恶性肿瘤疾病治疗周期长，病情变化快需要反复住院治疗，治疗过程中极易出现并发症，治疗方法随着病情的变化需要不断进行调整，使得恶性肿瘤病例的主要诊断选择复杂。
从上表可看出：与恶性肿瘤相关的主要诊断不仅有恶性肿瘤C00~C97，还涉及恶性肿瘤治疗后的各种并发症、肿瘤恢复期(Z54)等一系列多种疾病。
恶性肿瘤病例主要诊断选择除遵循主要诊断选择原则外，还具有许多自身特殊的原则。本文将对恶性肿瘤病例6类情况主要诊断选择进行浅议并举例，以便大家参考。
一、原发肿瘤
1、住院目的是为了明确肿瘤诊断(如恶性程度、肿瘤范围)，或是为了确诊肿瘤进行某些操作(如：穿刺活检等)，即使患者做了放疗或化疗，主要诊断仍选择原发(或继发)部位的恶性肿瘤。
例：患者男性，67岁，主因“肛门坠涨、间断便血2个月”就诊，行肠镜及活检病理、腹盆CT、胸片等检查，诊断为直肠腺癌，临床分期cT4aN1M0，因疾病分期较晚，先行放疗联合XELOX方案化疗，治疗一周期后出院。
主要诊断：直肠恶性肿瘤C20.x00
其他诊断：恶性肿瘤术前放射治疗Z51.001
手术前恶性肿瘤化学治疗 Z51.101
2、当对恶性肿瘤进行外科手术切除(包括原发部位或继发部位)，即使做了术前和/或术后放疗或化疗，仍选择恶性肿瘤作为主要诊断。
例：患者女性，60岁，主因确诊左乳外上象限浸润性导管癌5月余，新辅助化疗5程后，为进一步治疗入院，完善检查，行保乳术 前哨淋巴结活检术，手术顺利，医嘱离院。
主要诊断：乳房外上象限恶性肿瘤 C50.400
3、采用化疗或放疗的方法治疗，如果是首次就诊，按上述原则或选择原发(或继发)肿瘤作为主要编码。
如果化疗或放疗是再次住院的维持性治疗，而且本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤化疗(Z51.1)、放疗(Z51.0)或免疫治疗(Z51.8)作为主要诊断。
如果患者在一次住院中接受了不止一项的上述治疗，则可以使用超过一个的编码，应视具体情况根据主要诊断选择一般原则(即“三最”原则)正确选择主要诊断。
例：患者女性，65岁，因'确诊乳腺癌4月余，乳腺切除术后3月，入院行第7次化疗'入院。
主要诊断:恶性肿瘤术后化疗Z51.1
其他诊断:乳房下外象限恶性肿瘤C50.5
二、继发肿瘤
1、治疗是针对继发部位的恶性肿瘤，以继发部位的恶性肿瘤作为主要诊断。
如果原发肿瘤依然存在，原发肿瘤作为其他诊断；
如果原发肿瘤先前已被切除或根除，恶性肿瘤个人史作为其他诊断，用来指明恶性肿瘤的原发部位。
例：入院主要针对肺癌(未手术切除)脑转移治疗。
主要诊断：脑继发恶性肿瘤 C79.3
其他诊断：肺恶性肿瘤 C34.9
入院主要针对肺癌(已手术切除)脑转移治疗。
主要诊断：脑继发恶性肿瘤 C79.3
其他诊断：肺恶性肿瘤个人史 Z85.1
三、治疗并发症或恶性肿瘤以外的疾病
1、当只是针对恶性肿瘤和/或为治疗恶性肿瘤所造成的并发症或恶性肿瘤以外的疾病进行治疗时，选择该并发症或该疾病作为主要诊断，恶性肿瘤作为其他诊断首选。
例：患者女性，61岁，主因结肠癌术后1月，发热、咳嗽2天入院。住院后确诊细菌性肺炎，治愈后出院。
主要诊断：细菌性肺炎 J15.9
2、当患者为了接受化疗、放疗和免疫治疗而入院，治疗中产生了并发症，仍选择化疗、放疗和免疫治疗为主要诊断，并发症作为其他诊断。
