4.疾病管理
4.1.膀胱过度活动症
4.1.1.流行病学、病因学、病理生理学
ICS将膀胱过度活动症定义为"尿急，通常伴有尿频和夜尿，伴或不伴有尿路感染（UTI）或其他明显病变"[110]。膀胱过度活动症是一种慢性疾病，可能对QoL产生衰弱作用。典型的尿动力学特征是 DO，尽管在大部分 OAB 患者中可能未显示这一点，部分原因可能是在尿动力学评估期间未能重现症状。
尿失禁流行病学（EPIC）研究是研究LUTS和OAB患病率的最大人群调查之一[111]。这是一项针对>18岁成年人的横断面电话调查，在加拿大，德国，意大利，瑞典和英国等五个国家进行。该研究包括超过19，000名参与者，并显示OAB症状的总体患病率为11.8%（男性为10.8%，女性为12.8%）。其他研究报告的患病率高达30-40%，且患病率通常随着年龄的增长而增加[5]。
已经提出了各种理论来解释OAB的病理生理学，主要与膀胱的抑制性和兴奋性神经通路的不平衡或膀胱肌肉受体的敏感性有关。然而，尚未确定可识别的原因。
4.1.2.分类
膀胱过度活动症通常根据是否存在相关的 UI 分为"湿"和"干"。
4.1.3.诊断评估
对有 OAB 症状的患者的评估遵循女性 LUTS 患者的一般评估途径。
4.1.3.1.膀胱日记
日记特别有助于确定和量化频率、紧迫性和UI的症状，并且可能有助于评估随时间变化或对治疗的反应。许多观察性研究表明，从膀胱日记中获得的数据与标准症状评估之间存在密切相关性[36-39]。膀胱日记所需的最佳天数似乎基于准确性和依从性之间的平衡。文献中经常使用3至7天的日记持续时间。
4.1.3.2.尿动力学
尿动力学对于确定 DO 的存在至关重要，但其缺失并不排除仅基于症状的 OAB 诊断。
一项针对七项随机对照试验的Cochrane综述显示，使用尿动力学检查增加了开药或避免手术的可能性。然而，没有证据表明这种对决策的影响改变了治疗的临床结局[112]。一项比较非索罗定与安慰剂的随机对照试验的亚分析显示，DO的尿动力学诊断对治疗反应没有预测价值。
4.1.3.3.有关相关疾病的证据和建议摘要
证据摘要
L
持续 3 至 7 天的膀胱日记可能有助于量化 OAB 的症状，并评估对治疗的反应。
3
DO 的尿动力学诊断不影响 OAB 患者的治疗结局。
1a
建议
强度等级
要求患者在初始估值时和每次膀胱过度活动症 （OAB） 治疗干预之前完成至少三天的膀胱日记。
强
在为无并发症的 OAB 症状患者提供一线治疗时，不要常规进行尿动力学检查。
强
4.1.4.疾病管理
4.1.4.1.保守管理
在临床实践中，长期以来一直认为建议首先使用非手术疗法，因为它们通常具有最低的伤害风险。虽然对于非药物保守治疗（例如盆底肌肉训练 [PFMT]）仍然如此，但对用于治疗 LUTS 的某些药物治疗（例如抗胆碱能药物）的不良事件（例如抗胆碱能药物）的不良事件的担忧日益增加，特别是关于认知功能，应充分告知患者这种潜在风险。
4.1.4.1.1.解决潜在疾病/认知障碍
下尿路症状，尤其是老年人，与多种共病有关，包括：
心力衰竭;
慢性肾功能衰竭;
糖尿病;
慢性阻塞性肺疾病;
神经系统疾病;
一般认知障碍;
睡眠障碍，例如睡眠呼吸暂停;
抑郁症;
代谢综合征。
相关疾病的改善可能会降低泌尿系统症状的严重程度。然而，这通常很难评估，因为患者经常患有多种疾病。此外，干预措施可以组合和个体化，因此无法确定潜在疾病的哪些改变影响了患者的症状。
一项涉及1型糖尿病中年妇女的研究表明，这些妇女中有10%患有UUI。该研究显示，早期强化治疗1型糖尿病与晚期UI患病率与常规治疗之间无相关性[113]。
4.1.4.1.1.1.有关相关疾病的证据和建议摘要
证据摘要
L
缺乏证据表明改善任何相关的共病可以改善 OAB。
3
建议
强度等级
回顾与UI的发展或恶化相关的任何新药物。
弱
4.1.4.1.2.其他药物的调整
虽然LUTS被列为药典中许多药物的不良反应，但这主要源于不受控制的个体患者报告和上市后监测。很少有对照研究将 LUTS 的发生作为主要结局，或者被授权评估与安慰剂相比具有统计学意义的 LUTS 发生率或恶化率。因此，在大多数情况下，不可能确定任何药物都会导致OAB / LUTS。
一项结构化的文献综述未能确定任何研究，涉及特定药物的调整是否可以改变OAB的现有症状。此外，几乎没有证据表明OAB的发生或恶化与任何特定药物的处方有关。
4.1.4.1.2.1.调整非 LUTS 药物的证据和建议摘要
证据摘要
L
几乎没有证据表明改变非尿选择性药物可以治愈或改善OAB的症状。
3
建议
强度等级
从所有膀胱过度活动症（OAB）患者中获取当前药物使用史。
强
回顾与 OAB 症状的发展或恶化相关的任何新药物。
弱
4.1.4.1.3.尿路收容
当积极治疗不能治愈问题，延迟，或者当不可用或不可能时，尿控制对于OAB湿润或UUI患者很重要。有些人可能更喜欢尿路控制，而不是接受具有相关风险的积极治疗。收容包括使用吸收垫、导尿管、外部收集装置和阴道内装置。详细的文献摘要可以在当前的ICUD专著[114]和欧洲泌尿外科护士协会指导文件[115]中找到。
一项系统评价纳入了6项随机对照试验，比较了不同类型的垫子，发现填充高吸水性材料的垫子优于标准垫，而一次性垫剂优于可洗垫的证据不一致[116]。一系列3项交叉随机对照试验检查了不同垫设计在不同人群中的表现[117，118]。对于UI较轻的女性，一次性插入垫（在可水洗的袋装裤子内）是最有效的。在患有中度/重度UI的成年人中，一次性引体向上裤对女性更有效。
一项Cochrane评价总结了3项比较不同类型长期留置导管的随机对照试验，未发现一种导管材料或导管类型优于另一种导管的证据[119]。一项对非随机研究的系统评价发现，使用耻骨弓上或尿道导管引流在 UTI 结局或 UUT 变化方面无差异。然而，耻骨弓上导管患者发生尿道并发症的可能性较小[120]。
清洁间歇性自我导尿（CISC）是治疗高PVR体积和尿潴留的最常用疗法[115]。它降低了并发症的风险，如UTI，UUT恶化，膀胱结石和溢出UI等。UTI、其他并发症和使用者满意度的发病率是否受无菌或清洁IC、涂层或未涂层导管或任何其他策略的影响尚未确定[121]。使用亲水性导管可能与UTI发生率较低有关，但需要进一步的证据，因为其中大部分来自神经源性患者[122]。导尿的平均频率为每天4-6次[123]，最常用的导管尺寸为12-16 Fr.在无菌IC中，5次的最佳频率显示UTI降低[123]。导尿的频率需要基于个体需求和能力，以防止膀胱慢性和反复过度充盈[124]。应根据良好的医疗实践，向所有潜在患者提供有关 CISC 的技术、频率、设备和不良反应的全面咨询。
对于使用CISC的患者，一项Cochrane评价发现，没有证据表明一种类型的导管或导尿方案优于另一种导管[125]。然而，最近一项叙述性综述的证据表明，在某些人群中，使用一次性导管可以减少尿道创伤和UTI[126]。一项Cochrane评价总结了5项比较成人留置导尿管膀胱冲洗政策的试验，发现益处证据不一致[127]。
另一项Cochrane评价总结了8项试验，测试了抗生素预防是否对使用CISC或留置导尿的成人有益，发现Cochrane可降低有症状的UTI的发生率，但未评估可能的危害[128]。一项来自英国的多中心随机对照试验报告称，预防性治疗耐受性良好，但抗生素耐药性的发展令人担忧[129]。
4.1.4.1.3.1.尿路控制的证据和建议摘要
证据摘要
L
垫子可有效控制尿液。
1b
抗生素预防可能有助于降低自我导尿或留置导管患者的 UTI 发病率，但代价是增加抗菌素耐药性。
1a
建议
强度等级
在决定单独控制尿液之前，确保膀胱过度活动症（OAB）和/或其护理人员了解可用的治疗方案。
强
提供尿失禁垫和/或收容装置，用于管理OAB湿润，用于暂时控制症状或在其他治疗不可行的情况下。
强
在讨论了抗菌素耐药性增加的风险后，对于进行清洁间歇性自我导尿或留置导管的复发性尿路感染患者，提供预防性抗生素治疗。
强
4.1.4.1.4.生活方式干预
可能与UI相关的生活方式因素的例子包括肥胖，吸烟，身体活动水平和液体摄入量。这些因素的改变可能会改善OAB的症状。
4.1.4.1.4.1.咖啡因摄入量
许多饮料含有咖啡因，特别是咖啡，茶和可乐。关于摄入咖啡因摄入而加重泌尿系统症状的流行病学证据相互矛盾，这引起了人们对咖啡因减少是否可能改善LUTS的关注[130，131]。一项最近纳入了14项介入性研究和12项观察性研究的综述报告称，减少咖啡因摄入可能会减轻尿急症状，但证据质量较低，异质性显著[132]。
4.1.4.1.4.2.液体进气
改变液体摄入量，特别是限制性液体摄入，是 OAB 患者常用的缓解症状的策略。医疗保健专业人员提供的液体摄入量建议应基于 24 小时液体摄入量和尿量测量值。从一般健康的角度来看，应建议液体摄入量应足以避免口渴，并应检查异常低或高的24小时尿量。
已发表的少数随机对照试验提供了不一致的证据[133-135]。在大多数研究中，液体摄入的指示是个体化的，很难评估受试者对方案的依从性。所有可用的研究都是针对女性的。一项随机对照试验显示，液体摄入量减少25%可改善OAB患者的症状，但不能改善UI患者[135]。一项随机对照试验将单独药物治疗与行为建议进行比较，与一般建议相比，个性化液体建议对接受抗胆碱能药物治疗的患者的失禁结局没有影响[136]。应警告患者，由于液体限制，便秘可能会恶化。
4.1.4.1.4.3.肥胖和体重减轻
在许多流行病学研究中，超重或肥胖已被确定为LUTS的危险因素[137，138]。
有证据表明，UUI和SUI的患病率随着体重指数（BMI）的上升而成比例地增加[139]。然而，证据基础主要与肥胖和SUI有关，而不是UUI和OAB。因此，在肥胖和OAB的患病率之间没有明确的推论。
4.1.4.1.4.4.吸烟
戒烟是一种广泛的公共卫生措施，已被证明与改善尿急程度、频率和UI的关系较弱[140，141]。
在一项健康技术评估（HTA）综述中，戒烟对LUTS的影响被描述为不确定的[142]。
4.1.4.1.4.5.生活方式干预的证据和建议摘要
证据摘要
L
减少咖啡因摄入量可以减少频率和紧迫感的症状。
2
在药物治疗中增加个性化的液体摄入建议对 OAB 患者没有额外的益处。
2
将液体摄入量减少25%可能有助于改善OAB的症状，但不能改善UI的症状。
1b
肥胖是女性UI的危险因素，但与其他OAB症状的关系尚不清楚。
1b
有微弱的证据表明戒烟会改善OAB的症状。
3
建议
强度等级
鼓励膀胱过度活动症（OAB）/尿失禁的超重和肥胖成人减肥并保持体重减轻。
强
建议患有OAB的成年人，减少咖啡因摄入量可能会改善尿急和尿频的症状，但不能改善尿失禁。
强
回顾 OAB 患者的液体摄入类型和量。
弱
为吸烟的 OAB 患者提供戒烟策略。
强
4.1.4.1.5.行为和物理治疗
与行为疗法和物理治疗相关的术语仍然令人困惑，因为在不同的研究中，治疗方案和治疗组合的提供方式多种多样[143]。这些术语用于涵盖所有需要患者自我激励的个人再培训形式的治疗，还包括用于增强这种效果的技术。
方法包括膀胱训练（BT）和PFMT，但也使用膀胱钻，膀胱纪律，膀胱再教育和行为矫正等术语。几乎总是在临床实践中，这些将作为一揽子护理的一部分引入，包括生活方式的改变，患者教育以及可能的一些认知疗法。个别治疗师激励，监督和监测这些干预措施的程度可能会有所不同，但人们认识到这些影响是整个治疗方案的重要组成部分。
4.1.4.1.5.1.提示排尿和定时排尿
术语"提示排尿"意味着护理人员，而不是患者，启动患者排尿，目的是防止或减少UI。这主要适用于辅助护理环境。
两项系统评价（9项RCT）[144，145]证实，与标准治疗相比，提示排尿对尿失禁结局有积极影响[145]。定时排尿被定义为固定的，预先确定的，如厕之间的时间间隔，适用于有或没有认知障碍的人。一项关于定时排尿的Cochrane评价回顾了两项随机对照试验，发现认知受损成人与标准治疗相比，尿失禁的改善不一致[146]。
4.1.4.1.5.2.膀胱训练
膀胱训练 （BT） 是一项患者教育计划，同时提供排尿周期逐渐增加的排尿方案。具体目标是纠正尿频的错误习惯模式，改善对膀胱急迫的控制，延长排尿间隔，增加膀胱容量，减少尿失禁发作并恢复患者控制膀胱功能的信心。OAB / UI的BT程序的理想形式或强度尚不清楚。目前还不清楚BT是否可以阻止OAB / UI的发展。
已有3项关于BT与标准治疗相比效果的系统评价证实，BT在改善UI方面比不治疗更有效[67，142，147]。与单独使用抗胆碱能药物相比，在抗胆碱能药物治疗中加入BT并不能改善UUI，但确实改善了频率和夜尿症[148]。该评价纳入了7项随机对照试验，其中将BT与单独药物治疗进行比较，仅显示奥昔布宁在治愈和改善UUI方面具有益处[148]。
4.1.4.1.5.3.骨盆底肌肉训练
包受PFM的直接效果是同时抑制尿急、逼尿肌收缩和尿失禁[149]。随着时间的推移，PFM的强化和定期力量训练会增加PFM的力量和耐力，并改变骨盆底的形态，从而更有效地抑制逼尿肌，并有助于稳定尿道近端并改善尿道功能。迄今为止，缺乏基本和机制研究来证实骨盆底形态的变化可以改善OAB症状。
一项系统评价纳入了11项随机对照试验[150]，包括OAB女性，比较了PFMT与非活动性对照、常规护理、其他生活方式改变或其他干预措施的疗效。描述性分析显示，PFMT在五项随机对照试验中显著降低了OAB症状（频率和UUI），而其余六项RCT报告没有显着差异。协议中的显著异质性排除了有意义的比较。
4.1.4.1.5.4.电刺激
电刺激（ES）的细节和方法差异很大。骨盆底的电刺激也可以与其他形式的保守治疗相结合，例如PFMT伴或不伴生物反馈。电刺激通常用于帮助无法启动宫缩的女性识别其PFM以及OAB和UUI患者，目的是抑制逼尿肌收缩。然而，缺乏基本和机械的研究来证实这一理论。
一项系统评价纳入了51项试验，纳入了3，443例有OAB症状的成人[151]，证据质量从极低到中度不等。中等质量的证据表明，与假对照、无治疗或安慰剂相比，ES 更有可能改善 OAB 症状。中等质量的证据还表明，与抗胆碱能药物治疗相比，ES 更有可能改善 OAB 症状。没有足够的证据与PFMT和不同类型的ES进行比较。
4.1.4.1.5.5.针刺
一项系统评价纳入了10项RCT（含794例女性）的meta分析，作者报告，与假治疗相比，针灸可能具有减轻OAB症状的效果[152]。这些研究质量低，比较了电针灸（EA）与假针灸，或EA加托特罗定与单独托特罗定。
4.1.4.1.5.6.胫骨后神经刺激
胫后神经 （PTNS） 的电刺激通过 S2–S4 骶神经丛向骶骨排尿中心提供电刺激。刺激是用细针（34-G）经皮进行的，针头位于踝关节内侧（P-PTNS）的正上方。还提供经皮刺激（T-PTNS），通过不穿透皮肤的表面电极提供刺激。治疗周期通常包括每周12次30分钟的治疗。
4.1.4.1.5.6.1.经皮胫骨后神经刺激
纳入纳入两项针对假药治疗的P-PTNS的12周随机对照试验[153，154]，一项比较PTNS与托特罗定，以及一项在UUI患者中利用维持方案进行的3年延长试验[155，156]。PTNS在难治性UUI女性中的研究结果是一致的。综合考虑，这些结果表明PTNS改善了没有充分改善或不能耐受抗毒蕈碱治疗的女性的UUI。然而，没有证据表明PTNS可以治愈女性的UUI。此外，PTNS在改善女性UUI方面并不比托特罗定更有效。
4.1.4.1.5.6.2.经皮胫骨后神经刺激
一项小型随机对照试验比较了老年女性经皮PTNS加标准治疗（PFMT和BT）与仅PFMT和BT组[157]。T-TPNS组的女性在治疗结束时更有可能获得改善。
一项包含13项试验（10项RCT和3项队列研究）的系统评价比较了T-PTNS（治疗期在4至12周之间）与假治疗、抗胆碱能药物和运动治疗有OAB症状的成人的疗效[158]。值得注意的是，人群是成年女性和男性，一些研究包括神经源性OAB患者。在比较 T-PTNS 与假治疗的 2 项随机对照试验中，可以进行 Meta 分析，结果显示与 T-PTNS 相关的总 ICIQ-UI SF 平均降低 −3.79 分。
4.1.4.1.5.7.行为和物理治疗的证据和建议摘要
证据摘要
L
膀胱训练对改善女性 UUI 是有效的。
1b
BT与抗胆碱能药物的组合不会导致UUI的更大改善，但可以改善频率和夜尿症。
1b
提示性排尿，无论是单独使用还是作为行为矫正计划的一部分，都可以改善老年人，依赖护理的人的尿失禁。
1b
盆底肌肉训练可以改善女性尿频和尿失禁的症状。
1b
电刺激可能会改善某些女性 OAB 的症状，但 ES 的分娩类型和方式仍然参差不齐且标准化较差。
1a
经皮胫骨后神经刺激似乎可有效改善抗胆碱能药物治疗的女性的 UUI。
2b
P-PTNS的维护方案已被证明最长可达三年。
1b
经皮-PTNS 在改善女性 UUI 方面的有效性与托特罗定相当。
