原发性肝癌是世界范围内最常见的恶性肿瘤之一，发病率在恶性肿瘤中排名第六、肿瘤致死病因排名第三[1]；我国原发性肝癌发病率在恶性肿瘤中排名第五、肿瘤致死病因排名第二[2-3]。原发性肝癌中接近90%为肝细胞癌(以下简称肝癌)[4]。超过2/3的肝癌患者就诊时已处于中晚期阶段或肝病负担较重，无法接受根治性治疗，但目前根治性治疗仍然是肝癌患者获得长期生存的重要手段。肝癌的根治性治疗手段包括手术切除、肝移植和射频消融，并以手术切除为主，然而接受根治性手术切除的肝癌患者术后5年复发率高达70%[4]。近年来由于靶向和免疫等系统治疗方法在中晚期肝癌中取得了重要进展，肝癌的围手术期系统治疗也逐渐被提及和重视。在围手术期应用系统治疗可提高手术切除的可行性、降低手术切除后的复发率和延长患者生存。 肝癌的靶向治疗主要包括索拉非尼、仑伐替尼、多纳非尼、瑞戈非尼和阿帕替尼等多激酶抑制剂(TKI)和抗血管生成药物，免疫治疗则以免疫检查点抑制剂为代表。目前正在进行的探索肝癌一线治疗方案的Ⅲ期临床试验中均包含免疫检查点抑制剂，本文对以免疫检查点抑制剂为主的免疫治疗在肝癌围手术期中的应用和需要关注的问题进行探讨，希望能够为肝癌围手术期的免疫治疗提供新的思路。 1常用的肝癌免疫治疗方案 免疫治疗主要包括免疫检查点抑制剂、过继性T淋巴细胞治疗、肿瘤疫苗和溶瘤病毒治疗等，其中以免疫检查点抑制剂的临床应用最为广泛。 免疫检查点是一类表达在效应淋巴细胞表面的可以传递免疫抑制性信号的膜分子。肿瘤细胞和相关的基质细胞通过表达免疫检查点分子的配体，与免疫检查点分子结合后产生免疫抑制性信号，从而抑制T淋巴细胞的活化和增殖、产生免疫逃逸[5]。常见的免疫检查点分子有程序性死亡受体1(PD-1)、细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4(CTLA-4)、T淋巴细胞免疫球蛋白黏蛋白3(TIM-3)和淋巴细胞活化基因3(LAG-3)等[6]。免疫检查点抑制剂作为一种单克隆抗体，通过阻断免疫检查点与其配体间的相互作用，从而抑制免疫抑制性信号的产生，促进T淋巴细胞活化和增殖。现阶段，与PD-1及其配体1(PD-L1)相关的免疫检查点抑制最为常用。 在免疫检查点抑制剂单药方面，我国和美国目前均没有免疫检查点抑制剂获批用于肝癌的一线治疗，我国批准卡瑞利珠单抗和替雷利珠单抗用于肝癌的二线治疗，美国食品药品监督管理局批准帕博利珠单抗用于肝癌的二线治疗。Ⅲ期临床试验中，探索纳武利尤单抗用于肝癌一线治疗的CheckMate 459研究[7]和探索帕博利珠单抗用于肝癌二线治疗的KEYNOTE-240研究[8]均未达到主要研究终点，提示PD-1/PD-L1抑制剂单药虽然能够起效，但不足以发挥足够有效的抗肿瘤免疫效应。这些临床试验的结果引发了对基于免疫检查点抑制剂的联合治疗方案的探索。 最常见的与免疫检查点抑制剂联合的药物是TKI或抗血管生成药物，国内批准阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗、信迪利单抗联合贝伐珠单抗类似物用于肝癌的一线治疗。此外，一线治疗中，卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼Ⅲ期临床研究(SHR-1210-Ⅲ-310)、帕博利珠单抗联合仑伐替尼Ⅲ期临床研究(LEAP 002)、纳武利尤单抗联合仑伐替尼Ⅰb期临床研究(Study 117)、CS1003(PD-1抑制剂)联合仑伐替尼Ⅲ期临床研究(CS1003-305)和特瑞普利单抗联合仑伐替尼Ⅲ期临床研究等也正在进行中。 