众所周知，主要诊断选择会直接影响到病案首页数据质量，且与CMI、入组率、总权重等重要指标息息相关，如选择不正确会影响到医疗机构的绩效考核结果及医保支付结算，造成双重“打击”。
恶性肿瘤由于类型繁多且临床患者情况复杂、临床医生书写诊断尚不规范，编码人员常常被其主要诊断选择所困扰。基于此，本文将围绕恶性肿瘤主要诊断选择原则，结合具体案例进行讲解。
关于恶性肿瘤主要诊断
《病案信息学》中选择的变化
首先，来看第三版《病案信息学》中关于恶性肿瘤主要诊断选择原则的变化，新版在原有基础上进行了规则补充更新，从之前的4条扩充到现在的7条（如下图）。
相较于第二版《病案信息学》，新版中最大的变化则是强调了首次放疗或化疗选择肿瘤作为主要诊断，并针对患者进行中医治疗、肿瘤终末期做支持性治疗等场景的主要诊断选择做了补充说明。
肿瘤主要诊断如何选？
三种情况最新汇总
根据最新的规范，涉及肿瘤的主要诊断究竟该如何选择？让我们结合案例来看三种不同情况。
情况一：肿瘤做主要诊断
1
首次住院肿瘤患者
为诊治肿瘤而首次住院者，无论用何种方法（手术、介入、化疗、放疗、免疫、靶向等）进行治疗，均选择肿瘤（原发/继发）为主要诊断。
案例：
患者女性，因发现乳腺肿物3周入院，住院后经穿刺活检病理诊断为浸润性导管癌，HER2阳性，给予术前TPH方案化疗1次，过程顺利，准予出院。
临床诊断：
· 主要诊断：乳腺癌
· 其他诊断：乳腺癌术前化疗
· 手术操作：乳房穿刺活检
· 静脉注射化疗药物主要诊断选择：乳腺癌C50.9
解析：患者本次为首次入院，住院后确诊为乳腺癌，并给予术前TPH化疗1次，选择乳腺癌作为主要诊断，其他诊断不应填写恶性肿瘤术前化疗，化疗通过操作编码体现。
注：此案例来源于最新病案信息学第三版，强调其他诊断中不应填写恶性肿瘤术前化疗，化疗通过操作编码体现即可。但由于手术操作编码不能体现化疗的具体阶段（术前、术后、维持性等），这时若想体现化疗的具体阶段，在其他诊断中进行补充，也是可以的。（作者观点供参考）
2
针对肿瘤进行手术或确诊
本次住院主要是针对肿瘤进行手术治疗或确诊的，选择肿瘤为主要诊断。
案例：
患者男性，查体发现左肺上叶肿物，经门诊CT和肺穿刺后确诊为左肺上叶腺癌，为了进行治疗而住院。在入院后行肺叶切除，术后病理报告：左肺上叶中分化腺癌。
· 主要诊断选择：左肺上叶恶性肿瘤C34.1
解析：患者本次入院主要是针对肿瘤做手术“肺叶切除”，应选择肿瘤做主要诊断。
3
首次放化疗或放化疗期间死亡
针对肿瘤患者进行化疗和放疗，第三版《病案信息学》中强调了首次进行时，应选择肿瘤作为主要诊断。若在化疗或放疗治疗期间死亡，则与第二版保持一致，依旧选择肿瘤为主要诊断。但在结算清单中，强调资源消耗，这种情况下还是以具体的放疗或化疗作为主要诊断。
案例：
患者2月前因左乳腺外上象限浸润性癌，做左乳改良根治术，现来院进行术后化疗辅助治疗
· 主要诊断选择：乳腺外上象限恶性肿瘤C50.400x001
· 其他诊断选择：手术后恶性肿瘤化学治疗 Z51.102
解析：患者本次入院主要进行化疗进行辅助治疗，为首次化疗，应选肿瘤做主要诊断。
4
针对肿瘤进行中医治疗
肿瘤患者住院主要是进行扶正赔本法、清热解毒法、活血祛瘀法等中医治疗，此类情况主要诊断选择进行了规则新增，应选择入院治疗的肿瘤作为主要诊断。
案例：
患者，男性，65岁，确诊为终末期直肠癌，转入我院接受中医治疗。患者主诉严重腹痛、便血、乏力等症状，体检发现直肠肿块明显。中医辨证分析显示，患者属于气滞血瘀、脾胃虚弱的证候。采用中医综合治疗方案，包括中药汤剂、针灸、艾灸等。治疗过程中，患者腹痛明显减轻，便血逐渐减少，精神状态改善。经过3个月的治疗，复查显示直肠肿块缩小，患者整体状况明显好转。
· 主要诊断选择：直肠恶性肿瘤C20
解析：本次住院主要是针对恶性肿瘤进行中医治疗，应选择入院治疗的肿瘤为主要诊断。
5
为治疗恶性肿瘤入院，取消治疗而出院
患者为治疗恶性肿瘤入院，后因某种因素治疗未能进行而出院，以恶性肿瘤为主要诊断，Z53为其他诊断说明未进行操作的原因。
案例：