1b
在 UUI 中，P-PTNS 尚未报告严重不良事件。
3
与假治疗相比，经皮-PTNS 似乎可有效减轻 OAB 症状。
1a
建议
强度等级
为认知障碍的膀胱过度活动症 （OAB） 成人提供提示排尿。
强
为患有 OAB/急迫性尿失禁 （UUI） 的成人提供膀胱训练作为一线治疗。
强
确保骨盆底肌肉训练计划尽可能密集。
强
考虑将胫骨后神经刺激作为改善未从抗胆碱能药物治疗获益的女性中 OAB/UUI 的一种选择。
强
4.1.4.2.药理管理
4.1.4.2.1.抗胆碱能药物
抗胆碱能（抗毒蕈碱）药物目前是 OAB 的主要治疗方法。它们在药理学特征上有所不同，例如毒蕈碱受体亲和力和其他作用模式，以及它们的药代动力学性质，例如脂溶性和半衰期。
由于缺乏标准定义，对OAB的治愈或改进的评估变得更加困难。一般来说，系统评价指出，药物的总体治疗效果通常很小，但大于安慰剂。此外，一些随机对照试验将UI作为结果而不是UUI。口干是最常见的副作用，但抗胆碱能药物可能会出现便秘、视力模糊、疲劳和认知功能障碍[147]。
速释 （IR） 抗胆碱能制剂提供最大的剂量灵活性，包括标签外的"按需"使用。由于药代动力学不同，速释药物比缓释（ER）制剂具有更大的副作用风险。为奥昔布宁开发的透皮递送系统（TDS）和凝胶提供了进一步的替代制剂。
共纳入7项关于单项抗胆碱能药物与安慰剂的系统评价[147，159-164]。大多数研究纳入了平均年龄为55-60岁的患者。所审查的证据是一致的，表明与安慰剂相比，抗胆碱能药物的ER和IR制剂为OAB提供了临床上显着的短期改善率。总之，与ER制剂相比，IR制剂往往具有更多的副作用[163]。
一项网络meta分析纳入了128项RCT，将抗胆碱能药物与安慰剂或其他抗胆碱能药物进行比较，结果显示，除咪那辛外，除咪那辛外，所有抗胆碱能药物均显示女性和男性OAB症状的显著治愈或改善[165]。
UUI的治愈被认为是最重要的结局指标。表1显示了系统评价结果摘要[147]。总之，与安慰剂相比，每种可以获得UUI治愈结果的药物都显示出优越性，但效果的绝对大小很小。有限的证据表明，对一线抗胆碱能药物治疗无反应的患者可能对更高剂量或使用不同的抗胆碱能药物有反应[166，167]。不良事件的风险通常表现为由于不良事件而退出试验，尽管这并不反映临床实践。
达非那新（darifenacin）的治愈率不包括在美国（美国）医疗保健研究和质量机构（AHRQ）审查。达非那新尿失禁率为29-33%，而安慰剂为17-18%[147]。与安慰剂和其他口服制剂相比，经皮奥施布宁显示，与安慰剂和其他口服制剂相比，尿失禁发作和每日排尿次数有显著改善，但未报告尿失禁治愈的结局[147]。
奥昔布宁外用凝胶在改善UUI方面优于安慰剂，治愈的受试者比例较高[147，168]。
表1：报告这些结局的随机对照试验中抗胆碱能药物的治愈率和停药率摘要[147]
药
不。研究数量
n
RR （95% 置信区间）
（固化用户界面）
NNT （95% 置信区间）
（实现UI的一种固化）
尿失禁的治愈
非索罗定
2
2,465
1.3 (1.1–1.5)
8 (5–17)
奥昔布宁（包括IR）
4
992
1.7 (1.3–2.1)
9 (6–16)
丙维新（包括红外）
2
691
1.4 (1.2–1.7)
6 (4–12)
索利那新
5
6,304
1.5 (1.4–1.6)
9 (6–17)
托特罗定（包括红外）
4
3,404
1.2 (1.1–1.4)
12 (8–25)
Trospium （包括 IR）
4
2,677
1.7 (1.5–2.0)
9 (7–12)
因不良事件停药
RR （95% 置信区间）
（停产）
NNT （95% 置信区间）
（对于一次停产）
达非那新
7
3,138
1.2 (0.8–1.8)
非索罗定
4
4,433
2.0 (1.3–3.1)
33 (18–102)
奥昔布宁（包括IR）
5
1,483
1.7 (1.1–2.5)
16 (8–86)
丙维新（包括红外）
2
1,401
2.6 (1.4–5)
29 (16–77)
索利那新
7
9,080
1.3 (1.1–1.7)
78 (39–823)
托特罗定（包括红外）
10
4,466
1.0 (0.6–1.7)
Trospium （包括 IR）
6
3,936
1.5 (1.1–1.9)
56 (30–228)
CI = 置信区间;IR = 立即释放;n = 患者人数;NNT = 要治疗的数量;UI =尿失禁;RR = 相对风险。
4.1.4.2.1.1.不同抗胆碱能药物的比较
不同抗胆碱能药物的疗效和副作用的头对头比较试验对实践中的决策感兴趣。
一项网络meta分析显示，没有明确的最佳抗胆碱能治疗或改善制剂[165]。达非那新（40%），托特罗定IR和奥昔布宁ER（各13%）在间接比较中得分最高。非索罗定和奥昔布宁 IR 比奥昔布宁（透皮）和托特罗定 ER 更有效。抗胆碱能药物对排尿和UI结局之间没有临床显着差异。
另一项网络meta分析纳入了53项随机对照试验，比较了索非那新5mg与其他口服抗胆碱能药物治疗成人OAB症状的疗效和耐受性[169]。分析显示，索利那新5mg/天在减少UUI发作方面明显优于托特罗定4mg/天，但在排尿发作方面明显低于索利那新10mg/天。索利那新5mg /天显示，与其他抗胆碱能药物相比，口干的风险显着降低。视力模糊或便秘的风险没有显着差异。
值得注意的是，这一类别中几乎所有的主要研究都是由行业赞助的。向上剂量滴定通常包含在实验组的方案中，但不适用于比较组。总的来说，这些研究旨在获得监管部门的批准。他们的治疗持续时间短（12周），主要结局是OAB症状的改变，而不是UUI的治愈或改善，这通常被分析为次要结局。这些试验在现实生活实践中的临床效用值得商榷。大多数试验质量为低或中等质量[161]。2012年AHRQ综述包括一个特定的部分，涉及抗胆碱能药物的比较（表1）。
没有一种抗胆碱能药物比另一种药物更能改善QoL[161]。口干是最普遍的不良反应。良好的证据表明，一般来说，任何药物的较高剂量都可能与较高的不良事件发生率相关。此外，短效药物和长效药物的ER制剂通常与IR制剂更低的口干发生率相关[161，170]。奥昔布宁IR显示口干发生率高于托特罗定IR和曲司匹铵IR，但口干发生率低于达非那新，15mg/d[161，170]。总体而言，奥昔布宁ER的口干发生率高于托特罗定ER，尽管中度或重度口干的发生率相似。透皮奥昔布宁的口干发生率低于奥昔布宁IR和托特罗定ER，但总体上因皮肤不良反应而停药率较高[161]。索非那新每日10mg，口干发生率高于托特罗定ER[161]。非索罗定8mg/日，口干发生率高于托特罗定4mg/d[171-173]。一般来说，无论口干发生的差异如何，都观察到相似的停药率（当证据与特定剂量水平相关时，通常来自具有剂量递增因素的试验，则给出了剂量）。
4.1.4.2.1.2.抗胆碱能药物与保守治疗的比较
OAB患者的药物选择与保守治疗是一个重要问题。超过100项随机对照试验和高质量评价[148，161，162，174-176]。其中大多数是独立研究。美国HTA[174]发现试验质量低或中等。该评价的主要重点是比较用于治疗UUI的不同药物。在一项研究中，与奥昔布宁相比，多组分行为矫正显著降低了尿失禁发作，并且患者对行为治疗与药物治疗的满意度更高。
与索利那新单药治疗相比，BT联合使用激素治疗治疗的女性OAB在尿失禁方面没有额外的获益[177]。最近一项关于在女性UI的其他积极治疗中加入PFMT的益处的Cochrane综述显示，在药物治疗中添加PFMT有任何益处的证据不足[178]。
一项随机对照试验报告称，经皮神经电刺激（T-PTNS）或奥昔布宁的主观参数也有所改善[179]。一项研究比较了托特罗定ER与经阴道/肛门ES在有OAB症状和/或UUI的女性患者中无UI结局差异[180]。
4.1.4.2.1.3.抗胆碱能药物：依从性和持久性
大多数抗胆碱能药物的研究是短期的（十二周）。临床试验中的依从性被认为远高于临床实践[181]。本主题已经过审查，以开发本指南的先前版本[182]。非索罗定8mg随机对照试验的两项开放标签扩展显示，两年的依从率为49-84%[183，184]。研究的主要药物是奥昔布宁和托特罗定IR和ER.托特罗定在12个月时的非持久性率很高，奥昔布宁的非持久性率特别高（68-95%）。
5篇文章报告了"停药的中位天数"，但随访期从<30天到50天不等[185-189]。在提供免费药物的军事卫生系统中，停药的中位时间延长至273天[186]。
来自开放标签扩展人群的依从性/持久性数据值得怀疑，因为可以认为这些患者是根据其依从性自行选择的。一项纵向疾病分析仪数据库研究显示，抗胆碱能药物治疗后的停药率从1年时的74.8%上升到3年时的87%[190]。
一些随机对照试验试图确定与抗胆碱能药物的低/低依从性或持久性相关的因素。这些被确定为：
疗效水平低（41.3%）;
不良事件（22.4%）;
成本（18.7%），但当免费向患者提供药物时，观察到更高的依从性[186]。
依从性差的其他原因包括：
IR与ER配方;
年龄（年轻人的持久性较低）;
对治疗的不切实际的期望;
性别分布（女性患者更好的依从性/持久性）;
种族群体（非裔美国人和其他少数民族更有可能停止或改变治疗）。
4.1.4.2.1.4.抗胆碱能药物的证据和建议摘要
证据摘要
L
在治疗或改善 OAB/UUI 方面，没有抗胆碱能药物明显优于另一种药物。
1a
较高剂量的抗胆碱能药物对改善OAB症状更有效，但表现出更高的副作用风险。
1a
与速释制剂相比，每日一次（缓释）制剂的不良事件发生率较低，尽管临床试验中报告了类似的停药率。
1b
抗胆碱能药物的剂量增加可能适用于特定患者，以改善治疗效果，尽管可以预期更高的不良事件发生率。
1b
与口服抗胆碱能药物相比，透皮奥昔布宁（贴片）与口干发生率较低有关，但由于皮肤反应而具有较高的戒断率。
1b
没有一致的证据表明药物治疗 OAB 优于保守治疗。
1b
行为治疗的患者满意度可能高于药物治疗。
1b
关于在 OAB 药物治疗中加入 PFMT 的益处的证据不足。
1b
抗胆碱能治疗的依从性较低，并且由于缺乏疗效、不良事件和/或成本而随时间推移而降低。
2a
大多数患者将在前三个月内停用抗胆碱能药物。
2a
建议
强度等级
向保守治疗失败的膀胱过度活动症 （OAB） 成人患者提供抗胆碱药物。
强
尽可能考虑抗胆碱能药物的缓释制剂。
强
如果抗胆碱能药物治疗被证明是无效的，请考虑剂量增加或提供替代抗胆碱能制剂，或米拉贝隆，或联合用药。
强
鼓励早期检查患者使用抗胆碱能药物治疗 OAB 的疗效和副作用。
强
4.1.4.2.2.β-3 激动剂
米拉贝隆是第一种临床上可用的β-3激动剂。β-3肾上腺素受体是在逼尿肌的平滑肌细胞上表达的主要β受体，它们的刺激被认为诱导逼尿肌松弛。Vibegron是另一种在一些国家市售的β-3激动剂。
米拉贝隆已在行业赞助的II期和III期试验中接受了评估[191-194]。三篇评估米拉贝隆临床有效性的系统评价[191，192，195]报道，与安慰剂相比，剂量为25、50和100mg的米拉贝隆可显著降低UI发作、尿急发作和排尿频率，且常见不良事件发生率无差异[192]].大多数这些试验的干燥率在安慰剂的35-40%之间，米拉贝隆的干率在43-50%之间。在所有试验中，统计学上显著的差异仅在改善方面是一致的，而对UI的治愈则不一致。无论患者以前是否尝试过抗胆碱能药物，UI发作频率和排尿/24小时的频率都有类似的改善。一项系统评价显示，米拉贝隆在减少UUI发作方面与大多数抗胆碱能药物一样有效[196]。
米拉贝隆组最常见的治疗不良事件为高血压（7.3%）、鼻咽炎（3.4%）和UTI（3%），总发生率与安慰剂相似[191，194，197]。
在米拉贝隆 50/100 mg 与托特罗定 ER 4 mg 的 12 个月主动对照 RCT 中，在所有组的 12 个月评估中，12 周时观察到的疗效改善持续。据报道，米拉贝隆50mg、100mg和托特罗定4mg在12个月时的干率分别为43%、45%和45%[197]。 随机对照试验的事后分析显示，在OAB严重程度参数方面观察到的临床改善转化为HRQoL的改善，并且在UI程度更严重的患者中保持疗效[198，199]。
在100mg剂量下，心电图上没有QTc延长的风险[200]，也没有观察到眼内压升高[201];然而，未控制的高血压或心律失常患者被排除在这些试验之外。不同剂量的米拉贝隆的副作用发生率无显著差异[197]。应告知同时使用某些药物（例如美托洛尔）的患者，由于常见的代谢途径，可能需要调整其药物剂量。在服用美托洛尔的患者的情况下，在开始米拉贝隆后应监测血压，如有必要，可能需要改变美托洛尔的剂量。
在12个月时，托特罗定和米拉贝隆的依从性相当（5.5%和3.6%），但托特罗定组口干的发生率显著较高[197]。在米拉贝隆治疗的患者中，客观结局指标的改善与临床相关的PROM直接相关（膀胱过度活动症问卷[OAB-q]和患者对膀胱状况的感知[PPBC]）[198，202]。来自加拿大大型私人药物计划数据库的数据显示，与抗胆碱能药物相比，米拉贝隆的依从性更高[203]。
一项针对对索非那新5mg单药治疗反应不足的患者进行的随机对照试验显示，与索非那新剂量递增相比，米拉贝隆50mg联合治疗在UI方面实现临床意义改善的机会更高[204]。
4.1.4.2.2.1.米拉贝隆的证据和建议摘要
证据摘要
L
米拉贝隆优于安慰剂，在改善 OAB/UUI 症状方面与抗胆碱能药一样有效。
1a
米拉贝隆的不良事件发生率与安慰剂相似。
1a
与索利那新5mg剂量增加相比，索利那新5mg治疗不足的患者可能从米拉贝隆的加用中获益更多。
1b
建议
强度等级
为保守治疗失败的膀胱过度活动症女性提供米拉贝隆作为抗胆碱能药物的替代药物。
强
4.1.4.2.3.抗胆碱能药和β-3激动剂：老年人和认知
已在患有OAB的老年人中进行了试验。该患者组的考虑因素包括老年人 OAB 的多因素病因、认知障碍等合并症、联合用药的效果和不良事件的风险。抗胆碱能药物对认知的影响已经得到了更详细的研究。
系统评价纳入了关于抗胆碱能药物在老年患者中的疗效和安全性的部分[147，161]。2012年的一项系统评价发现，关于抗胆碱能药物对认知的影响尚无定论证据[205]。
最近两项针对使用抗胆碱能药物的患者进行的纵向队列研究显示，认知功能下降、中枢神经系统代谢改变以及与脑萎缩相关[206，207]。一般而言，对专门批准用于OAB治疗的抗胆碱能药物对特定患者队列的长期影响知之甚少[208-211]。
奥昔布宁：有证据表明，奥昔布宁IR可能导致/加重成人认知功能障碍[208，210，212，213]。一项治疗后，一项以奥昔布宁外用凝胶为重点的RCT显示，治疗一周后，对健康老年人的近期记忆或其他认知功能无临床意义影响[213]。另一项回顾性研究未显示经皮奥昔布宁治疗4周后的认知障碍[210]。一项前瞻性队列研究的最新证据显示，长期使用包括奥昔布宁在内的抗胆碱能药物会导致累积性认知能力恶化[206]。在认知功能障碍老年患者中，联合使用胆碱酯酶抑制剂和抗胆碱能药物可能导致功能恶化更快[214]。
索利那新：一项汇总分析[215]显示，索非那新不会增加老年人的认知障碍。在不同年龄组中，索利那新药代动力学没有发现与年龄相关的差异，尽管在80岁以上的受试者中观察到更频繁的不良事件。未显示对健康老年志愿者的认知影响[216]。一项大型试验的亚分析显示，索非那新5-10mg可改善75岁且对托特罗定无反应≥患者的症状和QoL[217]。在65≥轻度认知障碍患者中，索非那新在各年龄组之间的疗效差异无差异，与奥昔布宁IR相比，大多数副作用的发生率较低[213，218]。
托特罗定：未报告与年龄相关的疗效或副作用发生变化，但老年患者中托特罗定和安慰剂的停药率均较高[208]。两项老年人随机对照试验发现，其疗效和副作用与年轻患者相似[219-222]。事后分析显示对认知几乎没有影响。一项非随机比较显示，与奥昔布宁IR相比，接受托特罗定ER治疗的老年受试者的抑郁率较低[223]。
达非那新：2项老年人群RCT（1项用于UUI患者，另一项用于志愿者患者）得出结论，与安慰剂相比，达非那新有效且无认知改变风险[224，225]。另一项关于达非那新和奥昔布宁ER在老年受试者中的研究得出结论，这两种药物具有相似的疗效，但认知功能在奥昔布宁ER组更常受到影响[210]。
氯化曲司普：Trospium由于其分子特性（季胺结构和亲水性）而似乎不会穿过健康个体的血脑屏障。两项使用脑电图（EEG）对健康志愿者进行的研究表明，托司匹铵没有作用，而托特罗定引起偶尔的变化，奥昔布宁引起一致的变化[226，227]。没有关于不同年龄组的trospium的比较疗效和副作用特征的证据。然而，有证据表明，trospium不会损害认知功能[211，228]，并且与安慰剂相比，它对老年人有效[229]。
