手术案例（一）脊柱融合手术编码解析

本期一千零一案，由重医儿童编码团队秦娅玲老师讲解手术案例的第一期，今天带来的案例是关于脊柱融合手术编码的解析，接下来看一下案例的手术记录。

案例

术前诊断：腰椎间盘突出症

术中诊断：腰椎间盘突出症

 

手术名称：硬膜外病变(腰3/4、4/5椎间盘突出)切除术、脊髓和神经根粘连松解术，后路钉棒系统内固定加椎体间植骨融合术，椎管、神经根管扩大减压术。 

 

麻醉方法：气管插管全麻 

 

手术经过：

(1)大体病理：腰3/4椎间盘向椎管内突出，呈中央型，纤维环无破裂，关节增生内聚，两侧侧隐窝狭窄。腰4/5椎间盘向椎管内突出，呈中央偏右型，大约1.0×0.5×0.5cm3，腰5椎体后上缘骨质撕裂，纤维环破裂，髓核脱出如花生米样大，并游离到右侧腰脊神经根腋后侧，右侧腰5脊神经根受顶压，紧张，并充血水肿，神经根周围静脉丛异常增粗，易破裂出血，与组织粘连明显，小关节突增生内聚，侧隐窝狭窄，黄韧带稍肥厚。

 

(2) 手术步骤：麻醉成功后取俯卧位，腹侧放置支架，透视确定病椎椎弓根并做好标记，常规碘酊、酒精消毒术野，铺无菌孔巾，取腰椎后正中切口，自腰2至腰5棘突长约10cm，切开皮肤、皮下、筋膜层，沿两侧棘突及椎板骨面剥离棘旁肌至小关节突外侧并牵开，显露腰3至腰5椎板间隙。

 

于腰3、4、5上关节突人字缝顶点为进针点，并沿椎弓根锥孔，放置定位针，术中透视见定位针位置好，于腰4、5各拧入两枚万向椎弓根螺钉(规格：腰3：6.0×45mm、腰4、5：6.5×45mm)，装上预弯的连接杆，稍撑开，再次透视见钉棒系统位置良好，次全咬除腰3-5右侧及腰3、4左侧的椎板骨质，咬除相应黄韧带及小关节突内侧部分骨质，探查腰3/4、4/5椎间盘如病理所见。

 

将右侧腰4、5神经根及硬膜牵向中央并保护好，电凝止血，松解神经根周围组织粘连，直视下予切除腰3/4、4/5椎间盘及其髓核，检查见神经根已松解，然后用绞刀清除腰3、4、5相应的上下软骨板至骨皮质，将咬下的棘突椎板骨块修整后填充于11号椎体间融合器内，并将融合器植于腰3、4、5椎体间，检查见融合器无滑脱趋势，透视见钉棒及融合器位置良好。

 

装上横连器，经皮置胶管引流，有效止血，硬脊膜上涂聚乳酸防粘连胶预防粘连，清点器械用品无误，分层缝合切口，包扎，术毕。

 

这个案例的诊断是一个腰椎间盘突出症的患者，手术名称是做了硬膜外病变切除术(腰椎间盘突出切除)，脊髓和神经根粘连松解术，后路钉棒系统内固定加椎体间植骨融合术，椎管、神经根管扩大减压术.。

 

通过阅读手术记录该患者是腰3、4、5椎间盘向椎管内突出，腰5椎体后上缘骨质撕裂，纤维环破裂，髓核脱出如花生米样大，并游离到右侧腰脊神经根腋后侧，右侧腰5脊神经根受顶压，并充血水肿。

 

主要的5个步骤如下：

1.于腰4、5各拧入两枚万向椎弓根螺钉(规格：腰3：6.0×45mm、腰4、5：6.5×45mm)，装上预弯的连接杆。

2.次全咬除腰3-5右侧及腰3、4左侧的椎板骨质，咬除相应黄韧带及小关节突内侧部分骨质。

3.松解神经根周围组织粘连。

4.直视下予切除腰3/4、4/5椎间盘及其髓核。

5.绞刀清除腰3、4、5相应的上下软骨板至骨皮质，将咬下的棘突椎板骨块修整后填充于11号椎体间融合器内，并将融合器植于腰3、4、5椎体间。

 

总结起来就是以下5个手术，分别是：

 

１．椎弓根动力稳定装置的置入

２．椎板切除减压术

３．神经根粘连松解术

４．椎间盘切除术

５．脊柱融合术

 

