第二军医大学长海医院
1AIP的分型
AIP分为2型，即1型和2型。 1型AIP又称为淋巴浆细胞硬化性胰腺炎（LPSP），是IgG4相关性疾病的一部分。2型AIP又称为原发性胰管中心性胰腺炎(IDCP)，病理上呈粒细胞上皮样病变。在全球范围内，1型AIP更为常见，主要分布在东亚国家。
2AIP的诊断
ICDC整合了5条诊断标准：
经典的横断面影像特征是胰腺实质弥漫性增大伴延迟增强或胰腺边缘增强，偶尔可以表现为局灶性或节段性增大伴延迟增强或低密度占位。磁共振胰胆管水成像或经内镜逆行胰胆管造影显示的胰管较长或多节段的狭窄且不伴上游胰管扩张。血清IgG4是1型AIP的最佳的诊断标志物，在80%的病例中升高，也是唯一被ICDC采用的血清学指标］。血清IgG4＞2倍正常值上限时为阳性，但是1~2倍之间也被认为是2类水平的证据。IgG4在Meta分析中显示敏感度和特异度分别为75%和94%。
胰腺外器官受累包括：胆管狭窄（类似于原发性硬化性胆管炎），腮腺和泪腺受累（类似于干燥综合症），纵隔淋巴结肿大，腹膜后纤维化和肾小管间质性肾炎。除了淋巴结和肾脏受累，对胰腺外器官行活组织检查可以发现典型的三联征即“淋巴浆细胞浸润、细纹状纤维化、阻塞性静脉炎”，当然也会出现IgG4阳性的浆细胞。
对于1型AIP，胰腺活组织检查并不是必需的，如果其他方面的表现典型就足以诊断。组织学诊断的标准是三联征里至少满足一条且IgG4阳性浆细胞增加。对于激素治疗敏感是指激素治疗2周复查影像学可见明显的胰腺和胰腺外脏器的缓解。激素诊断性治疗要慎重，以免耽误其他常见病比如胰腺癌的治疗，只有排除了胰腺癌并且影像学表现典型才能进行激素诊断性治疗。
ICDC中的2型AIP诊断标准与1型类似，不同之处在于：
虽然与1型AIP有重叠，但是2型AIP很少见席纹样纤维化和阻塞性静脉炎，而更多的是中性粒细胞浸润导管上皮形成的粒细胞上皮样病变。当然，中性粒细胞也可以出现在腺泡的周围。2型AIP很少见组织学IgG4阳性，即不能达到每个高倍镜下超过10个IgG4阳性浆细胞。
AIP的诊断根据可靠性分为2级。2级的诊断标准要比1级宽松，因此可靠性也弱于1级。
3AIP的EUS表现
胰腺的EUS表现
EUS下AIP没有特征性的表现，甚至无任何异常。典型的EUS表现为弥漫性胰腺实质体积增大，胰腺实质常呈低回声或伴有斑片状或者混杂回声。EUS可以表现为局灶孤立的低回声病灶，通常在胰头部，也可以侵犯胰管，使胰管壁增厚，上游胰管扩张，或影响胰腺周围血管，或出现胰腺周围淋巴结增大。这些表现与胰腺癌相似，需要注意鉴别。当出现胰腺弥漫性增大，胰腺实质呈均一的低回声，胆管壁低回声增厚，胰腺周围低回声边缘增强时，提示AIP而非胰腺癌。如果只是胰腺局灶性增大则提示胰腺癌。
AIP的EUS可以表现为点状、斑片状、条带状高回声，类似于慢性胰腺炎，需要与其鉴别。Hoki等比较了名古屋爱知癌症中心的25例AIP和30例慢性胰腺炎的EUS表现，认为弥漫性低回声区、弥漫性增大、胆管壁增厚和胰周低回声带是AIP的常见表现。Kubota等分析9例早期AIP和10例晚期AIP，认为胰腺实质的分叶样回声和胰管高回声改变是早期AIP的表现，这些表现在进展期AIP时会消失。有研究提示，虽然经过激素治疗胰腺实质增大，胰周低回声边缘可以缓解，但是点片状或条带状高回声影不会消失。
胆管的EUS表现
胰腺毗邻的胆管是AIP最常受累的器官，因此对胆管的评估对AIP的诊断具有重要的意义。