非索罗定：非索罗定随机对照试验的汇总分析证实了8mg但4mg剂量在75岁以上人群中的疗效[183]。75岁以上人群的依从性较低，但未报告对精神状态的影响[173，183，230]。最近的一项随机对照试验显示，非索罗定在12周龄时对易感老年人的疗效无差异[231]。
米拉贝隆：对来自3项RCT的汇总数据的分析显示米拉贝隆在老年患者中的疗效和安全性[232]。
4.1.4.2.3.1.证据对一般老年人口的适用性
目前尚不清楚来自大型随机对照试验的汇总分析和亚组分析的数据有多少可以推断到一般老龄化人口。基于社区的抗胆碱能副作用患病率研究可能是最有帮助的[233]。在老年患者中开始使用抗胆碱能药物时，应客观评估和监测精神功能[234]。关于检测认知变化的最佳心理功能测试尚无共识[214，235]。
4.1.4.2.3.2.抗胆碱能负荷
许多药物具有抗胆碱能作用，如果添加另一种抗胆碱能药物，应考虑对认知的可能更大的累积效应。具有抗胆碱能特性的药物列表可从多个来源获得[236]。
没有研究专门针对患有LUTS的老年人，但从与一般老年人群风险相关的观察性队列研究中可以获得证据。
两项主要回顾性队列研究的系统评价显示，长期使用抗胆碱能药物与认知功能障碍之间存在一致关联[237，238]。2-4岁以上老年人的纵向研究发现，抗胆碱能药物或具有抗胆碱能作用的药物患者的认知功能下降率增加[206，207，239，240]。目前尚不清楚药物引起的认知功能障碍与痴呆症发展的长期风险之间是否存在直接相关性。
4.1.4.2.3.3.老年人使用抗胆碱能药物的证据和补充建议摘要
证据摘要
L
抗胆碱能药物对患有 OAB/UUI 的老年患者有效。
1b
米拉贝隆已被证明在患有OAB的老年妇女中是有效和安全的。
1b
在老年妇女中，具有抗胆碱能作用的药物的认知影响是累积的，并且随着暴露时间的延长而增加。
2
奥昔布宁可能会恶化老年妇女的认知功能。
2
在短期研究中，达非非罗定、索非罗定、索非那新和妥司匹铵尚未被证明可导致老年妇女的认知功能障碍。
1b
建议
强度等级
对于老年妇女，特别是那些有认知功能障碍风险或已有认知功能障碍的女性，应谨慎使用长期抗胆碱能治疗。
强
评估考虑进行膀胱过度活动症综合征抗胆碱能治疗的患者的抗胆碱能负荷和相关合并症。
弱
4.1.4.2.4.雌激素
雌激素药物包括结合马雌激素，雌二醇，替勃龙和雷洛昔芬，被用作自然或治疗性更年期妇女的激素替代疗法（HRT）。
UI的雌激素治疗已经使用口服，透皮和阴道给药途径进行了测试。阴道（局部）治疗主要用于治疗绝经后妇女阴道萎缩的症状。现有证据主要与SUI相关，尽管一些综述包括UUI受试者，但很难将结果推广到主要以OAB / UUI为主的女性。
应考虑LUTS与更年期泌尿生殖系统综合征（GSM）的关系[241]。GSM是一个相对较新的术语，描述了与外阴，阴道和LUT的物理变化相关的各种更年期症状和体征。这些包括黏膜苍白/红斑、阴道褶皱丢失、组织脆性/裂缝、阴道瘀点、尿道粘膜脱垂、内膜回缩和阴道干燥。一项系统评价显示，阴道雌激素治疗对GSM有益[242]。与安慰剂相比，所有阴道雌激素在 GSM 的客观终点和主观终点方面均具有优越性。只有一些试验显示，与安慰剂相比，泌尿生殖系统症状（UI、复发性 UTI、尿急、尿频）具有优越性。在阴道雌激素产品的各种剂量和剂型之间没有观察到显着差异。阴道雌激素在改善外阴阴道萎缩的客观临床终点方面优于阴道润滑剂和保湿剂，但在主观终点方面则不然[242]。
现有证据表明，阴道雌激素治疗雌二醇和雌三醇与全身给药时血栓栓塞、子宫内膜肥大和乳腺癌的风险增加无关[243-245]。
4.1.4.2.4.1.雌激素治疗的证据和建议摘要
证据摘要
L
阴道雌激素治疗可改善与 GSM 相关的症状，其中 OAB 可能是一个组成部分。
1a
建议
强度等级
为有下尿路症状和更年期生殖泌尿综合征相关症状的女性提供阴道雌激素治疗。
弱
4.1.4.3.手术治疗
4.1.4.3.1.膀胱壁注射肉毒杆菌毒素A
肉毒杆菌毒素A（onabotA;BOTOX）100 U在欧洲被许可用于治疗双性成人中持续性或难治性UUI的OAB[246，247]。外科医生应注意，其他剂量的onabotA和其他制剂的肉毒杆菌毒素A，A和肉毒杆菌毒素A未获准用于OAB / UUI。onabotA的剂量不能转用于其他品牌的肉毒杆菌毒素A。重复注射的持续疗效是正常的，但停药率可能很高[248，249]。在监管试验中检测到的与onabotA 100U注射相关的最重要的不良事件是UTI和可能需要CISC的PVR增加[250]。®
在一项剂量范围研究将100 U的onabotA确定为理想剂量之后，一项III期试验随机（1：1）对同一组557名OAB湿患者进行了随机调查，这些患者的症状未得到抗胆碱能药物的充分控制，无法接受血管壁注射onabotA（100 U）或盐水。在基线时，该人群平均有超过五次UUI发作，每天约12次排尿和一次小型PVR。在第十二周，在接受onabotA治疗的患者中，每天的UUI发作次数减半，每天排尿次数减少两次以上。onabotA组共有22.9%的患者完全干燥，而盐水组为6.5%[250]。系统评价未报告尿潴留率，一项Cochrane评价报告，onabotA组和安慰剂组在PVR方面无显著差异[251]。
onabotA组的生活质量得到了显着改善，如>与基线相比，I-QOL分数提高了2.5倍。队列研究表明，在老年人和体弱的老年人中，膀胱壁注射onabotA的有效性[252]，尽管该组的成功率可能较低，PVR（>150 mL）更高。
在两项随机对照试验的汇总分析中，要求重新治疗的中位时间为24周[247，250]。超过3.5年的随访显示，每次后续治疗的效果持续时间一致或增加，中位时间为7.5个月。在二级分析中观察到患者之间存在相当大的差异[253]。
最近的一项随机对照试验将onabotA注射100 U与索利那新进行比较（索利那新组可能增加剂量或改用托司普），并在6个月内显示UUI的改善率相似[254]。然而，接受onabotA治疗的患者不仅更有可能治愈UUI（27%对13%，p = 0.003），而且在最初的两个月（5%对0%）和UTI（33%对13%）的尿潴留率也更高。服用抗胆碱能药物的患者更容易出现口干。2017年一项关于A型肉毒杆菌毒素与口服治疗（抗胆碱能药物和米拉贝隆）治疗12周时OAB的系统评价和网络荟萃分析进一步证实了这些结果[255]。该评价报告，接受肉毒杆菌毒素治疗的患者UUI发作、尿急发作、排尿频率和达到干燥的几率最高，并且比基线UI发作/天（未指定类型）减少50%≥。然而，该网络荟萃分析未报告不良事件。
尿动力学中DO的识别似乎并不影响UUI患者A肉毒杆菌毒素注射的结局[85]。
4.1.4.3.1.1.膀胱壁注射A型肉毒杆菌毒素的证据和建议摘要
证据摘要
L
在膀胱壁中注射肉毒杆菌毒素A（100 U）的单次治疗比安慰剂更有效地治愈和改善UII / OAB症状和QoL。
1a
没有证据表明反复注射肉毒杆菌毒素 A 会降低疗效，但停药率很高。
2a
注射肉毒杆菌毒素 A 存在 PVR 和 UTI 增加的风险。
2
注射肉毒杆菌毒素 A （100 U） 后发生菌尿的风险很高，但其临床意义尚不确定。
1b
在 12 周时，肉毒杆菌毒素 A （100 U） 优于抗胆碱能药物和米拉贝隆，可治愈 UUI 并改善 OAB 症状。
1a
建议
强度等级
对于保守治疗（如盆底肌肉训练和/或药物治疗）难治的膀胱过度活动症/急迫性尿失禁患者，提供膀胱壁肉毒杆菌毒素 A （100 U） 注射。
强
警告患者反应持续时间有限、尿路感染风险以及可能需要清洁间歇性自我导尿（确保他们愿意并且能够这样做）。
强
4.1.4.3.2.骶神经刺激
骶神经刺激涉及将电极放置在骶神经根附近，并通过植入臀部的附加电池将电流传递到该区域，该电池提供低振幅刺激，从而通过尚未完全理解的机制调节神经活动并稳定膀胱电活动。在大多数中心，在进行永久性刺激器植入之前，将使用临时或永久电极进行测试刺激以评估反应。
所有随机研究都存在局限性，即患者不能对治疗分配视而不见，因为所有招募的受试者在随机化之前都必须对测试阶段做出反应。一项截至2008年3月的Cochrane文献综述[256]确定了三项RCT，研究了难治性UUI患者的骶神经刺激。大多数纳入的研究比较了立即植入与延迟植入的策略。
一项研究将植入与留在医疗状态并在六个月时接受延迟植入的对照组进行了比较。50%的立即植入组在6个月时UI改善>90%，而对照组为1.6%[257]。SF-36测量的对通用QoL的影响尚不清楚，因为它在八个维度中的一个维度上在组之间有所不同。另一项随机对照试验也取得了类似的结果，尽管这些患者已被纳入第一份报告[258]。
综述了早期接受SNS治疗的17例UUI患者的结果[259]。在随访时间在一到三年之间，大约50%的UUI患者表现出 >UI降低90%，25%表现出50-90%的改善，另外25%的患者表现出<50%的改善。2例描述SNS结局的病例系列报道，平均或中位随访时间至少为4年[260，261]，报告可随访的患者持续成功（原始症状改善>50%）。UUI的治愈率为15%[261]。
最近的一项随机对照试验比较了肉毒杆菌毒素A注射策略（200 IU），根据需要重复使用，与测试策略（如有指征）相比，随后的永久性SNS在6个月时显示SNS的治愈率较低：肉毒杆菌毒素A组为20%，SNS组为4%，UUI完全消退（p <0.001）[262]。在肉毒杆菌毒素A组中，46%和在SNS组中，26%的UUI发作次数至少减少了75%（p <0.001）。这4%的治愈率也低于SNS的另一项RCT与标准药物治疗的六个月治愈率，后者报告SNS组在六个月时的失禁率为39%;然而，本研究中SNS组的平均（SD）基线每天泄漏量（2.4 [± 1.7]）较低，反映出受影响较小人群[263]。该试验中87%受试者的两年随访数据表明，两年内治疗结局没有显着恶化，尽管肉毒杆菌毒素的满意度和治疗认可度仍然较高。有趣的是，UI的完全分辨率（两者均为5%）以及UI发作≥降低75%（肉毒杆菌毒素为22%vs.SNM为21%）在2年时相当[264]。骶神经刺激的修订和切除分别发生在该队列的3%和9%。其中一些结果差异可能由表现偏倚来解释，特别是SNS队列中使用的永久铅类型和潜在学习曲线效应的差异，以及使用相对较高（200 U）剂量的肉毒杆菌毒素A。
2018年一项纳入SNS的研究综述显示，至少随访6个月，干化率在43%-56%之间[265]。50%的植入病例发生不良事件，33-41%的患者需要手术翻修[261，262]。在一项针对 RCT 的子分析中，比较了 UUI 患者的结局，无论是否使用植入前 DO。在有或没有尿动力学DO的患者中也发现了相似的成功率[266]。
4.1.4.3.2.1.骶神经刺激的证据和建议摘要
证据摘要
L
对于 OAB/UUI，骶神经刺激比继续失败的保守治疗更有效，但尚未使用假对照。
1b
骶神经刺激并不比24个月时注射肉毒杆菌毒素200 U更有效。
1b
在植入的患者中，至少50%的患者保持50%的UUI改善，15%的患者可能在四年内保持治愈。
3
在分阶段方法中使用镀锡的永久性电极导致接受最终植入物的患者比临时测试刺激的患者更多。
4
建议
强度等级
为膀胱过度活动症/尿急症患者提供骶神经刺激，抗胆碱能治疗难治性尿失禁。
强
4.1.4.3.3.膀胱成形术/尿路转移
4.1.4.3.3.1.增大囊肿置换术
在增强型膀胱成形术（也称为蛤蜊膀胱成形术）中，将肠的去管插段插入双壳膀胱壁。回肠远端是最常用的肠段，但如果肠节段具有适当的肠系膜长度，则可以使用。与膀胱成形术有关的大多数证据来自神经性膀胱功能障碍患者。一项研究未发现矢状体或冠状面双瓣膀胱之间存在任何差异[267，268]。该手术可以通过开放或机器人技术完成，并取得同等成功，尽管机器人消耗的操作时间要长得多[269]。
没有随机对照试验将膀胱增大与其他治疗进行比较 OAB/UUI 患者。大多数情况下，膀胱增大用于矫正神经源性DO，由纤维化引起的小容量或低顺应性膀胱，慢性感染如结核病，辐射或间质性膀胱炎引起的慢性炎症。
在特发性和神经源性UUI混合人群中，膀胱增大病例系列中最大的病例系列包括51名女性[270]。在平均随访74.5个月时，只有53%的人对手术感到满意，而25%的人偶尔会漏尿，18%的人继续患有致残性UUI。特发性 DO 患者（58%）的结果似乎不如神经源性 UUI 患者（90%）满意。本系列中未报告恶性转化;然而，其他系列和一篇系统评价均有文献记载[271-273]。全世界报告的病例不到60例，几乎所有病例均仅在原先膀胱成形术后10年以上[274]。
不良反应很常见，一项超过5-17年的综述总结了超过267例病例，其中61例为非神经源性UUI[275]。此外，许多患者可能需要CISC来获得足够的膀胱排空（表2）。目前尚不清楚粘液溶解剂是否能有效减少粘液积聚。比较各种粘液溶解剂的唯一RCT没有发现使用N-乙酰半胱氨酸，阿司匹林或雷尼替丁的显着益处。一项小型研究（n = 40）报道，术前和术后15天皮下注射奥曲肽可显著减少粘液产生、膀胱冲洗以清除阻塞以及平均住院时间[276]。在膀胱成形术之前，应概述所有潜在的并发症，手术前后患者都应得到造口/失禁护士的良好支持。
根据A型肉毒杆菌毒素和增强型膀胱成形术的相对成本，如果并发症发生率较低且A型肉毒杆菌毒素的疗效持续时间<5个月，后者在5年内可能具有成本效益[277]。
表2：膀胱增大的并发症
短期并发症
患病患者 （%）
肠梗阻
2
感染
1.5
血栓 栓塞 症
1
出血
0.75
瘘管
0.4
长期并发症
患病患者 （%）
清洁间歇性自导管插入术
38
尿路感染/菌尿
70% 无症状
20% 有症状
尿路结石
13
代谢紊乱
16
肾功能恶化
2
膀胱穿孔
0.75
肠道症状的变化
25
4.1.4.3.3.2.逼尿肌切除术（膀胱自动增大）
逼尿肌切除术旨在通过切除或切除部分逼尿肌来增加膀胱容量并降低储存压力，以产生膀胱粘膜"凸起"或假性憩室。它最初被描述为儿童膀胱整形的替代方法[278]。
在特发性和神经源性膀胱功能障碍成人患者中，有2例病例系列研究显示假性憩室纤维化引起的长期结局较差[279，280]。这种技术现在很少使用，如果有的话。
4.1.4.3.3.3.尿液转移
对于多次盆腔手术、放疗或盆腔病变导致不可逆括约肌功能不全或瘘管形成后，对于难治性 UI 患者，尿路转移仍然是一种重建选择。这些患者可接受不可逆的尿路转移手术。选择包括回肠导管导尿引流、原位新膀胱和异位新膀胱配微风大陆导管导管。没有足够的证据来评论哪种程序导致QoL改善最多。
一项比较回肠和结肠导管的小型研究得出结论，UUT 感染和尿道-肠狭窄的相对风险没有差异。然而，没有研究专门研究这些技术在治疗难治性OAB/UUI方面的表现[267]。因此，仔细考虑进行哪种手术将取决于彻底的术前咨询，获得造口/失禁护士以及患者因素，以便充分知情的患者选择。
4.1.4.3.3.4.囊肿置换术/尿路转移的证据和建议摘要
证据摘要
L
增强型膀胱整形术和尿液转移术治疗特发性 OAB 的有效性的证据有限。
3
增大膀胱成形术和尿路转移术与短期和长期严重并发症的高风险相关。
3
在增大细胞增大后需要进行 CISC 是非常常见的。
3
没有证据将膀胱整形术与尿路转移术的疗效或不良反应进行比较。
3
逼尿肌切除术对成人 UUI 无效。
3
建议
强度等级
为膀胱过度活动症 （OAB）/尿急尿失禁 （UUI） 患者提供膀胱增大术，这些患者未能通过所有其他治疗方案，并已被告知可能的小恶性肿瘤风险。
弱
告知接受增强型膀胱成形术的患者必须进行干净的间歇性自我导管插入术的高风险（确保他们愿意并且能够这样做），并且他们需要终身监测。
强
不要提供逼尿肌切除术作为UUI的治疗方法。
弱
仅向 OAB/UUI 治疗侵入性较小的治疗失败的患者提供尿液分流，这些患者将接受造口并已被告知恶性肿瘤的可能风险较小。
弱
4.1.5.后续工作
对OAB妇女的随访以所建立的治疗类型和当地服务能力为指导。因此，后续途径的标准化可能很困难。在这里，我们根据临床试验的最佳实践和标准提供建议。
4.1.5.1.膀胱过度活动症患者随访建议
建议
强度等级
对已开始接受抗胆碱能或 β-3 受体激动剂治疗的女性提供早期随访。
强
根据需要，向肉毒杆菌毒素有效的女性提供重复注射（请参阅制造商关于重复注射最短时间范围的指南）。
强
为植入骶神经刺激植入物的女性提供终身监测，以监测铅位移、故障和电池磨损。
强
由于恶性肿瘤的风险很小，因此对膀胱成形术增强的女性提供膀胱镜监测。
弱
4.2.压力性尿失禁
4.2.1.流行病学、病因学、病理生理学
压力性尿失禁，定义为"努力或体力消耗导致尿液不自主流失"，是全球范围内的一个重大健康问题，对妇女和社会具有社会和经济影响。据估计，美国拥有UI的女性人数将从2010年的1830万增加到2050年的2840万[281]。SUI的患病率似乎在45-59岁之间达到峰值[282]。
