尿石症的营养疗法 （9）：肾结石患者的饮食评估

肾结石患者的饮食评估

1. 1.评估患者的习惯性饮食模式以及特定食物和饮料的摄入量对于确定饮食是否有助于结石形成非常重要。注册营养师营养师是获取患者饮食史并评估其习惯性摄入量的专家。

2. 2.24小时尿液分析和结石组成报告是尿路结石患者通常代谢检查的一部分，不是饮食评估的替代物，因为尿液或肾结石中可能出现的食物来源化合物在摄入后，循环期间和排泄前会经历多种代谢过程。

3. 3.如果饮食对结石形成没有贡献，或者如果患者已经根据旨在控制特定结石危险因素的饮食建议进食，那么对患者饮食的评估将揭示这一点。

4. 4.结石预防的饮食评估结果将指导营养干预措施的发展，即，如果有必要，可以改变特定的饮食习惯。

5. 5.饮食改变应根据饮食在结石预防中的作用的现有证据实施，并针对特定的饮食危险因素。根据每位患者的营养需求，为每位患者量身定制了完成这些改变的策略;存在需要整合饮食建议的其他医疗状况;使用具有营养相互作用的药物;食物知识，信仰和态度;生活方式;和其他患者特定因素。

通过多种机制饮食评估，饮食可以影响许多类型肾结石的形成和生长。然而，饮食只是使个体易形成结石的几个因素之一。潜在的医疗条件、某些药物、遗传遗传、解剖结构改变和一些非饮食生活方式因素是影响结石形成的其他因素。因此，在提供饮食建议之前，重要的是要评估饮食是否对个体的结石形成和复发风险有致，或者在注册营养师营养师（RDN）的情况下，医学营养治疗。

饮食会导致许多疾病，包括2型糖尿病、骨质疏松症、心血管疾病和尿石症。在这些情况下，临床医生可以开具药物，或者 - 如果饮食被认为是有贡献的 - 建议饮食改变和/或参考RDN进行咨询和随访（参见附录1的转诊表格）;通常，这两种策略都被采用。然而，对于饮食已经接受预防指南的患者或病情不是由饮食引起的患者，不需要改变饮食。在广泛的范围内，一般健康饮食建议可能被认为适合所有患者，并且对未发现岩石成岩危险因素的患者有用。但是，如果可能的话，疾病特异性饮食建议的优先级应该放在那些最有可能影响疾病病理学的人身上是有道理的[1]。错误地优先考虑无用的饮食改变可能会错误地提高患者对预防的希望，或干扰他们对治疗更重要方面的坚持。

患者经常要求饮食方法来预防结石，通常希望避免用药。我们对此类请求的回应应该是调查饮食是否具有致病性，就像我们探索非饮食因素（例如，解剖学或生理异常，潜在的医疗状况，使用某些药物）一样，因为它们对结石复发风险的贡献。确定饮食是否在结石风险中起作用很重要，原因有很多，包括（1）如果没有营养危险因素或导致患者结石形成的原因，则可能没有营养治愈方法;（2）在没有任何饮食因素导致结石复发的情况下，患者可以对饮食改变改变其结石风险的能力形成毫无根据的期望;（3）患者实施饮食改变的能力（如有指征）可能取决于提供的建议数量[2]以及它们是否实际解决了现有的危险因素。

评估饮食

什么是饮食评估？

正如生化检查、影像学检查和体格检查是用来排除结石的非饮食因素的工具一样，饮食评估是确定饮食是否促成的工具[3]。饮食评估是在（1）人体测量学（例如，身高，体重，体重比）的背景下对个体通常的食物摄入量和摄入模式的全面评估;（2）病史和用药情况;（3）相关的疾病特异性生化指标，其根据患者正在评估的状况而变化[4]。在尿石症的情况下，这些将包括但不限于结石成分和结石相关的尿液参数（表6.1）。饮食评估是对食物和营养补充剂（即非处方，非处方维生素，矿物质，草药等）的习惯性摄入量的评估。评估饮食的时间段，以及是否只关注特定的食物或补充因素，因咨询或评估的原因而异。饮食评估通常在完成上述步骤1-3后进行，尽管可以在饮食评估期间获得任何这些领域的数据。简要回顾了评估饮食的不同方法（表6.2）。