患者查体时发现左乳腺肿物，后穿刺细胞学有癌细胞，入院后准备手术，但术前突然出现心血管等方面的手术禁忌证而未能手术出院。
· 主要诊断选择：乳腺恶性肿瘤C50.9
· 其他诊断选择：由于禁忌证而未进行操作Z53.0
解析：患者入院是针对肿瘤做手术治疗，因手术禁忌症未进行手术，选择恶性肿瘤做主要诊断。
6
肿瘤终末期支持治疗
肿瘤终末期，主要是指肿瘤进展已经失去常规抗肿瘤治疗（包括手术、放疗、化疗和分子靶向药物治疗等）指征的阶段。在此阶段，为患者缓解肿瘤带来的身体或心理的症状做对应的支持治疗，这时应选择肿瘤做主要诊断，此规则为新增规则。
案例：
患者，男性，70岁，被诊断为晚期胃体恶性肿瘤，已经转移到肝脏和肺部。患者近期出现明 显的体重下降、食欲减退、乏力、恶心和呕吐等症状。由于患者的病情已经进展到晚期，肿瘤已经转移且身体状况较差，其他治疗措施如手术和放疗已不适用。因此，针对患者的情况，只能进行支持性治疗，以缓解症状、提高生活质量和延长生存时间。主要通过静脉给予营养支持针对恶性和呕吐症状，给予抗恶心药物和胃肠道保护剂等措施。
· 主要诊断选择：胃体恶性肿瘤C16.2
解析：患者已是晚期，为针对肿瘤终末期治疗，选择肿瘤做主要诊断。
情况二：放化疗做主要诊断
本次住院主要是进行化疗或放疗治疗肿瘤，且属于再次进行的化疗或放疗，选择化疗或放疗作为主要诊断。
案例：
患者，女性，52岁，三月前，行乳腺癌根治术后，给予辅助化疗、放疗、分子靶向治疗。患者病情稳定后出院。现再次入院接受放射治疗。
· 主要诊断选择：恶性肿瘤放射治疗Z51.0
情况三：并发症或其他做主要诊断
患者住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断，此规则也为第三版《病案信息学》新增。
案例：
患者下肢脂肪肉瘤术后1月，2天前无诱因下肢伤口大量渗血入院，急诊行下肢伤口清创、止血、缝合术。术后恢复良好出院。
· 主要诊断选择：手术后伤口出血T81.0
解析：本次患者治疗主要是针对肿瘤术后引起的出血，应选择术后并发症做主要诊断。
主要诊断选择难判断？
数智质控助力质量管理
随着公立医院绩效考核、DRG/DIP医保支付方式改革的开展，对于病案首页数据质量的要求逐步提高。而主要诊断的选择会直接影响到病案首页数据质量，做好主要诊断选择成为病案工作的重点之一。
在当前临床医生填写质量不一、尚未达到规范化要求的现状下，由于人为主观问题难以避免，医院通过自动质控系统提升工作效率成为关键。
来看具体案例
患者，女性，52岁，5年前接受乳房恶性肿瘤的根治术。手术后，患者一直处于随访观察期，但1年前因身体不适再次住院。经过全面的检查，发现患者出现了骨转移性癌和胸壁转移性癌。根据临床评估，患者被安排接受化疗治疗方案，旨在控制肿瘤的进展和减轻症状。
本次入院主要进行化疗治疗，在化疗治疗期间，患者的身体状况逐渐恶化，出现严重的乏力、食欲减退、呼吸困难等症状，由于肿瘤的进展和化疗的不良反应，患者的病情最终恶化，并在化疗治疗期间去世。
某医院医生选择“恶性肿瘤化疗Z51.100”作为主要诊断，火树病案首页质控系统检测到该病例，进行了质控提示，并给出建议：当患者死亡时，主要诊断Z51.100恶性肿瘤化疗为低风险死亡病种，建议复核主要诊断选择。医生根据“患者在化疗期间死亡，应选择肿瘤做主要诊断”规则，进行了调整，最终编码、入组等均未受到影响。
病案管理，质控是关键。火树病案质控系统做到了质控前置，在事前阶段进行风险提示和管控，帮助医院更早的知道异常结果，规避损失及风险，且质控规则跟随政策不断迭代，赋能医院在精细化管理道路上持续迈进。
参考文献
[1] 肿瘤学概论/郝捷主编.—2版.—北京:人民卫生出版社，2018
[2] 刘爱民.DRGs疾病与手术操作编码和报告指南
Q
若患者此次住院治疗是针对肝恶性肿瘤做肝动脉化疗栓塞术，这时病案首页中，主要诊断选择肿瘤还是恶性肿瘤介入治疗更合理呢？
A、肝恶性肿瘤
B、Z51.8恶性肿瘤介入治疗
（答案下期揭晓）
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