有关UI与种族关联的数据是相互矛盾的。在几项研究中，SUI在白人女性中比在非裔美国人或亚裔美国女性中更常见[283，284]。与SUI相关的其他阳性因素包括胎分娩、肥胖、既往子宫切除术或盆腔手术、糖尿病[285]和肺部疾病[286]。体力活动水平是另一个重要因素，也与问题的严重程度呈正相关[287]。
已经描述了两种常见的，经常重叠的SUI机制：1）膀胱颈部和尿道失去支撑引起的尿道过度活动，以及2）尿道括约肌本身的无力（内在括约肌缺乏症），这可能是由创伤，放疗，先前的盆腔或泌尿妇科手术，神经系统疾病或衰老引起的。
尿道过度活动是SUI的一个病因，其背后的机制基于"阴道吊床"假说[288]。盆腔内筋膜附着在PFM的上侧（腹部）上侧，将肌肉连接到阴道，代表"吊床"，可以在休息和活动期间压迫尿道。这种压迫与"内在"尿道括约肌压力相结合，支持并保持尿道处于正确和闭合的位置，防止不自主的尿液流失，尽管膀胱内压有任何增加。对支撑组织（特别是骨弓肌腱筋膜骨盆，筋膜中央部分）的损伤可导致尿道过度活动。因此，尿道不是在腹内压升高时被压迫，而是在膀胱颈尾部漏道移动，不再受压，导致SUI[288，289]。一般而言，几乎所有的治疗都用于SUI的两种亚型，但大多数治疗在一定程度的尿道过度活动的患者中比孤立的尿道括约肌内在无力更成功[290]。
4.2.2.分类
SUI患者可分为"无并发症"和"复杂"[291]。小组就本《准则》文件通篇使用的定义达成了共识：
无并发症的 SUI 女性：无 SUI 既往手术史，既往无广泛盆腔手术史，既往无盆腔放射治疗，无神经源性 LUT 功能障碍，无令人烦恼的泌尿生殖系统脱垂，无排尿症状，且无影响 LUT 的疾病。如果存在其他明显的储存症状，尤其是 OAB，请考虑 MUI 的可能诊断（参见第 4.3 节）。
复杂性 SUI 女性：既往尿失禁手术或既往广泛盆腔手术史、盆腔放疗史、前部或顶端 POP 存在、存在排尿症状或存在神经源性 LUT 功能障碍，并伴有明显的 OAB/UUI。《EAU神经泌尿外科指南》对神经源性LUT功能障碍进行了回顾，本指南将不再进一步考虑[9]。与泌尿生殖系统脱垂相关的LUTS的治疗已纳入本指南（见第4.7节）。
4.2.3.诊断评估
4.2.3.1.病史和体格检查
人们普遍认为，记录历史记录应该是评估任何拥有UI的人的第一步。当历史记录将 UI 分类为可能的 SUI 时，还可以确定是否存在复杂或简单的 SUI。那些需要快速转诊至适当专科医生的患者通常也可以从临床病史中识别出来。
临床试验中几乎没有证据表明进行临床检查可以改善临床结果，但人们普遍认为，它仍然是评估SUI女性的重要组成部分。它应包括腹部检查、阴道检查和对任何相关盆腔 POP 的仔细评估、会阴检查和 PFM 强度评估，以及神经泌尿系统检查。应尝试重现 SUI。与仰卧咳嗽试验相比，站立咳嗽试验对SUI的诊断具有更高的敏感性[292]。尽管如此，ICS还是建议对女性咳嗽负荷试验进行标准化，包括仰卧位/切石术，膀胱积液为200-400 mL，咳嗽1-4次[293]。
4.2.3.1.1.SUI 病史和体格检查的证据和建议摘要
证据摘要
L
站立咳嗽压力试验比仰卧试验更敏感。
1b
建议
强度等级
采集完整的临床病史，并对所有出现压力性尿失禁的女性进行彻底的体格检查。
强
4.2.3.2.患者问卷
尽管许多研究调查了泌尿系统症状问卷和 PROM 的有效性和可靠性，但大多数这些研究并未纳入被诊断患有 SUI 的成年女性的同质人群。这限制了这些研究的结果和结论可以应用于SUI妇女的程度。一些问卷用于患病率研究，另一些问卷对变化有反应，可用于衡量结局，尽管关于其敏感性的证据不一致[24，25]。没有发现任何证据表明使用QoL或特定条件的问卷是否对治疗结果有影响。迄今为止，没有一份调查表满足评估SUI妇女的所有要求。
4.2.3.2.1.患者问卷的证据和建议摘要
证据摘要
L
经过验证的特定病症症状评分有助于筛查和分类 UI。
3
经过验证的症状评分可衡量 SUI 的严重性和麻烦。
3
特定病症和一般健康状况问卷均衡量当前的健康状况，并对治疗后的变化有反应。
3
建议
强度等级
使用经过验证的适当问卷作为压力性尿失禁患者标准化评估的一部分。
强
4.2.3.3.空隙后残余体积
在 SUI 患者中评估 PVR 非常重要，尤其是在同时出现排尿症状或 POP 的患者中。SUI 患者中显著 PVR 的患病率尚不确定，部分原因是缺乏 PVR 体积异常的标准定义。大多数调查 PVR 的研究均未纳入 SUI 患者。一般来说，PVR上的数据只能谨慎地应用于患有非神经源性SUI的成年人。
在一项针对 900 多名 SUI 女性的队列研究中，美国估计的 PVR 与通过导管插入术测量的 PVR 之间存在良好的相关性。通过导管插入术测量的平均PVR为39 mL，美国估计为63 mL，只有16%的女性PVR>100 mL[57]。
4.2.3.3.1.关于排尿后残余体积的证据和建议摘要
证据摘要
L
大多数患有SUI的女性不会有明显的PVR。
3
在 SUI 女性中，使用 US 估算的 PVR 与通过导管插入术测量的 PVR 之间存在良好的相关性。
3
建议
强度等级
测量排尿后残余 （PVR） 容积，特别是在评估有排尿症状或复杂性应激性尿失禁 （SUI） 的患者时。
强
测量 PVR 时，应优先使用超声检查而不是导尿。
强
监测计划进行可能导致或加重排尿功能障碍（包括SUI手术）的患者的PVR。
强
4.2.3.4.尿动力学
尿动力学检查被广泛用作临床诊断的辅助手段，基于它可能有助于提供或确认诊断的假设。尿动力学在SUI评估中的作用仍然定义不明确，仍在争论中。
侵入性尿动力学检查通常在SUI手术治疗之前进行。尿失禁的临床诊断与膀胱测量结果通常不相关[67，68]。在SUI中，尿道压力曲线测定[69]和VLPP测量的诊断准确性通常较差[294]。MUCP的测量与尿失禁的严重程度相关，尽管相关性较弱[69]，并且关于其再现性的证据相互矛盾[64，65]。一种记录MUCP的方法无法与另一种方法有意义地进行比较[66]。Valsalva 泄漏点压力未标准化，关于再现性的证据最少。Valsalva泄漏点压力不能可靠地评估一组被选择用于SUI手术治疗的女性的尿失禁严重程度[70]。关于治疗结果的测试的预测价值仍不清楚。
一项包含 7 项随机对照试验的 Cochrane 系统评价显示，使用尿动力学检查增加了避免 SUI 手术的可能性。然而，没有证据表明这种对决策的影响改变了试验人群中治疗的临床结局[112]。
一项高质量的随机对照试验（n = 630）比较了临床上可证明的SUI即将接受SUI手术的女性的单独办公室评估与办公室评估和尿动力学。虽然56%的女性尿动力学改变了临床诊断[295]，但在SUI手术后12个月的随访中，SUI水平或任何次要结局没有差异[80]。另一项类似的研究还发现，在SUI的术前检查中，尿动力学的遗漏并不逊色[296]。尿动力学与临床评估不一致（n = 109）的患者被随机分配接受立即手术或根据尿动力学结果单独定制治疗。在这项试验中，无论尿动力学结果如何，立即进行手术均未导致较差的结局[297]。一项随机对照试验（RCT）纳入145名女性随机分配到耻骨后或经闭孔MUS，得出的结论是，当患者根据术前VLPP（≤或>60 cm H2O）进行分层时，它与两次合成MUS手术后的结局无关[298]。
在另一项研究中，报告了相互矛盾的证据。VLPP或最大尿道闭合压在最低四分位数时可预测12个月时的衰竭[83]。
小组认识到，使用尿动力学测试结果来帮助选择最佳的外科手术可能是有价值的，但上述证据表明，没有必要对无并发症的SUI患者进行尿动力学检查，这可以根据详细的临床病史进行诊断并在检查时证明。尿动力学在复杂性SUI中的作用仍在争论中[81，299]。然而，在具有相关储存症状的SUI病例中，尿失禁类型不明确的病例，怀疑排尿功能障碍的病例，具有相关POP的病例或具有SUI手术史的病例，小组的共识是应仔细考虑尿动力学。这与该主题领域的其他指南文件[67]一致。
4.2.3.4.1.尿动力学的证据和建议摘要
证据摘要
L
对于无并发症、临床上可证明的女性，SUI 术前尿动力学不能改善 SUI 手术的结局。
1b
尿道功能检查的结果与随后的SUI手术成功或失败之间没有一致的相关性。
3
没有一致的证据表明术前 DO 与女性 MUS 手术失败有关。
3
建议
强度等级
在为无并发症的应激性尿失禁 （SUI） 提供治疗时，不要常规进行尿动力学检查。
强
在具有相关储存症状的SUI病例，尿失禁类型不明确的病例，怀疑排尿功能障碍的病例，具有相关盆腔器官脱垂的病例或具有SUI手术史的病例中，进行术前尿动力学检查。
弱
如果发现可能改变侵入性治疗的选择，则进行尿动力学检查。
弱
不要使用尿道压力曲线测定法或泄漏点压力来分级尿失禁的严重程度，因为它们主要是尿道功能的检查。
强
4.2.3.5.焊盘测试
使用在一段时间内或在体育锻炼方案期间佩戴的吸收垫测量尿液流失可用于量化SUI的存在和严重程度，以及患者对治疗的反应。
两篇系统评价评估了垫试验对UI患者的临床效用[94，95]。使用标准化运动方案和 1.4 g 诊断阈值的 1 小时垫试验显示特异性良好，但对 SUI 和 MUI 的诊断敏感性较低。使用阈值为4.4 g的24小时垫试验更具可重复性，但很难根据活性水平的变化进行标准化[96]。具有特定短分级运动方案的垫试验也具有诊断价值，但应重复阴性试验或增加挑衅程度[97]。pad试验在量化严重程度和预测治疗结局方面的用处尚不确定[94，99]。垫子测试对治疗成功后的变化有反应[100]。在一项包含25名女性的小型研究中，建议使用标准化膀胱容积（膀胱测量容量的50%）进行垫子检测，以便对UI进行更可靠的评估[101]。没有证据表明一种类型的垫测试优于另一种。
4.2.3.5.1.垫测试的证据和建议摘要
证据摘要
L
垫测试可以准确地诊断UI，但不能确定病因。
2
膀胱体积和诱发程度的标准化可提高可重复性。
2
24小时足以进行家庭测试，以平衡诊断准确性和依从性。
2
标准化垫测试中泄漏尿量的变化可用于测量治疗结果。
2
建议
强度等级
使用标准化持续时间和活动方案的垫测试。
强
当需要量化尿失禁时，使用标准化的垫试验，特别是评估对治疗的反应。
弱
4.2.3.6.成像
影像学检查在 SUI 患者中的作用有限。许多研究评估了美国和MRI对膀胱颈活动度的影像学检查，并得出结论，SUI不能通过特定的尿道膀胱运动模式来识别[300]。此外，分娩后尿道活动能力的普遍增加似乎与新生SUI无关[301]。研究评估了使用影像学来研究插入的 MUS 用于 SUI 的作用机制。一项研究表明，MUS放置会降低尿道中部的活动性，但不会降低膀胱颈的活动能力[108]。MUS手术后，联合和吊带之间的间隙较大（通过影像学检查评估）已被证明与SUI治愈的机会较低相关[109]。一项针对 72 名女性合成后尿道下 MUS 手术的研究调查了经痣 US 评估胶带功能的有用性。本研究测量了不同的参数（胶带到尿道的距离、Valsalva期间的位置和形状等），并得出结论，胶带相对于患者尿道的位置似乎在治疗结局中起作用[302]。美国在SUI女性评估和随访中的一般作用尚不清楚，需要未来的研究来确定其在临床路径中的地位。
多项影像学研究调查了女性括约肌体积与功能之间的关系[303]，以及女性括约肌体积与手术结局之间的关系[304]。然而，没有影像学检查可以预测SUI的治疗结果。盆底影像学检查可识别肛提肌脱离和间裂大小，但几乎没有证据表明 SUI 治疗后与临床获益有关。
4.2.3.6.1.影像学检查的证据和建议摘要
证据摘要
L
影像学检查可用于测量膀胱颈部和尿道的活动性，但没有证据表明 UI 患者的临床益处。
2b
建议
强度等级
不要进行上尿路或下尿路影像学检查，作为压力性尿失禁常规评估的一部分。
强
4.2.4.疾病管理
4.2.4.1.保守管理
4.2.4.1.1.肥胖和体重减轻
在许多流行病学研究中，超重或肥胖已被确定为LUTS和UI的危险因素[137，138]。有证据表明，UUI和SUI的患病率随着BMI的升高而成比例地增加[305]。接受尿失禁手术且超重或肥胖的患者比例高于一般人群[139]。
所有现有证据都与妇女有关。3篇系统评价得出结论，减肥有利于改善UI[137，138，306]。另外5项随机对照试验报告了手术减重后对尿失禁的类似有益作用[307-311]。两项针对糖尿病女性的大型研究显示，对于减肥是主要生活方式干预的女性，UI没有改善，但随后在减肥人群中UI的发生率较低[307，312]。已有其他队列研究和病例对照研究也提示了类似的效果，包括对病态肥胖者的手术治疗[313-317]。
一项前瞻性研究纳入了连续160例接受减肥手术的女性，结果显示，手术诱导的体重减轻与盆底疾病（包括UI）的显著改善相关[318]。前瞻性单中心研究调查了减肥手术诱导的体重减轻的效果，结果显示，在11个月零3岁时，减肥手术与UI大幅降低有关[319，320]。
4.2.4.1.1.1.肥胖和体重减轻的证据和建议摘要
证据摘要
L
肥胖是女性LUTS和UI的危险因素。
3
非手术减肥可改善超重和肥胖女性的UI。
1a
手术减肥可以改善肥胖女性的UI。
1b
建议
强度等级
鼓励有下尿路症状/应激性尿失禁的超重和肥胖女性减肥，保持体重减轻。
强
4.2.4.1.2.尿路收容
尿液收容的证据来自与 OAB 湿型尿路收容相同的文献。因此，读者请参阅第4.1.4.1.3节。
4.2.4.1.2.1.尿路控制的证据和建议摘要
证据摘要
L
垫子可有效控制尿液。
1b
建议
强度等级
在决定单独控制尿路之前，确保有压力性尿失禁（SUI）的女性和/或其护理人员了解可用的治疗方案。
强
提供尿失禁垫和/或收容装置，用于管理SUI，用于暂时症状控制或其他治疗不可行的地方。
强
4.2.4.1.3.骨盆底肌肉训练
骨盆底肌肉训练用于改善骨盆底的功能，从而提高尿道稳定性。单次PFM收缩的直接效果是提肌裂隙区域变窄，尿道闭合压力增加以及膀胱和直肠抬高，从而防止UI的发生[321-323]。一项随机对照试验比较了6个月内未治疗的强化PFMT，作者报告肌肉力量和耐力增强、提肌间断变窄、PFM长度减少、肌肉容积增加以及膀胱颈和直肠壶腹抬高[324]。盆底肌肉训练可用于预防UI，例如在产前的育龄妇女中，或作为分娩后计划恢复计划的一部分。大多数情况下，PFMT用于治疗现有的SUI;有时与治疗师观察和/或触诊肌肉收缩或生物反馈相结合（通过使用通过肌电图（EMG），测压，测力，US或MRI测量收缩的装置）。电刺激和阴道锥体也用于基于相同作用机制的SUI治疗。
4.2.4.1.3.1.盆底肌肉训练治疗应激性尿失禁的疗效分析
一项Cochrane系统评价比较了PFMT与无治疗或不活动对照治疗的比较，发现PFMT组中SUI女性报告治愈的可能性高出8倍（56% vs 6%;4项研究，含165名妇女;高质量证据）[325]。该评价还记录了UI的显著改善（7项研究，376名妇女;中等质量证据）和UI QoL的改善（6项研究，348名妇女;低质量证据）。在SUI女性中，骨盆底肌肉训练每天减少一次泄漏（7项试验，432名妇女;中等质量证据）。PFMT组中患有SUI的女性在短时间（长达一小时）的垫测试中丢失的尿液明显较少。短垫试验的比较显示出相当大的异质性，但研究结果仍然有利于使用随机效应模型的PFMT（在包括185名妇女的4项试验中，平均差异为9.71g;中等质量证据）。PFMT组的女性对治疗也更满意，她们的性结局更好。不良事件是罕见和轻微的。
一项Cochrane评价得出结论，在PFMT中添加生物反馈可能会有一些额外的效果。然而，这是基于随机对照试验，其训练剂量和注意力有利于生物反馈[326]。在最近的一项随机对照试验（61.3%患有MUI）中，比较了组间完全相同的训练剂量和注意力，使用生物反馈没有产生任何额外的效果[327]。与个体治疗相比，团体训练在SUI/UI治疗中具有成本效益[328]。一项Cochrane评价得出结论，与个体治疗相比，个体评估/教育和小组培训的结合同样有效，但对照组的剂量和注意力也不同[329]。在近期的一项RCT中，个体和团体训练的训练剂量和关注度完全相同，团体训练并不逊色于个体治疗[328]。值得注意的是，这些综述中的所有PFMT干预措施在开始PFMT之前都遵循个人评估和教学，并且大多数干预措施在评估中使用某种测量工具（生物反馈）。
Cochrane评价和ICI均得出结论，使用阴道视锥细胞训练PFM比不治疗更有效，但是否比结构化PFMT更有效尚无定论[325，330，331]。一些女性无法维持内锥体，一些女性报告不适和动机问题，依从性可能较低[330]。
