实例：开药237.9元，报销112.74元，看看职工医保门诊如何报销？

近年来，随着我国职工医保门诊共济机制的逐步实施，我们职工门诊就医看病拿药都可以直接享受报销待遇，个人只需要自付一部分钱。但是在具体操作的时候，由于涉及到起付线、报销比例、乙类用药等各种情况，可能还是有些老年朋友看不懂的，那我们今天通过一个实例来解析一下。

这位朋友说，昨天刚刚去医院开药，花了237.9元，显示报销112.74元，这么看起来报销比例只有47%（112.74元÷237.9元）。有人说，报销比例是70%，这对不起来呀？

我看了一下，这位退休老人是山西省的退休人员。山西省是从2023年1月1日起全面实施职工医保门诊共济机制，退休职工每月医保个人账户划入85元。这样，也算是实现了人人平等的退休医保待遇。

山西省的门诊共济机制报销规则是这样：在一个医疗年度内，在职职工和退休职工报销限额是1800元和2000元。参保职工在有关定点医疗机构的报销比例，按照收费价格的类别，分别是一类50%、二类55%、三类60%（退休职工的报销比例，额外再提升5个百分点）。大家都知道看病是有起付线，山西省的门诊报销起付线是按次承担，一类80元/次，二类50元/次，三类30元/次。

综合以上情况，我们可以推算出，这位退休人员应当是在二类收费价格的医疗机构看病的，起付线是50元。花费237.9元，能够报销的部分只有187.9元。由于是退休人员报销比例是55%+5%，所以报销的金额就是187.9元×60%＝112.74元。

说实话，实施门诊共济机制以后，门诊看病的报销范围和住院是一样的了，全面实施医保三个目录（药品目录、诊疗项目目录和服务设施目录），这样能够简便大家看病，也防止了热门科室住院权力的寻租。

上面的例子是出现了起付线扣除的情况，但是并没有遇到个人用药是乙类用药或者非基本目录药品项目，需要自费承担的情况。

山西省按次承担起付线的模式，实际上大大降低了人们享受报销待遇的门槛。像山东省青岛市一、二、三级医疗机构的门诊共济报销起付线是0元、500元和800元，不过好处在于一个医疗年度内累积计算，如果超出了起付线，以后无论怎样看病都会享受到报销待遇。

山东青岛的职工门诊共济报销比例更高，报销额度也更高。退休人员报销比例比在职职工也是高5个百分点的，基层（含一级）、二级、三级医疗机构的报销比例分别是85%、75%、65%。另外，一个医疗年度内的报销限额退休职工比在职职工高1000元，达到了7000元。

如果是一个退休职工在青岛市看病检查花费了3000元，全部都属于报销范围内的支出。如果是在三级医疗机构，实际报销钱数就是（3000元－800元）×65%等于1430元，报销比例也仅仅是47%左右，但实际上个人还是需要负担1570元。

可是话又说回来，如果仅是上面这位山西省退休老人遇到的情况，花费237.9元，在青岛市的二级和三级医疗机构是无法享受保险待遇的，即使在一级医疗机构也仅能报销202.21元。

总体来说，每一个地方的门诊共济机制，还是各有其特点和各有优势的。希望未来随着医保统筹层次的提升，全国医保统筹能够早点来临吧。#文章首发挑战赛#​