不同靶点的免疫检查点抑制剂之间也可进行联合，美国食品药品监督管理局批准纳武利尤单抗联合伊匹木单抗(CTLA-4抑制剂)用于肝癌的二线治疗。此外，免疫检查点抑制剂与化疗药物、局部治疗的联合方案也处于探索之中。 2肝癌围手术期免疫治疗的必要性 接受根治性手术切除的肝癌患者术后5年复发率高达70%[4]。肝癌术后复发可以分为2类[9]，第一类称为1型复发，复发灶来自于原发病灶在肝内的微小转移灶，这些微小转移灶在手术过程中便存在，但无法通过肉眼或探查发现，这类患者往往具有复发的高危因素，通常在手术后2年内发生复发。第二类称为2型复发，复发灶与原发灶不相关，来源于肝内产生的新病灶，这类复发与患者的慢性肝炎或肝硬化等肝病背景有关，通常在手术2年之后发生复发。由此可见，1型复发和2型复发的机制不同，围手术期免疫治疗无法治疗慢性肝病，因此本文的讨论针对1型复发。 在肝癌围手术期应用免疫治疗有助于消灭肝内的微小转移灶，从而降低肝癌患者术后的复发风险，延长患者的生存时间。 3肝癌围手术期免疫治疗的分类 肝癌围手术期免疫治疗可分为术前的新辅助治疗和转化治疗，以及术后的辅助治疗。新辅助治疗和辅助治疗的主要目标人群是可接受根治性手术切除的患者，希望消灭临床不可发现的肝内微小转移灶以降低术后复发的风险。相比新辅助治疗和辅助治疗，转化治疗的目标人群不同，针对的是初始无法接受根治性手术切除的患者，通过免疫治疗等使患者的肿瘤缩小、降期从而可以接受根治性手术切除[10]。需要注意的是，目前尚无公认的肝癌围手术期免疫治疗方案。 新辅助治疗在肺癌、黑色素瘤、结直肠癌和乳腺癌等实体瘤中较为成熟。新辅助治疗针对的是可以进行手术切除的肝癌患者，在根治性手术前接受免疫治疗等综合治疗措施，一方面通过缩减肿瘤的大小和范围，减少手术切除的范围，使手术更容易完成、提高手术成功的把握；另一方面通过消灭手术过程中的不可见微小病灶，降低患者术后的复发风险。 相比辅助治疗，患者在接受新辅助免疫治疗时，体内的肿瘤相关抗原水平更高，使得T淋巴细胞的募集和活化更加高效和持久，从而获得更持久的免疫效应[11]。目前有越来越多的证据提示在手术前应用免疫检查点抑制剂的协同效应优于在手术后应用。一项基于小鼠黑色素瘤模型的研究[12]发现，小鼠体内存在原发病灶时应用免疫检查点抑制剂后激活的CD8+T淋巴细胞更多，引起更持久的免疫效应，小鼠生存期更长。 此外，应用免疫检查点抑制剂到根治性手术切除的时间间隔会影响新辅助免疫治疗的疗效。一项基于小鼠原位乳腺癌模型的研究[13]提示，无论缩短还是延长应用免疫检查点抑制剂到根治性手术切除的时间间隔都会引起肿瘤抗原特异性T淋巴细胞的干扰素γ释放减少，从而降低新辅助治疗的效果。 2021年的美国临床肿瘤学会年会上公布了两项基于免疫治疗的肝癌新辅助治疗研究的初步结果。其中一项研究[14]在临界可切除肝癌患者中使用纳武利尤单抗联合卡博替尼作为新辅助治疗方案。该研究共纳入了15例患者，其中14例完成了新辅助治疗和手术评估，14例患者中有1例(7.1%)延迟手术，1例(7.1%)肿瘤不可切除。在接受了R0切除的12例患者中，5例(41.7%)出现了主要病理学缓解(MPR)或完全病理学缓解(pCR)；中位随访1年后，这5例患者中4例(80%)没有发生复发。该研究对手术切除后的标本进行了深度测序，测序结果发现，干扰素γ阳性的效应记忆性CD4+T淋巴细胞、颗粒酶B阳性的效应CD8+T淋巴细胞和三级淋巴组织在出现MPR或pCR的患者中发生聚集。另一项研究[15]在可切除肝癌患者中使用卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼作为新辅助治疗方案，并在术后继续采用该方案作为辅助治疗方案。