Cochrane评价[325]、ICI[331]和美国国立卫生与临床优化研究所（NICE）指南（2019年）[67]都得出结论，有最高水平的证据（1a）支持PFMT治疗SUI/MUI。所有系统评价的结论是，如果将患有MUI和UUI的女性纳入研究，PFMT的效果较差，并且通过更密集和有监督的培训更有效。根据NICE指南文献综述，对于约半数的SUI女性，PFMT与手术一样有效，并且由于手术后的风险和PFMT无副作用，他们建议对SUI和MUI进行3个月的有监督的PFMT作为一线治疗[67]。
一项纳入460名中度至重度SUI女性的随机对照试验，将盆底肌肉训练与合成MUS手术进行比较[332]。允许治疗组之间的交叉，物理治疗组中 49 . 0% 的女性和手术组中 11 . 2% 的女叉到替代治疗。90.8%的手术组女性和64.4%的物理治疗组女性在12个月时报告了主观改善。
4.2.4.1.3.2.电刺激的功效
关于使用ES治疗SUI缺乏共识。对于SUI的主观治愈，一项Cochrane评价发现中等质量的证据表明，ES可能比不积极治疗更好（风险比[RR] 2.31）[333]。在治愈或改善SUI方面也发现了类似的结果（RR：1.73），但证据质量较低。由于证据质量非常低，ES和假治疗之间在主观治疗方面是否存在差异存在不确定性（RR：2.21）。对于主观治愈或改善，ES可能比假治疗更好（RR：2.03）。低质量证据阻碍了ES和PFMT以及其他治疗之间的任何比较。已有疼痛和不适等副作用的报道，并非所有女性都能耐受ES[333]。
在一项随机对照试验中，132名经阴道触诊评估为牛津分级量表为0-1（无法感染PFM）的女性被随机分配到8周的干预中，包括通过触诊学习收缩、盆腔倾斜触诊、阴道内ES或口头指导[334]。结果显示，四组干预后分别为63.6%、69.7%、33.3%和18.2%得分为2。触诊明显优于ES，但3/ES组的ES组已经学会了正确的PFM收缩[334]。ICIQ-UI-SF测量的UI效应在触诊组显著好。
4.2.4.1.3.3.盆底肌肉训练的长期疗效
一项包含19项研究的系统评价显示，1，141名妇女在PFMT治疗SUI后接受长期随访（1-15年）[335]。由于结局指标和训练剂量（频率、强度、持续时间和依从性）的高度异质性，未进行Meta分析。只有两项研究在随访期间提供了干预措施。长期随访的损失在0%至39%之间。对 PFMT 的长期依从性在 10% 至 70% 之间。五项研究报告称，SUI和MUI的初始成功率长期保持。在原始试验中，基于响应者的长期成功率在41%至85%之间变化。长期手术率在4.9%至58%之间。结论是，在长期随访时，PFMT的短期结局可以维持，无需激励继续训练，但在短期和长期PFMT研究中，介入和方法学质量的异质性都很高[335]。
4.2.4.1.3.4.骨盆底肌肉训练对育龄妇女的疗效分析
在怀孕期间和产后期间已经研究了预防SUI的盆底肌肉训练，并且没有单独报告SUI和其他UI亚组的结果。一项Cochrane评价得出结论，妊娠期间有和没有UI（一级和二级联合预防）的女性的PFMT在妊娠期间和产后中期UI的风险降低了26%[336]。此外，在怀孕期间锻炼PFM的怀孕大陆妇女（一级预防）在怀孕后期经历UI的可能性降低了62%，并且在分娩后3至6个月内UI的风险降低了29%。迄今为止，没有足够的证据证明产前PFMT在产后6至12个月后具有长期影响。在治疗研究中;与"常规"护理相比，没有证据表明失禁妇女产前PFMT可减少妊娠晚期（极低质量证据）、中期（低质量证据）或产后晚期（极低质量证据）的尿失禁。
产后期间的随机对照试验少于妊娠期[336]。在产后妇女中没有发现一级预防研究。对于分娩后开始的PFMT，在大陆和失禁妇女的混合组中，对产后晚期UI风险的影响存在不确定性（3项试验，826名妇女;中等质量证据），而在具有持续性UI的产后妇女中，没有证据表明PFMT导致产后超过6至12个月的UI差异（3项试验;696名妇女;低质量证据）。然而，另一项随机对照试验发现，干预组的UI频率较低，57%的患者仍有症状，而对照组为82%（p = 0.03），膀胱相关困扰的患病率为27%，而对照组为60%（p = 0.005）[337]。产后需要进行具有高介入和方法学质量的随机对照试验。
4.2.4.1.3.5.老年人盆底肌肉训练
关于老年人（>65岁）保守治疗SUI的随机对照试验很少，许多研究结合了不同的方法，例如膀胱训练、生活方式调整和PFMT[338]。一些关于PFMT和SUI在一般人群中的研究包括65>妇女，PFMT似乎对老年妇女同样有效。一项关于保守治疗的系统评价纳入了23项试验，其中9项具有中度至高度的方法学质量，并得出结论，PFMT联合体能训练可有效降低UI并改善QoL[339]。提示排尿和如厕辅助功能性运动减少了UI。其他行为干预，如夜间提示排尿和清醒常规，对UI减少没有影响。最新的ICI共识出版物指出，尽管PFMT对虚弱老年人群UI的研究有限，但仅凭年龄和虚弱不应排除在认知能力足以参与的适当患者中使用PFMT[338]。在虚弱和健康的老年妇女（>80岁）中，需要更多高质量的随机对照试验。
4.2.4.1.3.6.骨盆底肌肉训练的证据和建议摘要
证据摘要
L
在SUI和MUI女性中，骨盆底肌肉训练比不治疗更好，以改善SUI和QoL，包括治愈率，改善率，QoL，尿液泄漏的数量和体积以及治疗满意度。
1a
盆底肌肉训练表现出低不良事件发生率。
1a
高强度、有监督的治疗方案为接受PFMT的妇女带来更大的益处。
1a
将PFMT与生物反馈相结合没有额外的好处。
1b
强化PFMT的短期效益可以长期保持。
2a
产前盆底肌肉训练与妊娠晚期和产后短期 UI 风险降低有关。
1a
产后PFMT对持续性UI的女性有效。
1b
产后PFMT对混合（大陆和失禁）妇女群体没有益处。
1b
对于中度至重度 SUI 女性，尿道中部吊带手术优于 PFMT。
1b
从产后早期开始的盆底肌肉训练可改善女性长达6个月的UI。
1b
关于添加ES是否能单独增加PFMT的有效性，存在相互矛盾的证据。
2a
建议
强度等级
为所有患有压力性尿失禁 （SUI） 或混合尿失禁 （MUI） 的女性（包括老年人以及产前和产后）提供持续至少三个月的有监督的盆底肌肉强化训练 （PFMT）， 作为一线治疗。
强
确保PFMT计划尽可能密集。
强
平衡PFMT的疗效和缺乏不良事件与SUI侵入性手术的预期效果和并发症。
强
不要单独使用表面电极（皮肤，阴道，肛门）进行电刺激以治疗SUI。
强
4.2.4.1.4.电磁刺激
电磁刺激（EMS）已评估其在SUI治疗中的作用。一项纳入EMS双盲随机对照试验，纳入70名SUI女性，未记录EMS对任何结局中对假的影响[340]。
4.2.4.2.药理管理
4.2.4.2.1.雌 激素
雌激素药物包括结合马雌激素，雌二醇，替勃龙和雷洛昔芬，被用作自然或治疗性更年期妇女的激素替代疗法（HRT）。
SUI的雌激素治疗已经使用口服，透皮和阴道给药途径进行了测试。现有证据表明，阴道雌激素治疗雌二醇和雌三醇与全身给药时血栓栓塞、子宫内膜肥大和乳腺癌的风险增加无关[243-245]。阴道（局部）治疗主要用于治疗绝经后妇女阴道萎缩的症状。
一项Cochrane系统评价研究了接受局部雌激素治疗的绝经后妇女雌激素治疗的使用情况，17项研究以SUI为重点[243]。还有一篇关于泌尿生殖系统疾病雌激素治疗的叙述性综述[341]。Cochrane评价发现，阴道雌激素治疗在短期内改善了SUI的症状[243]。该评价发现，小型低质量试验比较了阴道雌激素治疗与苯丙醇胺、PFMT、ES及其作为SUI手术辅助治疗的用途。局部雌激素比PFMT更不可能改善UI，但在其他比较中未观察到UI结局的差异。一项针对局部雌激素治疗的试验将环形装置与子宫托进行比较，发现UI结局没有差异，尽管更多的女性更喜欢环形装置。一项试验未报告阴道给予雌二醇治疗外阴阴道萎缩两年后有显著不良反应[342]。
阴道雌激素治疗可作为阴道托、阴道环或乳膏中的偶联马雌激素、雌三醇或雌二醇给药。理想的治疗持续时间和长期效果是不确定的。一项关于局部雌激素治疗的综述显示，与阴道环安慰剂相比，UI有所改善，主观上优于子宫托[343]。
一项针对绝经后女性的随机对照试验显示，在女性SUI中，阴道内雌三醇和PFMT中加入阴道内雌三醇有益[344]。
对具有非泌尿生殖系统性主要结局的全身性HRT的研究在二级分析中寻找尿失禁的变化。使用结合马雌激素的大型试验显示，与安慰剂相比，UI的发生率或恶化率更高，且SUI没有改善[345-350]。在一项单项随机对照试验中，使用雷洛昔芬与UI的发展或恶化无关[351]。3项使用口服雌三醇或雌二醇作为HRT治疗外阴阴道萎缩的小型随机对照试验表明，尽管证据尚不清楚，但UI症状有所改善[67，352，353]。
4.2.4.2.1.1.雌激素的证据和建议摘要
证据摘要
L
阴道雌激素治疗可在短期内改善绝经后妇女的SUI。
1a
局部雌激素的新辅助或辅助使用无效，可作为 SUI 手术的辅助治疗。
2b
使用结合马雌激素的全身激素替代疗法不会改善SUI，并可能恶化先前存在的UI。
1a
建议
强度等级
为有压力性尿失禁 （SUI） 和外阴阴道萎缩症状的绝经后妇女提供阴道雌激素治疗。
强
在服用口服结合马雌激素作为激素替代疗法的女性中，如果SUI发生或经历恶化，则讨论替代激素替代疗法。
强
4.2.4.2.2.度洛西汀
度洛西汀抑制神经递质，5-羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素（NE）的突触前再摄取。在骶骨脊髓中，突触间隙中 5 - HT 和 NE 的浓度增加会增加运动神经元上 5 - HT 和 NE 受体的刺激，从而增加尿道横纹括约肌的静息张力和收缩强度。
在3篇系统评价中评估度洛西汀作为女性SUI或MUI的治疗[162，354，355]。与安慰剂相比，UI有所改善，SUI和MUI之间没有明显差异。一项研究报告称，在约 10% 的患者中治愈了 UI。该研究未发现尿失禁生活质量问卷（I-QoL）有所改善，该研究将其作为主要终点。在一项进一步的研究中，将度洛西汀（80 mg/d）、单独PFMT、PFMT + 度洛西汀和安慰剂[356]进行比较，与PFMT或不治疗相比，度洛西汀可减少渗漏。联合治疗的总体改善和QoL优于不治疗。在该试验中，PFMT和无治疗之间没有显着差异。
两项随访时间为1年或1年以上的开放标签研究评估了度洛西汀在控制SUI方面的长期效果[357，358]。由于缺乏疗效和不良事件发生率高，这两项研究的患者戒断率都很高，包括恶心和呕吐（40%或更多的患者），口干，便秘，头晕，失眠，嗜睡和疲劳等原因。
一项系统评价显示，与安慰剂相比，度洛西汀在SUI女性中的疗效显著，但不良事件风险增加[355]。报告的度洛西汀的不良反应包括心理健康问题和自杀意念。一项meta分析纳入了4项随机对照试验（包括1，910名SUI女性），结果显示"未发现自杀、暴力或静坐不能事件"，但提示不良事件导致的停药率约为1/7，且该治疗的危害可能大于获益[359]。此外，一项纳入12项安慰剂对照试验（含近3，000名患者的meta分析显示，在重度抑郁障碍患者中，度洛西汀与安慰剂相比，自杀相关事件的发生率无显著差异[360]。
4.2.4.2.2.1.度洛西汀的证据和建议摘要
证据摘要
L
度洛西汀改善女性SUI，但治愈的机会很低。
1a
度洛西汀可能导致明显的胃肠道和中枢神经系统副作用，导致高治疗停止率，尽管这些症状可能仅限于治疗的最初几周。
1a
建议
强度等级
向对其他保守治疗无反应且希望避免侵入性治疗的SUI特定患者提供度洛西汀（如许可），并仔细咨询不良事件的风险。
强
由于不良事件的高风险，应使用剂量滴定开始和停用度洛西汀。
强
4.2.4.3.手术治疗
4.2.4.3.1.A. 一般考虑因素
使用聚丙烯网，合成MUS治疗SUI，最近因对长期并发症的担忧而受到审查。在一些欧洲国家，如英国，合成MUS的使用已经暂停，骨盆网是2020年7月英国议会审查的主题[361]。这篇综述得出的结论是："对于许多女性来说，网状手术是无故障的，可以改善她们的病情。然而，并非所有人都是如此。没有关于患有并发症的妇女的真实人数的可靠信息。虽然他们可能属于少数，但这并不能减少他们痛苦的灾难性性质，也不能减少向他们提供支助和从发生在他们身上的事中吸取教训的重要性"。
在这次议会审查过程中强调的一系列复杂情况包括[361]：
疼痛;
复发性感染;
行动不便的问题;
复发性或新的尿失禁/尿频;
复发性或新的脱垂;
出血;
肠道问题;
网状侵蚀;这可以进入阴道和/或其他器官;
性困难;包括疼痛和性生活丧失 ;
自身免疫问题;
心理影响。
在考虑SUI的手术治疗选择时，小组将建议个别临床医生遵守有关网状手术的任何国家或地方规则。此外，临床医生必须指出有关SUI中网状物使用的长期证据中的不足之处，并特别参考上面强调的并发症。
根据NICE的建议[67]和新发现的健康风险科学委员会（SCENIHR）文件[362]，该小组同意进行手术的外科医生和中心应：
接受尿失禁领域和他们执行/提供的每种外科手术的培训;
执行足够数量的手术，以保持他/她自己和外科团队的专业知识;
能够提供替代手术治疗;
能够处理手术的并发症;
为长期随访提供适当的安排。
此外，建议建立准确和完整的数据库，记录SUI的干预措施，患者概况和手术并发症或所有手术治疗，以便生成可靠的长期数据。
许多外科手术可用于无并发症的SUI患者，小组根据最近的ESTER系统评价和经济评价[363]以及先前的系统评价（包括Cochrane合作评价）分析了不同手术在临床有效性、安全性和成本效益方面的结果[364-368]。
用于评估 SUI 手术的结果参数仅限于：
尿失禁率;
患者报告的结局指标;
一般和程序特异性并发症;
通用、特异性 （UI） 和相关的（性和肠道）QoL。
在这种情况下，必须考虑到许多产品可能不再可用，因此建议可能无法转移到当前设备。小组强烈建议，在有充分证据证明其安全性和有效性之前，新装置应仅作为结构化研究方案的一部分使用，并在登记册中监测其结果。
4.2.4.3.1.1.SUI手术治疗的建议
建议
强度等级
在适当的情况下，为探索/失败的保守治疗方案的患者提供不同外科手术的选择，并讨论每种方法的优缺点。
强
仅作为结构化研究计划的一部分使用新设备治疗SUI。它们的结果必须在注册表中进行监测，或作为监管良好的研究试验的一部分。
强
4.2.4.3.2.无并发症应激性尿失禁女性的手术
评估的主要程序包括：
开放和腹腔镜阴道暂停;
自体"传统"吊索;
填充剂;
合成麝香。
4.2.4.3.2.1.开放和腹腔镜阴道暂停手术
开放性阴道悬吊以前被认为是SUI最合适的手术干预，并被用作较新的，侵入性较小的手术技术的RCT的比较对象。这些包括腹腔镜技术，该技术使阴道悬吊能够以微创方法进行。
开放阴道悬吊
研究发现，许多系统评价涵盖了SUI的开放手术主题，并进行了大量随机对照试验[363，365-368]。关于开放阴道悬吊的Cochrane评价[368]纳入了55项试验，含5，417名妇女。在大多数这些试验中，开放阴道悬吊被用作实验程序的比较对象。在第一年内，开放性阴道暂停术的完全失禁率约为85-90%，而复发性UI的失败率为17%，长达五年，超过五年时为21%。Burch阴道悬吊后再手术的风险估计为5年内为6%[112]，9年内为10.8%[113]。专门针对UI的再操作率仅为2%。与TVT（分别为23%和32%）相比，阴道悬吊与5年时肠膨出/颈椎脱垂（42%）和直肠膨出（49%）的发生率较高有关。阴道悬吊后（37%）和TVT后（41%）的膀胱膨出率相似。Cochrane评价得出结论，开放阴道悬吊是SUI的有效治疗方法，大约70%的女性在手术后五年内可能会干燥。
腹腔镜阴道悬吊
一项Cochrane评价报道了12项比较腹腔镜阴道悬吊与开放阴道悬吊的试验[366]。虽然这些手术具有相似的主观治愈率，但有限的证据表明客观结局对腹腔镜阴道悬吊不太有利。ESTER系统评价[363]根据一项网络meta分析显示，在12个月时，开放阴道悬吊术比腹腔镜阴道悬吊术更有效（9项试验，OR：0.68，p = 0.009），但这些发现基于低质量证据。累积排名分数（SUCRA）是总体排名的数字表示，并显示与每次干预相关的单个数字，开放阴道悬吊后为76.7%，腹腔镜阴道悬吊术后为48.9%（最高得分为100%）。腹腔镜阴道悬吊术的手术时间和随后的住院时间较短，与随访 24 个月后的开放性阴道悬吊相比，可能更具成本效益。
单端口腹腔镜Burch可作为替代治疗，但证实疗效的数据有限[369]。
并发症
腹腔镜阴道悬吊术后的排尿困难似乎比耻骨骼反射后更常见（7.5% vs. 5.1%）[363]。没有证据表明开放性阴道悬吊与耻骨后MUS的比较存在差异（7.8% vs 7.5%;OR：0.87） [363].开放性阴道悬吊与耻骨后 MUS 之间紧急或 UUI 新发症状的比较结果（11% vs 8%，OR：1.49）不利于任何一种治疗，且显示较宽的置信区间[363]。与开放性阴道悬吊相比，腹腔镜阴道悬吊术的膀胱或尿道穿孔率更高（3.7% vs 0.7%;OR：4.65） [363].
