸症。
2.桂枝加桂汤：同可治虚寒腹痛。不同者，桂枝加桂汤证之腹痛特点以冲逆悸动为主，而桂枝加芍药汤证，表证未解，以腹满时痛、挛急痛为主。
【临床运用】
1.痢疾腹痛、肠胃型流感、腹疝痛、肠结核之轻证。（《古方临床之运用》）
2. 肠梗阻术后肠狭窄证。（《汉方临床》1997;24(3):13)
3. 便秘。兼见纳少腹胀，口干不多饮，脉沉细。（《伤寒论方医案选编》）
4. 慢性菌痢。症见畏寒，发热，脉沉弦。（《刘渡舟验案精选》）
【桂枝加芍药汤浅议】
桂枝证误下后，桂枝证仍在者，遵仲圣之教，仍用桂枝汤治之。本证为桂枝汤证误下后，表证未解，邪气内陷，出现腹满时痛，喜温喜压，便溏下利等太阴气血不利症状，故用桂枝汤解外，倍白芍止痛和肝，调理气血。证之临床，不必问误下与否、表证有无，但以脾胃失调，气血不和，肝木克土之腹满时痛，喜温喜按，脉沉弦迟为目标。
凡属误下，必伤胃气。胃气一伤，可因体质差异有寒化、热化、致虚、致实之临床表现。实热者当从阳明论，虚寒者则从太阴治，所谓阳明无壅补之条，太阴有忌下之说是也。二者之别，一“腹满时痛”，一“腹满不减，减不足言”。临证辨别，一般以腹满痛呈间歇抑或持续；喜压抑或拒压；腹壁柔软抑或坚硬；大便下利抑或秘结为虚实之辨。张璐玉“腹痛亦有属火者，其痛必自下而上攻，若腹痛自上而下趋，定属寒痛无疑”可作寒热辨别之参考。本方从太阴论治，除治误下后腹满时痛外，复可用于脾胃素虚，感受寒邪后腹痛下利。其痛时作时止，喜温喜按，下利里急，纳少腹胀，口中和，或口干不欲饮，或食冷性饮食即疼痛加剧。腹诊可见腹肌挛急紧张，甚者如棒，腹皮薄，弹力差，或充满气体者。
本方与桂枝去芍药汤，皆属误下后救误方，桂枝去芍药汤证为误下后阳气受损，症见脉促胸满；本证系误下后阳气被阻，气血不和，症见腹满时痛，是以一减一加。可见仲圣制方在于权变，加一药减一药皆有规矩，既灵活而又不失原则。故有金科玉律，医方之祖之誉。
【桂枝加芍药汤医案】
1. 腹痛
蔚某，女，40岁。腹痛胀年余，饥饿时嘈杂不适，喜温喜按，得食可缓。胃纳尚可，口干不欲饮，小便利，大便干秘,二三日一行，着凉即泄泻。动则自汗，神疲乏力。月经后期，量多色淡，即日将汛。望其面色萎黄少华，舌淡红、苔白腻。诊得脉沉弦，当脐悸动，腹软无压痛。
脉证观之，此中气不足、气血两虚之证也。中焦虚寒，是以腹痛喜温，得冷泄泻；运化无力，是以腹胀、便秘；统摄无权，是以经量过多。论温中健脾、补气益血，小建中汤最为得当，因难觅饴糖，遂拟桂枝加芍药汤以代，遵柯韵伯“桂枝加芍药小试建中”也。
黄芪30g 当归10g 桂枝10g 白芍20g 炙甘草10g 生姜5片 红枣10枚 三剂
二诊：腹痛止，嘈杂不再，大便一二日一行。经毕一日，量明显减少。精神大好。
守方十剂
2.腹痛
黄某，女，64岁。腹满时痛四年余，久治不愈，今春在省城某医院就诊，经肠镜检查为溃疡性结肠炎、肠息肉。病检息肉有恶化之兆，行手术切除。术后满痛依然，多发于夜间。痛时喜按，或蜷卧亦可得减。胃纳不香，口不干、不苦，不思饮，不泛酸，微嗳逆。大便一二日一行，鸭溏不畅。望其面色萎黄少华，鼻头微青，形体消痩，舌润微暗，苔白腻。腹诊：腹皮薄弱，腹肌挛急，关元穴处压痛明显。脉来沉弦细弱。
证属脾胃虚弱，寒凝血滞。治当温经化瘀，缓急止痛。拟桂枝加芍药汤加味：
桂枝10g 白芍20g 炙草10g 莪术10g 三棱10g 生姜10片 红枣12枚 三剂，每日一剂，且须重视饮食治疗。
二诊：疼痛明显减轻。口中和，多唾涎，此虚寒证也。原方加吴萸10g 黄芪15g 三剂。
三诊：疼痛止，胃纳增，大便日一行，仍溏不畅。嘱守方续服七剂，隔日一剂。
四诊：疼痛不再，精神大好。纳化一如病前，大便已成形。舌淡红，苔薄白微腻，脉弦细，改参苓白术散善后。
——本文摘自《经方躬行录》
此方仲景用以治太阳病下之后腹满时痛之证。余取其义用治慢性菌痢有效，录其案如下：
王××，男，46岁。症见每日大便作痢，达3-6次，不成形且有红色粘液，兼有里急后重。其脉沉弦而滑，舌质红而苔白。西医诊为慢性菌痢，粪检有红、白细胞。病延一年而治疗无效。余辨此证为肝脾不调，气血不和，肝木乘脾，脾失运化，则阴阳不得升降，是以腹痛下痢，而脉弦，此证非寒非热，介于虚实之间，故补之无功，而寒热之治亦无效。治宜平肝和脾，调其气血，则不专治痢而痢亦可止。方用桂枝汤加芍药，共进四剂，大便逐渐成形而愈。
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