表6.1 结石形成和生长的膳食指标及其与24小时尿液收集紊乱的联系

饮食风险	用于评估风险的适应症	饮食风险的机制
液体摄入量欠佳	根据需要进行评估，特别是在以下情况下：	低液体摄入量导致尿液浓缩（稀释度较低）和特定晶体的尿液过饱和度高
	尿量小于 2 L 或其他输出量目标
膳食中盐（NaCl）摄入过多	根据需要进行评估，由以下因素驱动：	膳食氯化钠可扩大细胞外体积，增加尿钙和半胱氨酸排泄
	高钙尿症
	尿钠或氯化物排泄量较高
	患者被开具噻嗪类利尿剂治疗高钙尿症
	胱氨酸尿症 [5]
摄入更多的精制或简单碳水化合物[6]，咖啡因[7]，酒精[8，9]]	根据需要进行评估，由以下因素驱动：	碳水化合物可以：
	高钙尿（精制或简单碳水化合物、咖啡因、酒精）	增加胃肠道对钙的吸收
	高尿酸尿症（果糖、酒精）	增加血浆胰岛素，减少肾钙重吸收
		增加尿酸生物合成（特别是果糖）
		咖啡因可以：
		阻断c-AMP，从而减少肾钙的重吸收
		酒精可以：
		增加破骨细胞活性
		增加尿酸生物合成
饮食中酸负荷较高 [10]	根据需要进行评估，由以下因素驱动：	碱性/中性食物与酸性灰分食物的不平衡消费可能导致：
	酸性尿液	系统性酸中毒和低尿 pH 值
	高钙尿症	增加钙从骨骼的再吸收
	低性尿道	肾枸橼酸盐重吸收增加
摄入更多的尿酸前体（果糖，酒精，动物/海洋肉食中的嘌呤）[9，11，12]	根据需要进行评估，由以下因素驱动：	膳食嘌呤（动物源性）、果糖和酒精为尿酸生物合成提供底物
	高尿酸尿症
	尿酸晶体在样品中的沉淀（如果尿尿酸排泄异常低，请务必注意）
钙和/或镁摄入量欠佳;除餐外还按时间摄入（特别是如果来自补充剂）	在以下情况下进行评估：	钙摄入不足导致较高的草酸盐溶解度和胃肠道吸收率
	较高的草酸盐排泄量
	降低镁排泄
相对于钙和/或镁的摄入，高草酸盐食物的摄入量高	在存在高草酸尿症时以及何时发生草酸盐消耗时进行评估：	草酸盐摄入量高而钙不足会导致较高的草酸盐含量和胃肠道溶解度以及更高的草酸盐吸收
	缺乏（不受）钙和/或镁来源的影响
	由容易吸收不良的患者
	原发性高草酸尿症患者
摄入草药非处方药补充剂和/或抗坏血酸[13，14，15，16]	在存在高草酸尿时进行评估	抗坏血酸代谢为草酸盐
		一些植物来源的膳食补充剂提供高草酸盐负荷
生态失调（共生障碍）[17，18]	评估是否：	抗生素：
	频繁使用抗生素	针对有益肠道细菌，包括那些可能降解草酸盐的细菌
	慢性腹泻	腹泻：
	益生元物质的摄入欠佳	减少有益肠道细菌的定植，包括那些可能降解草酸盐的细菌
		益生元摄入量低（主要存在于水果、蔬菜和全谷物的纤维中）：
		为胃肠道中草酸盐降解细菌提供足够的底物

表6.2 评估患者饮食的方法

方法	描述	优势	弊
通常的摄入/饮食史	要求患者回忆典型每日摄入模式的定性方法，包括特定的食物和饮料、食用频率、制备方法和消耗的份量	易于获得	取决于患者提供详细信息的能力
	患者通常被要求按时间顺序运行典型的一天	如果由营养师或其他训练有素的专业人员完成，则完成得相对较快	对于每天或每周摄入量差异很大或记忆力可疑的患者来说，这可能是一个挑战。
		识别长期的习惯性饮食习惯	份量大小可能描述不准确
	揭示与食物摄入相关的生活方式和其他因素	信息可用于量化特定常量和微量营养素以及食物组的通常摄入量	要求评估员能够正确解释患者报告的信息
		相对较低的患者负担
24小时召回	定性方法，患者回忆过去24小时内食用的所有食品和饮料，包括数量，份量和制备方法	易于获得	获得的数据有限;可能不反映通常或习惯性摄入
	可以亲自或通过电话完成;一些营养分析软件程序提供了专为24小时召回设计的模块	需要有限的内存	份量大小可能描述不准确
		信息可用于量化过去24小时特定常量和微量营养素以及食物组的摄入量	需要评估员的专业知识来正确解释所提供的数据
		患者负担低
食物频率问卷（或食物筛选器）	患者通常自己完成的书面或计算机化的食品和饮料清单	存在针对特定医疗条件、患者群体（例如儿童、成人、种族/族裔群体）和时间范围（例如月份、年份）的调查问卷;许多都经过更严格的饮食评估方法的验证	根据问卷的长度（有些是几页长），患者负担可能相当高
	食物通常按类别列出;通常列出频率供患者识别“每日”、“每周”或其他消费	可用于量化特定常量和微量营养素以及食物组的摄入量	患者在完成问卷调查时的错误，例如在估计一年内的摄入频率，是有据可查的
			通常没有办法识别食物制备方法
	有助于确定一般饮食模式和趋势		并非所有问卷都询问特定的份量，导致摄入过高或低估
			针对特定医疗状况或人群设计的问卷在断章取义时不可靠
食物记录、饮食记录或日记	患者尽可能详细地记录可变时间长度（一天，多天，一周）的所有食品和饮料消费	患者在食用后尽快记录信息，消除因记忆故障而导致的错误	与其他方法一样，取决于患者的诚实和准确记录数据的能力
	可以提供食物秤，以帮助准确记录准备和消耗的量	提供的数据可能非常准确，以至于称重的食品记录被认为接近目前存在的“黄金标准”	患者负担相对较高，尤其是使用食物秤时
	数据通常输入营养分析软件程序，以获取有关常量和微量营养素消耗的详细信息		患者在记录食物量时可能会出错
			与记录的天数相比，数据质量可能会下降
			在记录期间，患者可能不会以正常饮食的方式进食