4.2.4.3.2.1.1.用于缓解应激性尿失禁的开放和腹腔镜阴道悬吊手术的证据和建议摘要
证据摘要
L
较高的主观治愈率与用于治疗 SUI 的开放性和腹腔镜阴道悬吊术相关。
1a
与腹腔镜阴道悬吊相比，开放性阴道悬吊的客观治愈率更高。
1a
阴道悬浮液与持久性有机污染物的长期风险高于 MUS 相关。
1a
腹腔镜阴道悬吊术的住院时间较短，并且可能比开放式阴道悬吊术更具成本效益。
1a
与开放性阴道悬吊相比，腹腔镜阴道悬吊术与术中膀胱穿孔和术后排尿功能障碍的发生率较高有关。
1a
阴道悬吊术后新生尿急的发生率与 SUI 的其他手术治疗相似。
1a
建议
强度等级
在彻底讨论与其他手术方式相关的风险和益处后，为寻求压力性尿失禁手术治疗的女性提供阴道悬吊（开放或腹腔镜）。
强
4.2.4.3.2.2.自体吊索
过去，自体、尸体、异种移植物和合成材料已用于膀胱颈耻骨阴道吊带 （PVS）。如今，使用自体组织（直肠鞘或筋膜）是研究最多的材料，具有最强的证据基础来支持其使用[370]。
ESTER系统评价纳入了3项自体吊带与开放性阴道悬吊试验，6项自体吊带与耻骨后MUS试验，以及1项比较自体吊带与经闭孔MUS的试验。证据的质量总体上非常低。汇总估计显示，筋膜吊带在一年时的治愈率高于开放阴道悬吊（OR：1.24）、耻骨后MUS（OR：1.06）和经闭孔MUS（OR：1.44），但没有统计学意义。自体筋膜吊带后治愈的女性的SUCRA评分为89.4%。
一项来自Cochrane评价的子分析显示，在随访1-5年时，自体吊索与阴道悬吊相比，其有效性更好[368]。在 Burch 阴道悬吊与自体吊索的随机对照试验中，两只手臂的完全失禁率随时间推移大幅下降。在五年时，阴道悬吊带的失禁率为24.1%，而筋膜吊带为30.8%。吊索组的满意度仍然较高（83% vs. 73%），与失禁状态直接相关[371]。
并发症
两个治疗组的不良事件发生率相似（Burch 10%和吊索9%），但术后梗阻仅在吊带组中发现。自体吊索后排尿困难似乎更常见[15.4% vs. 10.2%;与开放性阴道悬吊术相比，传统吊带的膀胱或尿道穿孔率较低[0.6% vs. 3.0%;OR：0.20] [363].。
4.2.4.3.2.2.1.自体吊索的证据和建议摘要
证据摘要
L
高治愈率与自体吊索放置治疗SUI有关。
1a
自体吊索在治愈率方面比阴道悬吊更有效。
1a
与开放性阴道悬吊相比，自体吊带的不良事件发生率相似，排尿功能障碍和术后 UTI 的发生率较高，但膀胱或尿道穿孔的发生率较低。
1a
建议
强度等级
在彻底讨论与其他手术方式相关的风险和益处后，为寻求压力性尿失禁手术治疗的女性提供自体吊带放置。
强
4.2.4.3.2.3.尿道填充剂
该手术的概念源于尿道内或尿道周围注射能够形成人工垫子的药物的想法，这将增加膀胱出口处的阻力并促进尿失禁。
2篇Cochrane评价（2012年更新，2017年更新）纳入了14项UI治疗的随机对照试验或半随机对照试验，其中至少一个管理组涉及尿道周围或经尿道注射治疗[372，373]。在该评价之后，另外5篇综述调查了注射剂治疗女性SUI的效果[374-378]，与注射材料无关。一项评价仅纳入了随机对照试验的结果[378]。在最近的Cochrane系统评价中，从七种不同类型的尿道内注射的14项试验中纳入了1，814名患者：戊二醛交联胶原（Contigent），猪真皮植入物（Permacol），固体有机硅弹性体（Macroplastique），自体脂肪，热解碳（Durasphere），羟基磷灰石钙（Coaptite），水凝胶（Bulkamid）和葡聚糖聚合物（Zuidex）。结论指出，"现有证据基础仍不足以指导实践"[373]。©©©©©®©
一项系统评价纳入了23项使用Macroplastique的研究，包括958例患者，结果显示，在不到6个月时，干燥率改善了75%，干率提高了43%，在18个月以上时改善了64%，治愈率为36%[375]。一项纳入514例接受各种药物治疗的SUI老年妇女的综述显示，在1年随访时，无论注射的材料如何，垫重量均降低了73%[379]。人群的异质性、所用材料的多样性以及缺乏长期随访限制了实践指导。大多数研究显示UI有短期改善的趋势，但一项RCT除外，该RCT无法发现生理盐水和脂肪注射之间的差异[380]。©
一项纳入30名女性的试验显示，与膀胱颈注射相比，尿道中部注射后的患者满意度较弱（但临床上无显著性）优势，但尿失禁水平无明显差异[373]。两项试验发现，与经尿道注射相比，尿道内注射尿潴留的风险更高，但后者与暂时性尿潴留的风险较高有关[372，381]。一项小型随机对照试验发现，尿道中部和膀胱颈注射胶原蛋白的疗效无差异[382]。一项研究治疗了接受过注射Bulkamid放疗的患者，短期随访时报告治愈率约为25%[383]。®
填充剂注射通常是安全的，最常见的不良事件是UTI。然而，由于存在致命性栓塞和局部脓肿形成的风险，不应使用自体脂肪或透明质酸[372，380]。
与其他外科手术的比较
两项随机对照试验比较了胶原蛋白注射与传统SUI手术（硅颗粒与自体吊带和胶原蛋白与其他外科手术）。这些研究报告了开放手术的疗效更高但并发症发生率更高[384，385]。
在最近的一项非劣效临床试验中，原发性SUI女性被随机分配至TVT或聚丙烯酰胺水凝胶尿道填充剂注射液（Bulkamid）[386]。在原发性SUI中，尿道中部TVT吊带比Bulkamid具有更好的满意度和治愈率。就客观治愈率而言，95.0%接受TVT的患者咳嗽负荷试验为阴性，而接受Bulkhaid的患者为66.4%。®®®
4.2.4.3.2.3.1.尿道充血剂的证据和建议摘要
证据摘要
L
尿道充血剂可在 SUI 女性患者中提供短期改善和治愈。
1b
填充剂不如 MUS、阴道悬吊或自体吊带治疗 SUI 有效，并且可能需要重复注射才能获得持续的益处。
1b
自体脂肪和透明质酸作为填充剂具有较高的不良事件风险。
1a
与开放手术相比，尿道充血剂的不良事件发生率较低。
2a
没有证据表明一种类型的膨胀剂比另一种更好。
1b
与经尿道途径相比，输尿道周围注射填充剂的途径可能与尿潴留的风险更高有关。
2b
建议
强度等级
在彻底讨论与其他手术方式相关的风险和益处后，为寻求压力性尿失禁 （SUI） 手术治疗的女性提供尿道膨胀剂。
强
向要求进行低风险手术的 SUI 女性提供尿道充血剂，并了解疗效低于其他外科手术，重复注射是可能的，并且长期耐久性和安全性尚未建立。
强
不要提供自体脂肪和透明质酸作为尿道填充剂，因为不良事件的风险较高。
强
4.2.4.3.2.4.尿道中部吊带
早期的临床研究发现，非自体合成吊索应由单丝、不可吸收的材料（通常是聚丙烯）制成，其结构为1-2厘米宽的网状物，孔径相对较大（大孔），并着色以促进去除[387]。尿道中部吊带现在是欧洲SUI女性最常用的手术干预。
经闭孔途径与耻骨后途径
2017年1月至2014年6月，对女性SUI的MUS手术进行了Cochrane荟萃分析[388]。来自55项研究的中等质量证据表明，在短期内（长达一年），耻骨后和经闭孔吊带之间的主观治愈率可变但具有可比性（经闭合器组为62-98%，耻骨后组为71-97%）。短期内客观治愈率无差异。然而，ESTER系统评价[363]基于一项网络荟萃分析，包括36项总体中等质量的试验，显示耻骨后MUS在12个月时平均比经闭孔MUS更有效（OR：0.74）。耻骨后MUS后治愈的女性SUCRA评分为89.1%，而经闭孔MUS后为64.1%。然而，两种方法之间的这些治愈率没有统计学上的显着差异（p = 0.4）。同样，基于40项中等质量试验，耻骨后MUS在症状改善方面优于经闭孔方法（RR：0.76），但差异再次没有统计学意义（p = 0.16）。
一项关于耻骨后 VS 经闭孔 MUS 治疗女性 SUI 的随机等效试验的分析也显示出类似的发现。该试验证实，12 个月时客观治愈率相等，但 24 个月时不相等（耻骨后和经闭孔手术的客观治愈率为 77.3% 和 72.3%）。对于这两种类型的MUS，主观和客观治疗的成功率随时间推移而下降，并且在24个月和60个月时无法确认耻骨后和经闭位途径的等效性，尽管两组的满意度仍然很高，但耻骨后显示出略微增加的获益水平[389]。与经闭孔吊带相比，手术治疗五年后，被分配到耻骨后吊带的女性客观成功率为7.9%（51.3%对43.4%），不符合预先指定的等效标准。患者满意度在5年内有所下降，但仍保持高水平，治疗组间相似（耻骨后吊带79%，经闭孔吊带85%，p = 0.15）[390]。
在长期并发症方面，数据很少，但在一项研究中，14%的患者在10年时新发OAB，组间无显著差异（TOT vs. TVT）[391]。一项关于接受TOT治疗的女性的多中心前瞻性研究显示，既往抗失禁手术失败史是SUI复发的唯一预测因素（HR：5.34，p = 0.009）[391]。
一项关于耻骨后 TVT 的长期队列研究显示，10 年时客观治愈率为 89.9%，主观治愈率为 76.1%。总体而言，82.6%的患者报告对手术高度满意[392]。一项关于经闭孔吊带的长期前瞻性研究表明，在145个月时，客观和主观治愈率分别为78.9%和62.6%;随着时间的推移，SUI治愈率没有显着恶化[393]。另一项关于TVT治疗患者的长期随访研究显示，在5年、7年、11年和17岁时治愈或改善的患者中，分别有95.3%、97.6%、97.0%和87.2%的患者持续缓解[394]。
基于治愈和改善的ESTER网络荟萃分析表明，在比较SUI的手术治疗时，耻骨后MUS，经闭孔MUS和传统吊带的疗效率最高，但该排名并未考虑这些技术的并发症特征。中短期不良事件数据很少[363]。ESTER中与其相关SUCRA评级进行比较的九种程序如下表3所示。
表3：SUCRA结局曲线值-治愈妇女人数（以%表示）*
程序*
治愈妇女人数
传统吊索作业
89.4%
耻骨症后手术
89.1%
开放阴道悬吊
76.7%
经闭孔器 MUS 操作
64.1%
腹腔镜阴道悬吊
48.9%
单切口吊索手术
39.8%
膀胱颈针悬吊
26.9%
阴道前部修复。
12.5%
断续器
2.6%
*改编自ESTER [363]。
已经发表了一些关于MUS程序的健康经济分析，但结果相互矛盾。在对26项经济评估的综述中，基于10年时间段内信息分析的成本效用和价值，作者得出结论，MUS仍然是最具成本效益的方法之一[364]。一项关于5年耻骨后与经闭孔胶带的主要经济性评估表明，与标准TVT方法相比，后者可能具有成本效益且节省成本[395]。相反，ESTER网络荟萃分析的结果表明，在一生中，耻骨后MUS平均是最便宜和最有效的手术，但这些分析的不确定性很高。
使用皮肤到阴道方向与阴道到皮肤方向插入
基于中等质量证据，关于女性SUI的MUS的Cochrane评价显示，阴道-皮肤（由内而外）与皮肤-阴道（由外-内）方法的短期和中期主观治愈率无差异[396]。排尿功能障碍似乎在阴道到皮肤（由内而外）TOT组中更常见，但这种方法与阴道穿孔的频率较低有关（RR：0.25）。由于证据质量低，尚不清楚这种方法的阴道穿孔频率较低是否是观察到的阴道带侵蚀率较低的原因。
同样，一项关于随机对照试验的进一步meta分析显示，由外而内与外的方法在疗效上没有显著差异，但后一组阴道穿孔的发生率同样较低（2.6% vs. 11.8%，OR：0.21， p = 0.0002）[397]。一项关于这两种技术的前瞻性非随机研究的五年数据显示，客观成功率非常高（分别为82.6%和82.5%），两种方法之间没有差异[398]。
在对E-TOT研究（经闭孔器TTT治疗尿动力学MUI女性的研究）的二次分析中，发现阴道到皮肤（由内而外）组和皮肤到阴道（由外而内）组之间的患者报告的成功率没有差异（分别为63.2%和65.5%）;OR：1.11）随访9年时[399]。
合成尿道中段吊带的并发症
在ESTER网络meta分析中，注意到由于缺乏可用数据，不同程序之间的不良事件比较评估并不总是可能的[363]。使用头对头meta分析的直接比较主要针对耻骨后MUS，经闭孔MUS或单切口吊带进行。然而，作者确实评论说："对于其他干预比较，研究的数量通常很小，CI很宽。然而，有一些证据表明，膀胱穿孔在耻骨后MUS之后比在经闭孔MUS，开放阴道悬吊或传统吊带后发生的可能性更大"。特别是，MUS的耻骨后入路与膀胱穿孔率明显高于经闭孔者MUS有关（5%对0.2%）。关于从发排尿功能障碍，36项研究比较了经闭孔者 MUS 与耻骨后 MUS，有利于经闭孔者 MUS （OR：0.51）。对于疼痛，值得指出的是，它在单个试验和Cochrane系统评价中以许多不同的方式定义和测量。一些疼痛结局按地点（例如耻骨上）或时间（例如短期或长期）进行分类。这些差异使得很难合并来自不同研究的数据。可用数据主要用于比较耻骨后 MUS 和经闭孔 MUS 以及其他外科手术。然而，经闭孔MUS术后的腹股沟疼痛比耻骨后MUS更常见[6.3% vs 1.3%;OR：3.80]。据报道，耻骨弓上疼痛的反向发现在TVT后更高（1.2%对4.0%;OR：0.37）。内脏损伤（0.5% vs. 2.4% OR：0.36），经闭孔组的平均手术时间、手术失血量和住院时间均低于耻骨后 MUS。两组阴道糜烂的总体风险较低且具有可比性[363]。
耻骨后和经闭孔MUS之间的胶带/网状暴露或挤出率相似（2.1%对2.4%;OR：1.10）。Cochrane系统评价无法得出测量发生的确切时间点，但大多数研究的随访期较短（≤12个月），只有少数研究的随访期为≥2年[363]。UI重做手术在经闭孔组更常见（RR = 8.79）;然而，数据有限且质量低下。
在苏格兰进行的一项基于人群的研究纳入了超过16，000名接受SUI手术的女性，结果显示网状和非网状手术的并发症发生率相似[400]。然而，最近一项纳入英国国家卫生服务局（National Health Service）随访92，000多例患者的研究显示，使用更广泛的定义并随访患者较长时间，并发症发生率显著（9.8%）[401]。本文中关于并发症的确切性质的详细程度很差。这些发现表明，与任何SUI手术一样，MUS手术可能与并发症有关，并且必须完全知情同意。
一般而言，现有已发表的证据表明，与其他SUI手术（如开放性耻骨后阴道悬吊术）相比，MUS似乎与显着更高的发病率和并发症率无关。阴道悬吊后盆腔器官脱垂更常见，排尿功能障碍在MUS后更常见[368]。ESTER审查评论说，所有SUI手术中短期不良事件数据的详细程度较差[363]，小组知道英国独立药品和医疗器械安全审查的最新发现，该结果提高了合成MUS并发症水平可能高于医学文献所暗示的可能性[361]。
ESTER系统评价纳入了7项研究，比较了经闭孔MUS和耻骨后MUS后的再干预[363]。对这些研究的汇总分析显示，估计的OR具有广泛的CI和相当大的不确定性（术后12个月：OR：1.37）。在手术后12至60个月，接受经闭孔MUS的女性的重复失禁手术率（18.3%）与耻骨后MUS（0.5%）相比显着更高，尽管只有两项研究可用于分析。在随访时间较长（>60个月）的研究中观察到类似的趋势，但对这些研究的汇总分析显示CI较广。对于耻骨后MUS手术，在主观治疗方面，从下到上的路线比从上到下的有效率高10%，并且与排尿功能障碍、膀胱穿孔和阴道糜烂较少相关[363]。
单切口尿道中部吊带
尽管已经发表了许多关于单切口设备的研究，但应该指出的是，设备之间的技术设计存在显着差异，并且将它们作为一类操作进行一般陈述可能会产生误导。还应该指出的是，一些设备已经从市场上撤出（例如TVT Secur，Minitape，MiniArc），但与这些设备有关的证据仍可能包含在当前的荟萃分析中。有证据表明，单切口吊带的执行速度更快，术后大腿疼痛较少，但慢性疼痛的发生率没有差异。对于单切口吊索之间的直接比较的证据不足，并且没有得出关于设备之间差异的结论。®®