该研究目前纳入20例患者，其中18例接受了新辅助治疗，18例患者中根据RECIST 1.1和mREIST标准分别有3例(16.7%)和8例(44.4%)达到了部分缓解，有1例(5.6%)由于疾病进展未能进行肝切除术。在接受手术切除的17例患者中，5例(29.4%)出现了MPR，1例(5.9%)出现了pCR。该研究中观察到的3级不良事件为高血压(20%)、皮疹(10%)和血小板降低(10%)，没有患者发生4级或5级不良事件。 近期发表的一项Ⅱ期临床试验[16]在可切除肝癌患者中应用纳武利尤单抗联合或不联合伊匹木单抗作为新辅助治疗方案，并在术后以相应的方案进行辅助治疗。该研究中27例患者接受了随机：13例患者接受纳武利尤单抗新辅助治疗，14例患者接受纳武利尤单抗联合伊匹木单抗新辅助治疗。研究结果显示纳武利尤单抗联合伊匹木单抗组的3~4级不良事件发生率高于纳武利尤单抗组(43% vs 23%)，最常见的任意级别不良事件为AST和ALT升高。手术前，接受纳武利尤单抗新辅助治疗的患者中有3例(23%)出现客观缓解，而接受纳武利尤单抗联合伊匹木单抗新辅助治疗的患者均没有出现客观缓解。27例患者中有20例(74.1%)进行手术，7例(25.9%)取消手术，没有患者因3级及以上不良事件取消手术。纳武利尤单抗新辅助治疗组有9例患者接受手术，术后3例(33%)出现MPR；纳武利尤单抗联合伊匹木单抗新辅助治疗组有11例患者接受手术，术后3例(27%)出现MPR。纳武利尤单抗组和纳武利尤单抗联合伊匹木单抗组患者的估计中位无进展生存时间分别为9.4个月和19.5个月。 以上研究均提示在可切除肝癌患者中应用新辅助免疫治疗安全有效，并能够提高病理学缓解率、延长患者的生存。此外，替雷利珠单抗(NCT04615143)、特瑞普利单抗(NCT03867370)、西米普利单抗(NCT03916627)和纳武利尤单抗(NCT03630640、NCT04123379)等免疫治疗方案应用于肝癌新辅助治疗的研究也正在进行中。 从广义上讲，转化治疗应该分为两类。第一类是外科学意义上患者因肝功能不全或剩余肝脏体积(FLR)不足而无法接受手术切除，通过改善肝功能或增加FLR以使患者符合手术切除的标准。第二类是外科学意义上可切除，但患者在接受手术切除后不能获得比非手术治疗更好的疗效和收益，即肿瘤学意义上的不可切除，这类患者往往需要通过免疫治疗等系统治疗方法进行转化。本文讨论的是第二类转化治疗，因此，转化治疗是指对于初始无法接受根治性术手术切除(但潜在可切除)的患者，采取免疫治疗等综合治疗措施，使肿瘤缩小、降期以达到根治性手术切除的标准。由于判断是否可切除的标准存在差异，因此新辅助治疗和转化治疗的目标人群存在一定的重叠。 肝癌的转化治疗可以追溯到20世纪七、八十年代[17]，但由于当时缺乏有效的治疗手段，转化成功的概率较低。近年来随着以免疫治疗和靶向治疗为代表的药物治疗取得了重要进展，陆续出现了肝癌转化治疗的回顾性报道，采用的都是基于免疫治疗、联合靶向治疗和/或局部治疗的方案。本中心报道了63例初始不可切除的肝癌患者接受PD-1抑制剂联合TKI治疗后，10例患者接受了R0手术切除，转化切除率为15.9%；术前评估时，10例患者中6例部分缓解、3例疾病稳定、1例肝内病灶部分缓解但出现了新的右肾上腺转移病灶；术后6例(60%)患者出现了pCR，1例患者在术后2.4个月死于免疫相关不良事件，剩余9例患者在中位随访11.2个月后，有1例患者出现肿瘤复发[18]。中国人民解放军总医院[19]报道了10例合并大血管侵犯的肝癌患者接受PD-1抑制剂联合TKI治疗且进行手术切除的患者，接受联合治疗后，3例患者完全缓解、7例部分缓解；术后1例(10%)患者出现了pCR，这10例患者的1年无复发生存率为75%。