没有基于证据的、经过验证的饮食“风险概况”来评估饮食中的岩石成因危险因素。24小时尿液收集或“风险状况”虽然有助于识别与肾功能和处理相关的岩石成岩风险[19]，但可能仅提示存在饮食过量或不足;它不是饮食评估的替代品，因为许多尿液参数在肾脏处理之前受到代谢控制，例如在消化，吸收，循环和储存期间。尿液中出现的一些结石危险因素是由可能或可能不会在饮食中消耗的前体在体内合成的。无论如何 - 无论是通过24小时饮食回忆，饮食史，食物频率问卷或筛查器，称重饮食记录，还是任何其他选择 - 饮食评估都是独特的主观的，并且大多数方式由患者控制。患者提供准确信息的意愿和能力取决于许多患者和提供者因素，其中最重要的是患者如何接受提供者，患者描述他/她的摄入量的程度以及提供者解释信息的准确性。

人们的饮食习惯本质上是个人的，并且经常与文化和种族身份联系在一起。患者在非判断性、文化意识和理解的环境中提供饮食信息感觉最舒服[20，21]。RDN和经过类似培训的营养专家擅长饮食评估，但在泌尿科诊所中分布不广，大多数患者都用于结石预防[22]。因此，非营养师提供者经常在他们的评估中包括饮食。但是泌尿科医生和其他人经常缺乏时间（如果同时进行评估和干预，每位患者可能需要>30分钟）和有关食物，消化和吸收的详细知识来进行彻底和有意义的饮食评估。正因为如此，泌尿科医生表达了希望更多地接触营养师的愿望[23]。

一般饮食评估

一般饮食评估可以从询问患者是否遵循任何特殊饮食开始。患者用来描述其整体饮食模式的词语，无论是否准确，都可用于解释获得的数据。然后，可能会询问患者的食欲，最近是否发生任何变化以及他们的体重史。在一般饮食评估期间获得的其他信息可能包括患者每天或多或少吃相同的东西，在一天中的同一时间进食，外出就餐或带回家外卖食物，使用调味品，参与食物准备，不吃饭，两餐之间吃零食，使用酒精和避免某些食物的程度（如果是这样， 为什么）。在评估过程中获得的信息包括：有关食物消费地点（例如，家庭，工作，学校）的详细信息，份量，制备方法，杂货店购物习惯，食物喜欢和不喜欢，吞咽和牙列问题，粮食不安全，营养知识以及营养补充剂的使用。如果需要定量摄入，数据可以稍后输入营养分析软件程序。或者，RDN可以在临床上通过估计感兴趣的食物和营养素来量化感兴趣的食物和营养素，使用他/她对营养成分和提供营养成分的食物表的知识。

有针对性的饮食评估

评估可能针对所评估的疾病，并且始终旨在确定导致疾病病因、恶化或复发风险的特定饮食机制。以下是以物理治疗师（PT）为例的靶向评估的类比。因特定身体或肌肉紊乱而转诊的患者通常不会像接受一般身体评估时那样由PT评估他/她的整个身体和肌肉组织。相反，为了节省时间和效率，并解决急性损伤或慢性问题，PT将专注于靠近并参与感兴趣问题的身体部位。在尿石症领域，RDN或其他进行尿石症的人可能具有类似的指示，并且应侧重于最常见的饮食危险因素，这些因素是由生化畸变的驱动或告知的（表6.1）。