根据低质量证据，ESTER系统评价显示，在12个月时，耻骨后MUS和经闭孔MUS平均比单切口吊带更有效（TVT，OR：0.50，p = 0.01和TOT，OR：0.68，p = 0.02）。SUCRA评分为39.8%，在单切口吊带后治愈的女性。然而，由于并非所有单切口装置都已在比较RCT中进行了评估，因此假设它们在技术上总体上相似或表现出相同水平的疗效可能是不安全的。
单切口吊索的并发症
单切口吊带和经闭孔器MUS比较的荟萃分析结果显示，干预之间的网状侵蚀或挤压率相似（4.8% vs 3.7%;OR：1.23）。耻骨术后MUS后的"术后疼痛"发生率高于单切口吊带后（19.2%对6.8%OR：0.21）。经闭孔MUS术后未指明的疼痛发生率均高于12个月（1.0%对5.2%，OR：0.24）和24个月（1.4%对10.4%，OR：0.16）的单切口吊带后的疼痛发生率。与经闭孔器MUS相比，单切口吊带与更多的重复手术相关（5.1%对2.9%，OR：1.57）。在手术后36个月以上，单切口吊带的重复手术率为10.3%，而经闭孔MUS的重复手术率为7.6%（OR：1.42）[363]。
合成尿道中段吊带手术后的性功能
一项系统评价研究了合成MUS对女性性功能的影响，表明研究之间的结果不同且相互矛盾。总体而言，更多的论文显示性功能有所改善，或者没有变化，因为失禁，焦虑和避免性行为减少。痛是性功能恶化的最常见原因，由于许多研究没有报告，因此很难估计其确切发生率 [ 402 ] 。一项关于吊带手术试验结局指标的meta分析表明，与标准MUS手术相比，单切口吊带与性功能改善显著更高相关[403]。
4.2.4.3.2.4.1.尿道中部吊索的证据和建议摘要
证据摘要
L
与阴道悬吊相比，耻骨后 MUS 似乎能为患者提供更好的 SUI 主观和客观治愈。
1a
经闭孔器或耻骨后路径插入的尿道中段合成吊带在一年内提供与患者报告的等效结局。
1a
从长远来看，由耻骨后路径插入的尿道中部合成吊带具有更高的患者报告治愈率。
1b
对MUS队列的长期分析显示，持续反应超过十年。
2b
与经闭孔途径相比，耻骨后插入途径与膀胱穿孔的术中风险更高和排尿功能障碍率更高相关。
1a
与耻骨后途径相比，经闭孔插入途径与腹股沟疼痛的风险更高。
1a
MUS的长期分析显示，与长达九年的阴道到皮肤（由内而外）方向相比，皮肤到阴道（由外而内）的疗效没有差异。
2a
耻骨后入路的自上而下（由内而外）方向与术后排尿功能障碍的风险较高有关。
1b
单切口吊索与传统MUS的比较疗效尚不确定。
1a
插入单切口 MUS 的手术时间比标准耻骨后吊带短。
1b
与传统 MUS 相比，插入单切口吊带时失血和术后立即疼痛较低。
1b
没有证据表明，与常规 MUS 相比，单切口吊带或多或少地出现手术的其他不良结局。
1b
在接受 SUI 手术的女性中，失禁可能会改善。
3
总体而言，关于SUI手术后性功能的证据相互矛盾。
2a
与标准 MUS 相比，单切口吊带对性功能的改善程度更高。
1a
注意：关于单切口吊带的大多数证据来自使用无张力阴道胶带安全（TVT-S）装置的研究，尽管该装置不再可用，但仍包含在许多系统评价和荟萃分析中。
建议
强度等级
在彻底讨论与其他手术方式相关的风险和益处后，为寻求压力性尿失禁手术治疗的女性提供尿道中部吊带 （MUS）。
强
告知女性，耻骨后路插入 MUS 的长期结局优于经闭孔途径插入的 MUS 的长期结局。
强
告知女性与MUS手术相关的并发症，并根据最近围绕手术网的宣传讨论所有替代疗法。
强
告知正在接受单切口吊带的女性，长期疗效仍不确定。
强
4.2.4.3.2.5.无并发症 SUI 的其他治疗方法
已经探索了针对SUI女性的膀胱内球囊治疗。Vesair充气囊囊与其他SUI治疗方式的不同之处在于，它的目的不是为了增加出口阻力或尽量减少尿道过度活动，而是在腹压升高时减弱膀胱内压的波动[404，405]。迄今为止，已有2项评估Vesair膀胱内球囊的假对照随机试验发表[404，406]。两者都报告了尿失禁症状和垫重量的显着减少，但研究组之间的QoL没有显着差异。两项试验都报告了高水平的不良事件以及大量戒断/设备移除。最常见的不良事件是排尿困难、尿急、肉眼血尿和尿路感染。®®
几个世纪以来，机械设备一直用于治疗SUI。有几种装置可以通过支撑膀胱颈或尿道来解决尿道过度活动或阻塞尿道腔来起作用。
2014年一项Cochrane系统评价纳入了8项随机对照试验，纳入了3项对机械装置与无治疗进行比较的小型试验，发现获益证据尚无定论[407]。2014年对机械装置的另一项评价得出结论，没有足够的证据支持其在女性中的使用[408]。机械装置在SUI管理中的地位仍然存在疑问。目前，对照试验几乎没有证据可以判断它们的使用是否优于不治疗，并且需要大型的良好试验来澄清。同样，支持一种装置优于另一种装置的证据不足，将机械装置与其它治疗形式进行比较的证据也很少[407]。
关于可调加压疗法和人工尿道括约肌装置等加压装置的系统评价已发表证据支持其使用[409，410]。虽然这些过程主要保留给那些患有复发性或复杂SUI的人（参见第4.2.4.3.3.3节 - 外部压缩设备），但这些最近添加到文献中的包括使用一些压缩设备用于简单的SUI。
4.2.4.3.2.5.1.无并发症 SUI 的其他治疗的证据和建议摘要
证据摘要
L
与三个月的假控制相比，Vesair 膀胱内减压球囊可改善 SUI。®
1b
Vesair 膀胱内压力衰减球囊与显著水平的不良事件相关。®
1b
植入人工括约肌可以改善或治愈无并发症的SUI女性的尿失禁。
3
植入可调加压治疗 （ACT） 装置可改善无并发症的 SUI。©
3
并发症、机械故障和器械外植通常同时发生在人工括约肌和 ACT 上。©
3
建议
强度等级
向轻度至中度应激性尿失禁 （SUI） 女性提供 Vesair 膀胱内球囊，这些女性的保守治疗失败，仅作为良好研究试验的一部分。®
弱
为轻度至中度SUI女性提供机械设备，这些女性仅作为良好研究试验的一部分，保守治疗失败。
强
告知接受人工尿道括约肌或可调节加压装置（ACT）的女性，尽管可以治愈，但即使在专家中心，并发症，机械故障或需要外植的风险也很高。©
强
4.2.4.3.3.复杂应激性尿失禁女性的手术
本节将讨论复杂SUI女性的手术治疗，如上文第4.2.2节 - 分类中所定义。神经源性LUT功能障碍由EAU神经泌尿外科指南进行审查[9]。伴有泌尿生殖系统脱垂的女性包括在第4.7节 - 盆腔器官脱垂和LUTS中。
主要程序包括：
阴道悬吊或MUS（合成或自体）在原发性SUI手术失败后;
外部加压装置：可调加压疗法（ACT）和人工尿括约肌（AUS）;©
可调节吊带。
4.2.4.3.3.1.原发性 SUI 手术失败后的阴道悬浮或吊带（合成或自体）
SUI 手术后的尿失禁可能提示持续性或复发性 SUI，或从头 UUI 的发展，或两者兼而有之。包括尿动力学在内的仔细评估是这些患者病情检查的重要组成部分。
大多数关于SUI手术的数据都涉及初级手术。即使纳入了继发性手术，该亚组的结局也不同寻常。如果是这样，患者人数通常太少，无法进行有意义的比较。这意味着对于哪种治疗复发性SUI的方式，无法提出明确的建议，并且先前的系统评价评论说，鉴于缺乏任何证据，临床医生在向患者提供治疗方案建议时必须主要依靠专家意见或个人经验[411]。
ESTER网络meta分析显示，与其他干预措施相比，经闭孔MUS女性比耻骨质炎后女性更有可能接受重做手术，而且一般而言，耻骨后MUS术后重复手术的次数较少[363]。最近更新的两项尿失禁治疗网络试验[412]比较了初始外科手术的无再治疗生存率。Burch阴道悬吊、自体筋膜吊带、经闭孔肌和耻骨骼后MUS组的五年无再治疗生存率（和标准误差）分别为87%（3%）、96%（2%）、97%（1%）和99%（0.7%）（p <0.0001）。手术再治疗的类型包括自体筋膜吊带（19），填充剂（18）和合成吊带（1）。这表明，MUS在复发性SUI病例中可能不是首选[412]。在这些队列中，6%的女性在标准抗尿失禁手术后在五年内退缩，主要是注射治疗或自体筋膜吊带。并非所有复发性SUI的女性都选择手术再治疗。
2019年的一项Cochrane综述试图总结关于初级手术治疗失败后复发性SUI的不同类型的MUS手术的数据[413]。文献检索确定了58条记录，但由于不符合资格标准，所有记录都被排除在定量分析之外。总体而言，没有数据推荐或反驳MUS手术失败后复发性或持续性SUI的任何不同管理策略。另一项关于MUS在复发性SUI中有效性的系统评价纳入了12项研究，报告在MUS治疗复发性SUI后，在平均随访29个月后，任何既往手术后的总体主观治愈率为78.5%[414]。在16个月的随访中，MUS在先前MUS失败后的主观治愈率为73.3%。作者评论说，与前一次手术后复发性SUI相比，经闭孔器的治愈率较低。另一项系统评价旨在评估各种外科手术治疗女性复发性SUI的有效性和并发症，并报告了10项随机对照试验中350名妇女的数据，平均随访时间为18.1个月[415]。相反，作者发现，在复发性 SUI 的情况下，耻骨后和经闭孔 MUS 的患者报告和客观治愈/改善率没有差异。Burch阴道悬吊术和耻骨骼后MUS在患者报告的改善或客观治愈/改善方面也没有显着差异。
对SUI开放手术较早试验的系统评价表明，与自体筋膜吊带相比，重做开放性Burch阴道悬吊术的长期结局可能较差[416]。同样，一项大型非随机比较系列研究显示，前两次以上手术后的治愈率为开放性阴道悬吊术的0%和自体筋膜吊带的38%[417]。
4.2.4.3.3.1.1.原发性 SUI 手术失败后复发性 SUI 患者的手术证据摘要
证据摘要
L
单切口吊索的失败率似乎高于其他类型的MUS。
1a
与耻骨后 MUS 相比，接受原发性经闭孔 MUS 的女性重复手术的发生率更高。
1a
Burch 阴道阴道悬挂术的 5 年失败率似乎高于合成或传统吊索手术。
2b
一些研究表明，耻骨后合成 MUS 手术在治疗复发性 SUI 方面似乎比经闭孔 MUS 更有效，但这在文献中并不是一致的发现。
1a
大多数手术在用作二线手术时效果较差。
2a
与 TVT 相比，Burch 阴道阴道悬浮液在治疗复发性 SUI 方面具有相似的短期患者报告或客观治愈率。
1b
自体吊带在治疗复发性 SUI 方面似乎优于 Burch 阴道悬挂。
2b
4.2.4.3.3.2.可调节吊带
虽然可调节吊带最常用作复杂SUI的治疗方法，但它们也可以被认为是无并发症SUI的治疗方法。没有随机对照试验调查SUI女性可调节吊带插入的结果。来自队列研究的数据有限，关于具有可变选择标准和结局定义的可调节张力吊索。很少有研究包括足够数量的患者或有足够长的随访时间以提供有用的证据。
一种可调节的吊带是Remex系统（Neomedic International，Terrassa，西班牙），该研究在一项针对230名SUI女性的前瞻性研究中进行了研究[418]。平均随访89个月后，165名患者治愈了SUI（意向治疗[ITT]分析为71.7%，每方案分析[PP]为80.5%）。40名患者仍然失禁（ITT为17.4%，PP为19.5%）。88名患者在随访期间需要重新调整吊带。由于SUI复发，82例的张力增加，6例由于出口阻塞而减少。®
然而，目前可用的可调节吊索装置具有不同的设计，因此很难得出关于可调节吊索作为一类程序的一般结论。
4.2.4.3.3.2.1.可调节吊索的证据摘要
证据摘要
L
只有低水平的证据表明，可调节的尿道中段合成吊带装置可能对治愈或改善女性 SUI 有效。
3
没有证据表明可调节吊带优于标准MUS。
4
4.2.4.3.3.3.外部压缩装置
外部加压装置通常用于治疗既往手术失败后的复发性 SUI，但可考虑作为主要治疗方法。文献中的出版物主要包括括约肌机制严重内在衰竭的患者，其特征为VLPP极低或尿道闭合压低[409，410]。可用的两种体外尿道外加压装置是可调加压治疗（ACT）装置和AUS。©
ACT：使用US或荧光镜引导，通过放置两个可充气的球形球囊插入ACT装置，一个在膀胱颈的两侧。每个球囊的体积可以通过放置在大阴唇内的皮下端口进行调整。一项系统评价纳入了2007年至2013年间发表的8项研究，随访时间为1-6年，结果显示，15-44%的患者认为SUI已经治愈，66-78.4%的患者对结果感到满意[409]。外植率在19%~31%之间。在这些研究中，在ACT球囊放置后，每天使用的垫子数量持续显着减少，并且QoL显着改善。作者得出结论，ACT球囊是治疗由于内在括约肌缺乏症引起的女性SUI的合理，微创替代方案，特别是在已经经历过标准手术治疗失败的患者中。®©®®
AUS：与其他抗尿失禁手术相比，AUS的主要优势是能够正常排尿[407]。女性中存在少数AUS病例系列，包括4个系列（n = 611），研究人群范围为45至215例患者，随访时间从1个月到25年不等[419-422]。病例系列因不同的选择标准而混淆，特别是患有神经功能障碍或既往接受过手术的女性的比例。大多数患者在SUI方面有所改善，据报道主观治愈率为59-88%。常见的副作用包括需要翻修的机械故障（10年后高达42%）和外植（5.9-15%）。在一项包含215名女性的回顾性系列研究中，随访时间平均为6年，失败的危险因素为年龄较大、既往曾接受过Burch阴道悬吊术和盆腔放疗[422]。
早期关于腹腔镜植入AUS的报道没有足够的患者群体和/或足够的随访，无法得出任何结论[423，424]。
最近的一项系统评价纳入了17项研究，但均为回顾性或前瞻性非比较性病例系列研究[410]。纳入试验中的大多数患者在AUS植入前至少接受过一次抗尿失禁手术（69.1-100%）。结果显示，完全失禁率从61%到100%不等。外植率为0~45%，侵蚀率为0~22%，机械故障率为0~44%。作者得出结论，AUS可以在由内在尿道括约肌缺乏引起的SUI女性患者中提供出色的功能结局，但代价是发病率相对较高。
4.2.4.3.3.3.1.外部压缩装置的证据摘要
证据摘要
L
人工括约肌的植入可改善或治愈由括约肌功能不全引起的SUI女性的尿失禁。
3
植入人工尿道括约肌 （AUS） 装置可改善复杂性 SUI。
3
植入可调加压治疗 （ACT） 装置可改善复杂性 SUI。©
3
并发症、机械故障和器械外植通常同时发生在人工括约肌和 ACT 上。©
3
AUS的外植在老年女性和既往接受过Burch阴道悬吊或盆腔放疗的女性中更为常见。
3
4.2.4.3.3.4.对复杂性应激性尿失禁的建议
建议
强度等级
复杂性应激性尿失禁（SUI）的治疗应仅在具有适当经验的中心提供（参见：4.2.4.3.1节）。
强
对于复发性 SUI，选择手术时应仔细评估，包括个体患者因素，并酌情考虑进一步检查，如膀胱镜检查、多通道尿动力学检查。
强
告知复发性 SUI 的女性，手术治疗的结果在作为二线治疗时，通常不如作为一线治疗使用，无论是在疗效降低还是并发症风险增加方面。
弱
作为结构化研究计划的一部分，仅提供可调节的尿道中部吊带作为SUI的主要手术治疗。
强
考虑将继发性合成吊带、填充剂、阴道悬吊带、自体吊带或人工尿道括约肌 （AUS） 作为复杂性 SUI 女性的选择。
弱
告知接受AUS或可调节加压装置（ACT©）的女性，尽管可以治愈，但即使在专家中心，并发症，机械故障或需要外植的风险很高。
强
4.2.4.3.4.特殊患者群体的压力性尿失禁手术
4.2.4.3.4.1.肥胖女性的压力性尿失禁手术
对于肥胖女性尿失禁手术的结果尚无一致意见。一项关于耻骨后和经闭孔胶带治疗 SUI 女性的随机对照试验的二级分析表明，与非肥胖女性相比，肥胖女性的结局较差。根据BMI（<30和≥30）对患者的分层显示，1年（85.6%对67.8%）和5年（87.4%对65.9%）的客观干率（阴性垫试验）和1年（85.8%对70.7%）和5年（分别为76.7%对53.6%）的主观治愈（无SUI症状）存在显着差异。在1-5年之间，6.7%-16.3%的患者在术后最初干燥（垫试验阴性）分别出现垫试验阳性[425，426]。