3、恶性肿瘤引起的贫血，且仅对贫血进行了治疗，应选肿瘤疾病引起的贫血作为主要诊断(D63.0*肿瘤引起的贫血)，恶性肿瘤作为其他诊断。
例：患者因'发现胃癌1年余，乏力，右手浮肿1天'入院，检查后提示患者为恶性贫血患者。
主要诊断∶肿瘤性贫血D48.906 D63.0*
其他诊断∶胃恶性肿瘤C16.900
4、化疗、放疗和免疫治疗引起的贫血，且仅对贫血进行了治疗，选择贫血作为主要诊断，相关的肿瘤诊断作为其他诊断。
例：患者肺癌化疗后发生骨髓抑制性贫血。
主要诊断∶骨髓抑制性贫血D61.901
其他诊断∶肺恶性肿瘤C34.900
四、原发/继发不明
未特指部位的广泛转移恶性肿瘤使用编码C80，该诊断只有在患者被诊断为恶性肿瘤且不知道原发和继发部位时使用。当有已知继发部位肿瘤的诊断时，应分别逐一诊断。
事实上，在临床上既不明确原发病灶部位、又不明确继发病灶部位，却能诊断出恶性肿瘤的情况几乎不存在，因此除在极其特殊情况下，C80编码一般不作为主诊断进行上传。
例：患者女性，87岁，主因消瘦、乏力、低热入院，行CT、PET-CT等检查，发现肺、脑、骨等全身多处器官以及淋巴结恶性肿瘤，无法明确原发病灶。考虑患者属于恶性肿瘤晚期且年龄大，征询家属及患者本人意见后，未行进一步检查及治疗，给予适量营养支持后出院。
主要诊断：肺部继发性恶性肿瘤C78.000
其他诊断：脑继发恶性肿瘤C79.300x002
骨继发恶性肿瘤 C79.500x001
解析：患者全身多处器官及多处淋巴结恶性肿瘤，无法明确原发病灶，但肺、脑、骨等继发部位较为明确，此类病例因有较为明确的转移瘤部位，虽原发病灶部位不明确，仍不能使用C80编码作为主诊断。
五、妊娠期间的恶性肿瘤
当妊娠者患有恶性肿瘤，选择妊娠、分娩及产褥期并发恶性肿瘤(099.8)作为主要诊断，ICD-10第二章中的适当编码作为其他诊断，用来明确肿瘤的类型。
例：患者'孕1产0孕30周'，其他情况'甲状腺癌'。
主要诊断∶妊娠合并恶性肿瘤O99.802
其他诊断∶甲状腺恶性肿瘤C73.×00
六、恶性肿瘤治疗期间死亡
1、肿瘤患者化疗或放疗治疗期间死亡，选择肿瘤作为主要诊断；
Z编码是不能用于国际比较或作为主要死亡编码的(特殊的编码除外)，所以说肿瘤的放、化疗等不能作为死亡患者的主要诊断，要根据本次住院的主要情况选择。
例：患者因'肝恶性肿瘤'， 术后入院行化疗后并发'肝肾综合征，电解质代谢紊乱'，抢救无效，死亡。
主要诊断∶肝恶性肿瘤C22.900
其他诊断∶肝肾综合征K76.700
电解质代谢紊乱E87.801
手术后恶性肿瘤化学治疗Z51.102
2、肿瘤患者在治疗期间死亡，应选择肿瘤作为主要诊断，而不是肿瘤引起的并发症。
例：患者因'胃癌术后六周期化疗后'入院，后并发呼吸、循环衰竭，家属放弃抢救，死亡。
主要诊断∶胃恶性肿瘤C16.900
其他诊断∶呼吸衰竭J96.900循环衰竭R57.907
小结：
近年老龄化日益加剧，恶性肿瘤病例占比逐年升高，对恶性肿瘤病例选择正确的主要诊断并编码非常必要，关系到DRG入组的正确性，影响医保基金拨付以及医院医疗绩效工作评价，涉及多方利益。因此应对主要诊断的选择提高重视，正确规范诊断书写、按照疾病分类进行准确编码，以保证病案统计信息的真实性。
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