饮食评估中的常见陷阱

根据全面程度以及是否针对某些食物，饮食评估通常无法在几分钟内完成。因此，如果没有充足的时间，走捷径是可以理解的。但是，某些捷径可能会导致评估不准确。评估患者饮食的一个常见问题是提出主要问题，例如，“你没有吃很多盐，是吗？”或者“告诉我你吃了哪些食物（提供者递给病人一份清单）。评估员的判断或期望的出现可能导致患者报告被扣留或不准确[20]。因此，关于感兴趣的特定食物的开放式问题是最好的。另一个问题是 对份量大小的评估不准确 。一个病人可能会说，“我吃了很多花生”，但他/她对“很多”的解释 - 或者评估者的解释 - 可能与另一个使用相同措辞的人有很大不同。营养师广泛采用的策略可以得出准确的份量估计，包括图片或照片;合成（“假”）食品;家用测量用具;盘子，碗和杯子;食品包装;和/或导致合理保证正确尺寸的后续问题[24]。有关摄入频率的信息也很重要。应辨别“高风险”食物的频繁和不频繁摄入。“喜欢菠菜”但每月只吃一次左右的患者可能很少 - 如果有的话 - 从限制菠菜来解决她患草酸钙结石的风险中受益甚微 。然而，另一个错误是只问饭菜。与其问病人通常在早餐、午餐和晚餐时吃什么，不如使用开放式问题，例如，“告诉我你一天中第一次吃什么或喝任何东西。这避免了在餐间和/或餐后食物和饮料摄入量之间和/或餐后摄入的可能性，这可能是重要的。此外，一些患者可能遵循“放牧”的饮食模式，并且在被问及他们时不认同离散的“膳食”。

食物和营养素的定量

除了通常每天食用的某些食物 - 如水果和蔬菜，肉类，面包和烘焙食品，富含钙的食物和饮料 - 通常还需要量化特定营养素的摄入量，如钠和钙，以毫克或克为单位每天消耗。这需要详细了解表达这些营养素的食物来源以及它们所含的量。虽然有些人可能希望量化草酸盐的消耗量，但由于报告的食物草酸盐含量存在广泛的差异，食物草酸盐的生物利用度可变，以及人类胃肠道生理学的变化导致草酸盐吸收的显着差异，这是有问题的[25]。尽管在量化钠和钙方面存在一定程度的这些问题，但这些矿物质的食物价值在多个数据集中非常稳定 。

将结石成因风险因素与饮食评估结果联系起来

没有标准的饮食或饮食计划对所有成石剂普遍有效。即使患者形成相同类型的结石，危险因素（即病因）也经常不同，如果不是在特定的危险因素上，那么在其严重程度上。因此，有针对性的营养治疗是合适的。虽然解决饮食评估中发现的每一种饮食“轻率”可能很诱人，但这可能会导致患者不堪重负或提供无用的建议。饮食评估的目标是提供对结石疾病有最大影响的建议。饮食危险因素应与生化或其他暴露结石风险的证据直接相关。例如，饮食评估显示的高钠摄入量将与高尿钙排泄有关（如果观察到），而较低的盐摄入量将是优先事项。然而，在没有高尿钙排泄的情况下摄入高钠将降低干预的优先级，并且可能只需要对未来的风险发表评论。根据标准定义，许多患者的钠摄入量较高（例如，饮食参考摄入量[26] – 见附录5），但尿钙排泄正常，即使在重复24小时尿液收集中也是如此。这可能是由于定期的运动方案诱发了大量的真皮钠排泄，慢性钙吸收不良的存在，或更高的粪便钠排泄。在这种情况下，专注于减少钠可能会降低患者对能够真正降低风险的其他饮食改变或整个膳食结石预防的热情。此外，在这些情况下减少钠摄入量不会降低患者的结石风险。这可能会降低患者对饮食降低结石风险的潜力的期望。下面，回顾了结石的常见尿路危险因素以及与饮食危险因素的联系。

针对饮食中特定结石风险因素的建议

在饮食评估和确定结石复发的饮食危险因素后，以建议（或营养治疗，如果由RDN指导）的形式提供营养干预。在不同类型的尿路结石中，草酸钙、混合钙和尿酸结石最有可能对营养产生影响。胱氨酸和鸟粪石通常较小程度地受到饮食的影响。下面的讨论涉及与钙和尿酸结石相关的主要饮食因素。这些饮食因素在表6.1中进一步描述。