Koyama等回顾性分析37例AIP的EUS表现，认为AIP累及胆管主要表现为肝外胆管和胆囊壁的增厚。胆管壁增厚可以表现为2种类型：一种是胆管壁呈高-低-高3层的回声增厚，约占64.3%；第二种是整个胆管壁呈实性低回声改变，只剩下一条细窄的管腔，约占35.7%。但是胆管的走形是规则的，而不像恶性病灶导致的胆管扩张伴扭曲，胆管壁是回声均一的增厚，胆管内壁和外缘都是光滑的。胆管壁的侵犯和狭窄通常是长段的或者节段的，往往累及胆囊管和胆囊。而串珠样扩张或短节段狭窄，伴近端胆管囊样扩张或伴胰管扩张均提示恶性狭窄。当然这些表现都不是绝对的，需要结合发病时间、治疗情况以及是否放置胆管支架等因素综合考量。
胆管内超声表现
胆管内超声，属于小探头EUS的一种，采用高频的超声探头在胆总管内对胆总管周围行超声探查，对胆管壁有更高的分辨率。
Kubota等总结了6例AIP、10例硬化性胆管炎和12例肝门部胆管癌的胆管内超声表现，发现AIP累及胆管的表现如下：（1）胆管壁全层增厚；（2）胆总管壁增厚＞3 mm；（3）胆管壁呈均匀性增厚；（4）胆管壁外未见新生物；（5）胆管壁呈胰腺的“盐和胡椒样”回声。
4EUS图像增强技术在AIP中的应用
由于AIP在EUS声像方面没有特征性改变，图像增强技术应运而生，但是目前尚处于实验阶段，不能常规用于临床。
EUS弹性成像技术
可以通过压迫目标区域检测变应率来鉴别组织的硬度。Dietrich等检测了5例AIP，发现AIP呈均一的蓝色肿块，从而认为组织较硬，区别于胰腺实质在胰腺癌或正常胰腺中呈现的绿色（提示中等硬度）。当然该研究例数太少，说服力不强。
EUS增强超声
通过静脉注射造影剂，在目标区域产生超声可见的微泡从而显示其血管模式的技术。
Hocke等对10例AIP患者采用声诺维进行双屏多普勒增强造影模式比较，发现AIP较周围正常胰腺实质呈富血供模式，这有别于胰腺癌较周围胰腺乏血供的表现。Kobayashi等采用EUS超声造影Eflow模式下比较11例AIP与11例胰腺癌的声像图，发现80%的AIP病例存在树枝状血管网，而胰腺癌则没有，认为树枝状血管是AIP的特征性表现。
谐波超声
造影EUS利用造影显示精细的谐波模式，可以降低声像的伪影，比如溢出和气泡产生的多普勒。
Imazu等对比了8例AIP和22例胰腺癌谐波超声造影EUS，发现AIP的造影剂摄取和分布呈等增强并均一回声，而胰腺癌呈低增强摄取和混杂回声分布。此外，区分AIP和胰腺癌的最佳最大强度增益值是12.5，在受试者工作特征曲线取得100%的敏感度和特异度。Matsubara等分析了14例AIP、48例胰腺癌和13例肿块型胰腺炎超声造影的时间强度曲线，认为AIP表现为注射造影剂在血管期回声较胰腺癌具有更高回声而实质期呈均一回声，后期衰减较慢。这个模式与胰腺神经内分泌肿瘤也不相同，与肿块性胰腺炎相似。
计算机辅助技术
采用计算机算法自动分析EUS的图像来区分慢性胰腺炎和AIP, 笔者尝试收集了81例AIP和100例慢性胰腺炎的EUS图像，在感兴趣区的组织纹理的115个参数中筛选出14个参数进行鉴别，其正确率89.3%，敏感度84.1%，特异度92.5%，阳性预测值91.6%，阴性预测值88.0%。该人工智能技术取得很好的效果，因此未来有希望整合进入EUS图像系统。
这些新技术目前研究的病例数太少，需要进一步的小样本研究来证实以上结论，从而更好的指导临床诊断。
5EUS引导的组织获取
EUS不仅能获得良好的声像显示胰腺，而且可以引导活组织检查，以明确病理学诊断，这是EUS诊断AIP独有的优势。
根据ICDC的诊断标准，2型AIP没有血清学阳性的特点，因此穿刺活组织检查在2型AIP尤其重要。通常22 G穿刺针获得的标本较小，常仅能用于细胞学诊断，由于缺乏组织学结构而不能用于诊断AIP。多数病理科医师认为仅仅依靠细胞学诊断AIP证据不足，仍需要根据组织学结构进行判断。在诊断AIP的病理学标准里只有1条是通过细胞学评估的，就是IgG4阳性的浆细胞。虽然有报道认为可以通过EUS-FNA的标本诊断AIP，但是目前报道的结果仍不一致。