这5个手术应如何编码，基本的查找步骤不再详述。来看看在ICD-9中的编码以及对应的名称：

 

1.椎弓根动力稳定装置的置入或置换 84.82

2.椎管其他探查术和减压术 03.09

3.脊髓和神经根粘连的松解术 03.6

4.椎间盘切除术 80.51

5.脊柱融合术 81.0

 

但是这个案例是否就是这样编码的，我们逐一来看一下，首先是椎弓根动力稳定装置，这个手术的编码在84.82，但是我们来看一下84.82这个亚目在手术卷中是如何描述的：

可以看到在84.82的亚目下，有一个不包括，不包括初次置入椎弓根螺钉伴脊柱融合，省略编码。而此案例就是一个脊柱融合的病人，因此虽然在进行的手术步骤中明确有椎弓根钉的置入，但是按照手术编码的要求，是可以省略编码的，因此84.82这个编码就可以省略。

 

省略编码84.82椎弓根动力稳定装置的置入或置换

 

再看一下椎板切除减压：

这个手术的编码为03.09，是椎板其他探查术和减压术，其中就包括了减压术椎板切除。

椎间盘切除术的编码为80.51，这个编码就包括了切除整个椎间盘或者切除疝出的髓核，但这个编码的下方其实还包括了椎板切开或椎板切除的椎间盘切除以及椎间盘切除术伴同一水平的脊髓神经根减压术。

 

由此这个案例中的椎板切除减压其实就可以和椎间盘切除术合并编码，而省略编码03.09椎板切除减压。

 

提示一下，这里的椎间盘切除伴减压，包括的是和椎间盘切除同一水平的减压，对任何切除部位不同水平伴随有脊髓神经根的减压是需要再附加编码的，那么什么是同一水平？

 

案例中椎板切除的范围为腰3-5的右侧及腰3、4左侧的椎板骨质，这是椎板切除的范围，那么它椎间盘切除的范围是哪里？通过手术记录同样的也是腰3/4、4/5椎间盘及其髓核，和前面椎板切除的范围一样，那么这就是同一水平的切除，因此案例中这两个编码就可以合并编码椎间盘切除术，而省略编码椎板切除减压。

 

省略编码椎板切除减压03.09

 

最后我们再来看一下脊柱融合术81.0

 

脊柱融合术的编码为81.0，这个亚目的轴心是多轴心，主要是部位和入路，首先按照部位分为颈椎融合的81.01－81.03、胸椎融合81.04－81.05，以及腰椎融合81.06－81.08。

 

在每个部位中又按照融合的入路分为前路和后路，以及融合的部位又分为前柱和后柱，再进一步细分。

 

该案例脊柱融合的编码应该选择哪一个？细读病历，首先按照分类轴心先确定融合的部位，根据手术记录中将融合器植于腰3、4、5椎体间可以知道融合的部位是腰椎，因此就可以明确亚目在81.06－81.08之间。

 

接下来明确入路，通过手术经过中麻醉成功后取俯卧位，以及取腰椎后正中切口切开皮肤，可以知道入路为后入路，此时可定位在亚目81.07－81.08，那它融合的究竟是前柱还是后柱？

 

通过手术记录中融合器植于腰3、4、5椎体间，知道融合的是椎体，也就是前柱，最终确定本案例中脊柱融合的编码应该为81.08前柱腰和腰骶部融合，后路法。

 

脊柱融合应编码81.08前柱腰和腰骶部融合，后路法。

 

以上就是脊柱融合术的编码过程，但是还有需要注意的是，在81.0的亚目下有一个另编码的提示，另编码任何椎体脊柱融合装置的置入84.51和融合椎骨的总数81.62-81.64。

 

案例中可以看到是使用了脊柱融合器的，因此除了需编码前面提到的手术编码外还需另编码84.51椎体脊椎融合装置的置入，这是一个另编码的提示。

 

另编码84.51椎体脊椎融合装置的置入

 

除此以外还有一个另编码的提示就是融合椎体的数量，因为案例中融合了腰3、4、5，也就是３个腰椎，因此还需另编码81.62，2-3个椎骨融合或再融合。

 

另编码81.62 2-3个椎骨融合或再融合

 

最终本案例完整的手术编码就是以下5个编码：

 

1.81.08 前柱腰和腰骶部融合，后路法

2.80.51椎间盘切除术

3.03.6 脊髓和神经根粘连的松解术

4.84.51 椎体脊椎融合装置的置入

5.81.62５ 2-3个椎骨融合或再融合