相反，单切口MiniArc吊带的短期结果显示两年时具有相当的客观治愈率（咳嗽应激试验阴性）（非肥胖和肥胖妇女分别为86%和81%）;在非肥胖和肥胖女性中，泌尿窘迫量表6和失禁影响问卷7的改善相似[427]。®
4.2.4.3.4.2.老年妇女压力性尿失禁手术
年龄似乎是SUI手术结局的重要因素，但文献中存在相互矛盾的证据。一项随机对照试验纳入了537名女性，比较了耻骨后和经闭孔胶带，结果显示，年龄增长是50岁以上手术失败的独立危险因素[428]。一项随机对照试验评估了162例女性TVT与经闭孔无张力阴道胶带（TVT-O）失败的危险因素，还发现年龄是1年复发一年的特定危险因素（调整后OR：1.7/10例）[429]。此外，根据对2年随访时655名妇女的试验队列的亚分析，显示老年妇女在随访时更有可能进行阳性压力测试（OR：3.7），不太可能报告压力和UUI的客观或主观改善，并且更有可能接受SUI的再治疗（OR：术后正常排尿的时间没有差异[430]。
另一项随机对照试验比较了老年女性的立即TVT与不手术（或延迟TVT）的比较，证实了手术在QoL和满意度方面的疗效，但在手术组有更多并发症[431]。
相反，一项队列研究评估了181名接受TVT-O手术的女性，发现与70岁以下女性相比，70岁以上女性在治愈率（92.5% vs 88.3%，p = 0.40）、排尿功能障碍、阴道糜烂和腹股沟疼痛（中位随访24个月）方面具有相似的结局[432]。
此外，一项关于老年患者 UI 治疗疗效的系统评价表明，MUS 在老年患者（≥ 65 岁）中是成功的，5.2-17.6% 的患者报告术后持续存在 SUI。在老年患者中，从头UI、持续性UUI和持续性SUI的频率未发现差异[365]。
一项队列研究纳入了256名接受阴道-皮肤（由内而外）TOT治疗的女性，在老年女性和年轻女性中，其疗效相似，但老年患者出现从头尿急的风险更高[433]。
4.2.4.3.4.3.特殊患者群体SUI手术的证据和建议摘要
证据摘要
L
在肥胖女性中可以安全地进行失禁手术，但是，结局可能较差。
1
SUI手术修复失败的风险以及遭受不良事件的风险似乎随着年龄的增长而增加。
2b
没有证据表明任何外科手术对老年妇女的疗效或安全性高于其他手术。
4
建议
强度等级
告知患有压力性尿失禁（SUI）的肥胖女性与手术相关的风险增加，以及获益概率较低。
弱
告知患有 SUI 的老年女性与手术相关的风险增加，以及获益概率降低的可能性。
弱
4.2.5.后续工作
SUI患者的随访将取决于给予的治疗。对于保守和物理治疗，应留出足够的时间来展示治疗效果。对于药物治疗，建议早期随访。对于大多数手术干预，应安排短期随访，以评估疗效，并在术后早期发现任何手术并发症。
该小组支持通过登记处进行长期结局评估，并认识到缺乏专门关于手术并发症的高质量长期数据。
4.3.混合尿失禁
术语"混合尿失禁"非常广泛，因为它可能指相同的压力和急迫症状、应激为主的症状、急迫性症状、尿流动力学SUI（USUI或USI）伴有DO或USUI伴临床急迫症状，但没有DO[434]。这种宽泛定义的挑战在于，在评估治疗方案和结果时，它会导致不一致。
4.3.1.流行病学、病因学和病理生理学
文献中 MUI 的患病率差异很大。绝大多数流行病学研究要么没有考虑UI的亚型，要么只报告了SUI，UUI和MUI。目前关于不同UI亚型的人群患病率和风险的文献尚不清楚[8]。流行病学研究中使用了大量的泌尿系统症状问卷，这些问卷都有不同的有效性证据。在比较报告或不报告单独MUI亚组的流行病学研究时，以及从人群水平数据推广到临床实践时，需要谨慎。这些问题源于所使用的问卷/调查类型、人口参数、可变答复率、MUI的不同定义和结果衡量方面的显著异质性。
然而，很明显，MUI是仅次于SUI的第二种最常见的UI形式，大多数研究报告患病率为7.5-25%[8]。此外，可以推断出患有UI的女性中，约有三分之一患有MUI[435]。一项针对一项大型临床试验的二级分析评估了655名妇女是否存在尿失禁及其对治疗的反应[436]。他们发现，根据患者报告的对衰老的医学流行病学和社会方面（MESA）和尿窘迫量表（UDI）问卷的回答，50-90%的女性属于MUI类别。然而，当使用客观标准（如尿动力学发现）时，只有8%的女性被归类为患有MUI。
混合性尿失禁通常是由导致压力和急迫性尿失禁的相同因素的组合引起的。有几个因素可能是导致其发展的原因，包括雌激素缺乏、组织形态异常和微观结构改变[437]。一份报告假设，在应激期间，括约肌和膀胱颈功能不全会允许尿液进入尿道近端，导致尿道-逼尿肌反射，引发不自主逼尿肌收缩，从而导致尿急和尿急[438]。另一篇论文还显示，尿流经尿道粘膜导致排尿反射的兴奋性增加[439]。最终，一种理论或风险因素可能无法解释MUI的发展及其症状;更可能的原因是，多种因素的紊乱和膀胱无法补偿导致MUI的发展[437]。
4.3.2.诊断评估
对 MUI 患者的评估从患者泌尿系统症状的全面病史开始，并遵循 LUTS 部分的一般评估和诊断中提出的建议。传统上，试图将MUI归类为压力或冲动占主导地位。
混合UI很难诊断，因为这种情况包括许多表型。有些女性表现出由身体应激源引起的逼尿肌收缩，有些女性有无端的逼尿肌收缩，许多女性没有异常的逼尿肌收缩，但仍然报告尿液泄漏和紧迫感。一些有急迫症状的女性不会表现出UUI，因为她们的尿道括约肌很强壮，通常能够预防尿漏[440]。
尿动力学在 MUI 中的作用尚不清楚，但确定 SUI 和 DO 尿失禁的客观程度可能有助于向患者咨询最合适的初始治疗方案。
4.3.2.1.混合尿失禁诊断的证据和建议摘要
证据摘要
L
没有证据表明尿动力学会影响 MUI 的治疗结局。
3
建议
强度等级
完成全面的病史和检查，作为混合尿失禁（MUI）评估的一部分。
强
在可能的情况下，将 MUI 描述为压力优先或紧迫性优先。
弱
使用膀胱日记和尿动力学作为MUI患者多模式评估的一部分，以帮助告知最合适的管理策略。
强
4.3.3.疾病管理
4.3.3.1.保守管理
与仅患有SUI或UUI的女性相比，MUI女性通常有更严重的症状，并且对治疗的反应较差[441]。鼓励临床医生开始治疗MUI，并针对女性症状谱中最令人烦恼的部分进行保守治疗，并保留手术作为最后的手段[440]。
4.3.3.1.1.混合尿失禁中的盆底肌肉训练
一项随机对照试验比较了71例UI女性的PFMT联合和不使用录音带，未发现两个治疗组之间存在任何差异[442]。对于MUI参与者，每天的平均失禁发作次数从3.9次下降到3.2次。完成运动过程六个月后，大约三分之一的enrolees报告说，他们继续注意到良好或出色的改善，并且不希望进一步治疗。
一项小型随机对照试验纳入了34名SUI和MUI女性，对8周PFMT和不治疗进行比较，发现与不治疗相比，PFM训练显著增加了PFM强度，改善了QoL，并降低了UI发作的频率[443]。另一项包括SUI和MUI在内的随机对照试验证实了这些结果[444]。
在10家医院对467名MUI女性进行了一项多中心随机对照非劣效性试验。参与者以1：1的比例随机接受电针灸（12周内36次，随访24周）或PFMT-索利那新（5mg /天）超过36周。在中度至重度MUI女性中，电针在减少72小时失禁发作方面不劣于PFMT-索利那新（组间差异，-1.34%）[445]。
在一项关于行为和PFMT有效性的比较研究中（合并MUS与单独吊带治疗MUI女性），416例（86.7%）具有基线后结局数据，并被纳入12个月初步分析[446]。两组的UDI得分均显著下降（组合组为178.0至30.7分，仅吊索组为176.8至34.5分）。模型估计的组间差异未达到最小的临床重要差异阈值。该研究没有报告遵守行为和PFMT制度，这是达到效果的先决条件。
一项Cochrane评价比较了PFMT与无治疗或假治疗的比较，纳入了来自14个国家的31项随机对照试验，但只有一项研究纳入了一项MUI女性和一项UUI女性的研究，均未报告这些亚组治愈、改善或发作次数的数据[325]。
另一篇Cochrane评价比较了PFMT的不同递送方法（21项随机对照试验），结论是，增加治疗的递送强度可改善反应，并且团体治疗和个体化治疗之间没有一致的差异[329]。这与最新的ICI出版物[331]一致。未发现技术之间的其他一致差异。
将生物反馈与PFMT相结合的效果已经在SUI第4.2.4.1.3节 - 骨盆底肌肉训练中得到了充分解决，并且没有证据表明在以MUI为主的人群中有任何额外的益处。
4.3.3.1.2.膀胱训练
有关膀胱训练计划的详细信息在第 4.2.4 节 （SUI） 中阐明。ICI 2017 [331]得出结论，对于患有UUI或MUI的女性，PFMT和BT是有效的一线保守疗法。一项随机对照试验纳入108名诊断为SUI（n = 50）、UUI（n = 16）或MUI（n = 42）的女性，接受6周BT和PFMT或BT单独治疗[447]。结果显示，总体而言，在SUI和MUI亚组中，BT和PFMT组中报告治愈和改善症状的患者明显更多。
4.3.3.1.3.电刺激
一项关于 SUI 的 ES 的 Cochrane 评价纳入了 SUI 或应激性 MUI 受试者。25%的纳入试验被认为具有高风险的偏倚，原因是多种因素包括组间基线差异和行业资助。对于SUI的主观治愈或改善，低质量证据表明ES优于不积极治疗（RR：1.73）或假治疗（RR：2.03）。OAB 和 SUI 的电刺激在各自主题的第 4.1.4.1.5.4 节和第 4.2.4.1.3.2 节中介绍。
4.3.3.2.MUI 保守治疗的证据和建议摘要
证据摘要
L
骨盆底肌肉训练对 MUI 的效果似乎不如单独进行 SUI。
2
骨盆底肌肉训练比没有治疗更好，以改善MUI女性的UI和QoL。
1a
膀胱训练联合 PFMT 可能有助于 MUI 的治疗。
1b
建议
强度等级
首先治疗混合尿失禁（MUI）患者最麻烦的症状。
弱
为成人 MUI 患者提供膀胱训练作为一线治疗。
强
为所有 MUI 患者（包括老年和产后女性）提供有监督的强化盆底肌肉训练，持续至少三个月，作为一线治疗。
强
4.3.3.3.药理管理
许多随机对照试验包括以 SUI 或 UUI 为主要症状的 MUI 患者，但与纯 SUI 或 UUI 组相比，很少有 MUI 患者单独报告结局。
4.3.3.3.1.托特罗定
一项纳入854例MUI女性的随机对照试验显示，托特罗定ER对改善UUI有效，但SUI无效，这表明托特罗定治疗UUI的疗效并未因SUI的存在而改变[448]。在另一项研究（n = 1，380）中，托特罗定在减轻尿急和UUI症状方面同样有效，无论是否存在相关的SUI[449]。索利那新也发现了类似的结果[450，451]。
4.3.3.3.2.度洛西汀
在一项针对 588 名女性的度洛西汀与安慰剂的随机对照试验中，受试者被分为压力优先、紧迫性优先或平衡型 MUI 组。在所有亚组中，度洛西汀对尿失禁和QoL的改善均有效，但应激优先组的结果更好[452]。度洛西汀组治疗急诊不良事件发生率高，为61.3%，停药率为15.7%。服用其他伴随抗抑郁药的参与者的不良事件发生率较高。
在对各自的亚群进行二次分析后，RCT（n = 553）还发现度洛西汀对SUI和MUI具有相同的疗效[453]。本研究未报告不良事件数据。
4.3.3.3.3.MUI药物管理的证据和建议摘要
证据摘要
L
有限的证据表明，抗胆碱能药物可有效改善 MUI 患者的 UUI 成分。
2
度洛西汀可有效改善 SUI 和 MUI 症状，但不良事件发生率较高。
1b
建议
强度等级
首先治疗混合尿失禁（MUI）患者最麻烦的症状。
弱
为急迫性 MUI 患者提供抗胆碱能药物或 β-3 受体激动剂。
强
向对其他保守治疗无反应且希望避免侵入性治疗的应激性 MUI 的特定患者提供度洛西汀（如获得许可），并仔细咨询不良事件的风险。
弱
4.3.3.4.手术治疗
MUI的手术治疗方案包括SUI章节中概述的所有抗尿失禁程序。
许多随机对照试验既包括纯 SUI 患者，也包括纯 UUI 患者以及 MUI 患者。然而，很少有随机对照试验报告MUI亚组的单独结局。
一项大型RCT的事后分析显示，在接受自体筋膜吊带或Burch阴道悬吊手术的女性中，伴有术前急迫感主诉的女性结局较差[430]。另一项比较经闭孔者和耻骨后MUS的随机对照试验的类似事后评价显示，术前急迫的严重程度越大，治疗失败的可能性越大[99]。然而，早期的一项研究发现，无论手术前是否存在紧迫感，手术都提供了类似的结果（这项研究仅包括少数尿动力学DO患者）。另一项随机对照试验纳入了93例MUI患者，结果显示，TVT和肉毒杆菌毒素组的尿失禁和QoL均有统计学改善，而不是单独使用任何一种治疗[454]。®
与纯 SUI 患者相比，病例系列研究往往显示 MUI 患者的结局较差。在一项包含192例接受MUS置入术的女性的病例系列中，与纯SUI和正常尿动力学的女性相比，有混合症状和术前尿动力学DO的女性的总体满意度较低（分别为75%和98%）[455]。一项比较了两组平行队列的SUI患者，联合或不联合DO治疗，发现MUI女性的结局较差[456]。
一项包含450名女性的队列显示，在以急迫为主的MUI中，TVT的成功率降至52%，而应激性MUI的成功率为80%[457]。在一项对1，113名接受TVT-O治疗的女性的研究中，SUI在压力主要型MUI或紧迫性MUI中同样治愈。然而，与以紧迫感为主的MUI女性相比，压力主要以MUI为主的女性的总体结局显著更好[458]。
与研究较旧手术方法的研究相反，最近的研究（通常为小病例系列）报告称，30%-85%的MUI女性在MUS手术后出现UUI症状改善[459]。
在一项前瞻性、多中心比较试验中，42名患有TVT治疗MUI的女性在紧迫性和QoL评分方面比90名患有TOT的女性有更大的改善。两组患者的治愈率和满意度均无显著差异[460]。
在一项单中心前瞻性研究中，连续86名女性接受了MUTI治疗。在平均随访59个月时，SUI在83.7%的患者中客观治愈，在87.2%的患者中主观治愈。UUI的尿失禁率为74.4%，MUI的失禁率为66.3%（两种成分的治愈）。患者报告的成功率为87.2%（在患者全球改善印象量表上"好得多"或"非常好"）。除一般健康状况外，所有领域均有统计学意义的改善。单变量分析未发现SUI持续存在的重要危险因素。中位年龄>60岁，更年期预测UUI的持续存在。60岁>中位和平均年龄预测了整体尿失禁的持续存在[461]。总体而言，已有UUI的女性的结果仍然不确定。
在一项关于经闭孔器TVTs治疗尿动力学MUI女性的研究的二级分析中，未发现阴道到皮肤（由内而外）组和皮肤到阴道组（由外而内）之间的患者报告的成功率差异（分别为63.2%和65.5%）;OR：1.11， 95% CI：0.33–3.70， p > 0.999）， 随访9年时 [399]。
对单切口吊带荟萃分析中纳入的试验人群的分析表明，证据可推广到主要患有SUI且无其他临床严重LUT功能障碍的女性。证据不足以指导 MUI、重度 POP 或既往 SUI 手术史女性的手术治疗选择。
一般来说，研究试验应该准确地定义MUI的含义。有必要对MUI人群的治疗进行比较，并且MUI的类型已经准确定义，需要设计良好的试验。
4.3.3.4.1.MUI 患者手术的证据和建议摘要
证据摘要
L
与单独患有SUI的女性相比，患有MUI的女性通过SUI手术治愈其UI的可能性较小。
1b
预先存在的急迫症状对SUI手术的反应是不可预测的。
3
建议
强度等级
首先治疗混合尿失禁（MUI）患者最麻烦的症状。
弱
警告女性，MUI手术比单独进行压力性尿失禁手术成功的可能性要小。
强
告知患有MUI的女性，单一治疗可能无法治愈尿失禁;可能有必要治疗尿失禁问题的其他组成部分以及最麻烦的症状。
强