北京协和医院[20]报道了38例合并肝外转移的肝癌患者接受PD-1抑制剂联合TKI以及至少一种局部治疗后，12例患者经评估可接受肝切除术，其中3例完全缓解、5例部分缓解、4例疾病稳定，但出现完全缓解的3例患者拒绝手术，最终只有9例患者接受了手术切除；术后3例(30%)患者出现了pCR，中位随访10.2个月后，7例患者未发生复发，2例患者出现肿瘤复发。天津市肿瘤医院[21]报道了34例接受PD-1抑制剂联合TKI和肝动脉灌注化疗的转化治疗病例，其中25例完成了术前评估，12例(48%)完全缓解、12例(48%)部分缓解、1例(4%)疾病稳定；25例患者中有15例符合手术切除标准，其中1例拒绝手术，14例完成手术的患者中，7例(50%)出现pCR，14例手术切除患者的1年无进展生存率为92.9%。 现有的回顾性报道均提示肝癌转化治疗具有可行性，但现阶段对于转化治疗的探索仍然存在一些问题，例如目标人群的选择、转化治疗方案的选择、判断是否可切除的标准等均不统一，从而无法直接比较不同的转化治疗研究。此外，上述报道出现了转化治疗患者从前期治疗中获益后拒绝手术的情况，那么接受手术治疗能否给这部分患者带来更多的获益尚不清楚，笔者团队正在开展一项大型Ⅲ期研究，比较在出现客观缓解或疾病稳定一段时间的患者中，手术切除能否为患者带来更多获益(NCT04649489)。 在围手术期免疫治疗的前提下，辅助治疗指的是针对具有高危复发因素的手术患者，在根治性手术切除后接受免疫治疗等综合治疗措施，降低术后的复发风险，延长生存时间和质量。这部分具有高危复发因素的患者除了可能存在肝内微小转移灶，手术本身也是一种刺激，可能会改变肿瘤免疫微环境，促进残余肿瘤细胞生长。一项基于小鼠乳腺癌模型的研究[22]发现，手术可以在伤口愈合过程中动员髓样细胞和促进肿瘤相关巨噬细胞向M2型转变从而促进肿瘤细胞生长。此外，手术会促进辅助性T淋巴细胞从促炎型向免疫抑制型转变，从而促进肿瘤生长和转移[23-24]。因此，在手术后应用免疫治疗等系统治疗可以改善免疫微环境，降低术后的复发风险。 2021年的美国临床肿瘤学会年会上公布了一项以纳武利尤单抗作为肝癌手术切除或射频消融后辅助治疗方案的多中心、前瞻性、单臂研究[25]，该研究共纳入33例手术切除和22例射频消融患者，均在术后接受1年的纳武利尤单抗辅助治疗，这些患者的1年无复发生存率为76.7%、中位无复发生存时间为26个月。53例患者发生了辅助治疗相关不良事件，3级或4级不良事件发生率为18.9%。探索性生物标志物分析发现肿瘤组织中WNT/β-catenin信号通路相关基因拷贝数增加、WNT/β-catenin信号通路激活、Foxp3+细胞数量增多和CD8+肿瘤浸润淋巴细胞数量减少的患者接受纳武利尤单抗辅助治疗后的复发风险增加。2021年欧洲肿瘤内科学会年会上公布了一项以卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼作为肝癌手术后辅助治疗方案的开放标签、单中心、前瞻性Ⅱ期研究[26]，该研究入组了45例接受根治性手术切除的肝癌患者，术后接受1年的卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼辅助治疗，其中25例为中国肝癌分期Ⅱ期、20例为中国肝癌分期Ⅲ期。在中位随访21.5个月后，这些患者的中位无复发生存时间为11.7个月，1年总生存率和无复发生存率分别为97.8%和48.9%，2年总生存率和无复发生存率分别为75.7%和41%。12例(26.7%)患者发生了3级或4级不良事件。