Imai等对18例AIP利用22 G穿刺针行EUS-FNA，虽然获得的组织条能够进行组织学评估，但是不能达到AIP的组织学诊断标准。日本Kanno等对25例AIP进行了单中心回顾性研究，采用22 G穿刺针行胰腺活组织检查，结果显示80%的病例按照ICDC的标准可以进行组织学诊断AIP，因此认为AIP的EUS-FNA是有用的；但随后一项前瞻性多中心更大样本的研究收集了78例疑诊AIP的病例，采用22 G穿刺针进行胰腺活组织检查，45例(57.7%)可以诊断AIP，较之前的研究有效率明显下降，因此认为22 G穿刺针对诊断AIP只具有一定的作用。同年，Morishima等在前瞻性多中心研究中用标准的22 G穿刺针对50例疑诊AIP的病例行EUS-FNA，其中45例最终诊断AIP，只有8例 (16%)对诊断有帮助，因此认为常规22 G穿刺针的EUS-FNA对AIP的诊断不足以指导临床诊断。
对于更粗的常规19 G穿刺针，Iwashita等对44例AIP行胰腺活组织检查，其中19例(43%)取得AIP组织学诊断，由此19 G穿刺针虽然对临床表现不典型的病例有帮助但是诊断能力不尽人意。
尽管可以通过EUS-FNA的阴性结果排除胰腺癌而不是诊断AIP，但是对于EUS-FNA 10%~40%的假阴性率而言，显然不能依靠EUS-FNA排除胰腺癌。
EUS引导的Tru-Cut针活组织检查（EUS TCB）
为弥补EUS-FNA取得标本较小的不足，可以取得组织学结构的标本的大口径活检针也在研究中。EUS TCB即安全又能取得足够的组织学标本，无需开腹活组织检查即可指导治疗。19 G EUS TCB活检针具有一个存留标本的槽和覆盖其上的鞘以获取组织条。
Suda等和Yadav等的研究显示EUS TCB取得的标本够大，足以保留组织学结构用于鉴别慢性胰腺炎和胰腺癌。梅奥医院利用EUS TCB评估48例AIP的诊断价值。EUS TCB取得的标本经组织学检查诊断出35例（73%），而血清学IgG4仅诊断出23%的病例。未能诊断的13例中最终诊断为慢性胰腺炎的有8例，未能获得组织条的3例，获得组织条但是不足以诊断的2例。
因此EUS TCB的诊断能力较标准穿刺针更好。尽管TCB的针较为粗硬，但其并发症很轻微，没有病例需要住院或治疗性介入。
其他的EUS穿刺针
EUS TCB因为针体太硬以及在内镜头端处于弯曲状态时穿刺针不能弹射出去而未得到广泛的临床应用，学者们在积极研发其他EUS活检针，包括带凹槽和倒钩的Procore针、叉状的Sharkcore针、三棱尖头的Acqire针，能够安全有效的获得更多的胰腺组织。
Bhattacharya等和Detlefsen等分别报道了2例用叉状的Sharkcore针成功完成AIP的活组织检查。
此外，Nakai等报道的EUS引导的经EUS穿刺针活组织检查也是一项有希望取得组织学诊断的方法，该方法采用0.75 mm的活检钳经19 G的EUS穿刺针的针管进入病灶行活组织检查。但是目前上述穿刺针的研究目标不是AIP，因此尚无针对AIP的确切数据。胰腺活组织检查的方法需要更多的研究来明确其获取AIP胰腺组织的能力。
引证本文：王雷， 邹多武， 李兆申. 超声内镜在自身免疫性胰腺炎诊断中的应用［J］. 临床肝胆病杂志, 2018, 34(8): 1609-1613.
（本文编辑：王莹）
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