这两项研究均提示基于免疫治疗的辅助治疗在肝癌患者中安全有效。 此外，其他基于免疫治疗的肝癌辅助治疗研究也正在进行中，主要包括纳武利尤单抗(NCT03383458)、帕博利珠单抗(NCT03867084)、特瑞普利单抗(NCT03859128)，卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼(NCT04639180)、德瓦鲁单抗联合贝伐珠单抗或安慰剂(NCT03847428)和阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗(NCT04102098)。 4肝癌围手术期免疫治疗过程中的不良事件 由于免疫检查点及其配体在正常情况下参与维持机体的稳态，因此应用免疫检查点抑制剂后会使免疫系统识别“自我”与“非我”的平衡被打破，导致较为广泛的不良事件。免疫治疗相关不良事件(irAE)的机制不同于靶向治疗，因此管理方法也不相同。irAE通常累及皮肤、肝脏、结肠和肺等器官，并且严重程度较低、处于可管理范围。但是极少数情况下发生的严重irAE(如免疫性心肌炎、免疫性肠炎、免疫性肺炎和免疫性肝炎等)会给患者带来生命威胁。 总体而言，PD-1/PD-L1抑制剂的irAE种类及发生率没有显著差异，并且与药物剂量无关[27]；CTLA-4抑制剂的irAE发生率高于PD-1/PD-L1抑制剂，并且与药物剂量相关[28]。PD-1/PD-L1抑制剂与CTLA-4抑制剂联合后的irAE种类和发生率要高于其中任何一种单药。由于免疫检查点抑制剂和TKI的不良事件发生机制不同、不良事件种类不完全一致，因此相比免疫检查点抑制剂单药，二者联合后的irAE种类相对更多、发生率相对更高、程度相对更重[29]。此外，还要注意一些特定药物的不良事件，例如反应性皮肤毛细血管增生症是卡瑞利珠单抗特有的不良事件，但在联合阿帕替尼后反应性皮肤毛细血管增生症的发生率会降低[30]。 虽然肝癌中irAE的种类和发生率与其他肿瘤相似[31]，但肝癌患者通常伴有慢性肝病背景，一方面会导致肝脏相关irAE更为常见和严重，另一方面慢性肝病会导致其他器官功能不全，从而掩盖irAE的症状、延误irAE的诊断。在对肝癌患者进行围手术期免疫治疗之前，需要仔细评估患者的基线情况，并在后续治疗过程中持续监测。由于irAE的管理并非本文讨论的重点，具体可以参照国内外的相关共识或指南[31-32]。 5小结与展望 肝癌严重威胁我国人民的生命和健康。大多数肝癌患者在就诊时已处于中晚期，不适合接受根治性治疗；适合接受根治性治疗的早期肝癌患者仍然面临着术后较高的复发风险。鉴于以免疫检查点抑制剂为核心的治疗方案在中晚期肝癌领域取得了重要进展，肝癌患者的围手术期免疫治疗也逐渐受到重视。但在探索肝癌围手术期免疫治疗的过程中，如何把合适的药物或药物组合应用于合适的人群仍是一个亟待解决的问题，迫切需要找到有效的、易于使用的疗效预测生物标志物，从而推开肝癌围手术期个体化、精准化免疫治疗的大门。 扫描二维码或点击以下链接 查看原文或免费下载PDF http://www.lcgdbzz.org/cn/article/doi/10.3969/j.issn.1001-5256.2022.05.002 徐彬, 李美龄, 孙惠川. 肝癌围手术期的免疫治疗[J]. 临床肝胆病杂志, 2022, 38(5): 980-984. 本文编辑：王亚南 公众号编辑：邢翔宇 2022年第5期 整期PDF下载
3.1 新辅助治疗
3.2 转化治疗
3.3 辅助治疗
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