尿钙排泄量高：钙摄入量

尿钙排泄正常的患者的饮食评估可能不包括钙摄入量的广泛考虑。相反，尿钙排泄量高的患者应评估食物和补充钙的贡献者，以排除饮食作为贡献者。有证据表明，大多数成年人，包括（也许尤其是）钙结石形成者，消耗的钙量次优[27]，即<1，200毫克/天左右。在这些情况下，确定了高钙尿症的其他解释。尽管如此，有些人补充了大量的钙。如果患者（无论是单独摄入饮食还是饮食加补充剂）被认为过量，因此导致尿钙排泄量高，应根据适当的参考标准（年龄和性别特异性）减少/正常化其摄入量[26]。通常，如果没有一定量的钙补充，就不可能摄入过多的钙。特别是在患者补充一天所需总量的钙的情况下[28]，应排除补充剂中过量摄入钙作为高钙尿症的原因。请注意，这种担忧可能不适用于由于吸收不良和伴随的高草酸尿而补充超生理剂量钙的患者。

尿钙排泄量高：氯化钠摄入

众所周知，膳食氯化钠（通常称为盐）会影响钙尿[29]。在尿钙排泄量高的个体中，应评估盐的摄入量（盐含量高的食物清单见附录10）。如果没有高尿钙排泄，膳食盐的详尽评估可能是较低的优先级，特别是当有多个其他危险因素需要解决时。但是，由于盐的摄入量可能每天都在变化，因此应评估钠的摄入情况，这些患者的钠似乎控制良好，仅根据其 24 小时尿钠排泄量来判断。如果高，应建议减少添加盐和依赖高钠食物的策略，以减少当前摄入量。帮助患者将目前的盐摄入量减少到比现在少，在接下来的24小时尿液收集中监测其对钙尿的影响，然后根据需要建议降低摄入量，可能比简单地告诫患者每天摄入“不超过”一定数量的毫克或二等价的钠或盐更成功。

尿钙排泄量高：维生素D摄入量

通常，维生素D在成人中是有限的，特别是在北纬和冬季[30]。维生素D增强胃肠道钙的吸收，并减少肾脏钙的排泄，具有诱导钙在骨骼中掺入的净效应。从理论上讲，在维生素D状态正常的情况下，对膳食维生素D（胆钙化醇）尿钙排泄的影响是非病理性的。即使是高剂量补充维生素D，例如因功能不全或缺乏而补充维生素D，也与高钙尿无关[31]。然而，如果维生素D状态高，并且存在高钙尿症，则可能怀疑摄入过多的维生素D;这将在饮食评估中显示。然而，建议降低维生素D摄入量是值得谨慎的，即使在高钙尿症的情况下，也可能只有一小部分高钙尿症是由过量的维生素D摄入来解释的。

尿钙排泄量高：植酸盐摄入

虽然研究不足，但尿液中的植酸盐是钙结石形成的有效抑制剂，因为植酸盐与钙结合并保持可溶性[32]。不幸的是，尿液中植酸盐的分析仅限于少数实验室，这些实验室都没有为从患者那里获得24小时尿液采集的临床医生提供商业分析服务。但膳食植酸盐是可以量化的（富含植酸盐的食物见附录11），已知与尿植酸盐排泄直接相关[33，34]。植物酸盐在历史上被称为“抗营养素”，因为它能够减少膳食锌，铁，钙和其他二价阳离子的吸收，通常存在于富含纤维和草酸盐的食物中。由于植酸盐摄入量高和必需矿物质摄入量相对较低而导致的营养缺乏是发展中国家人民的一个问题，导致生长受损，性腺功能减退以及免疫和认知功能改变。膳食植酸盐也可能是容易产生较高草酸盐吸收的患者的问题，因为植酸盐能够使钙复杂化，从而降低其与草酸盐结合的可用性。尽管如此，使用植酸盐作为钙石抑制剂是有吸引力的。一项观察性研究的数据显示，年轻女性植酸盐摄入与肾结石风险呈负相关[35];然而，这种关联在男性中并不明显[36]。

尿草酸盐排泄量高：钙摄入

对于钙摄入量低、尿草酸盐排泄量高的患者，应使用适当的文化/国家、年龄和性别特异性指南使钙摄入量正常化[26]（钙含量相对较高的食物和饮料列表见附录8）。应该注意的是，乳制品（动物来源）和非乳制品钙来源都很丰富。钙的摄入量应在进餐和零食时分配，以最大限度地提高胃肠道中钙的供应。已发现高尿草酸盐排泄与吸收不良共存的患者受益于食物和补充剂组合中较高的钙摄入量组合[37]，每种药物都根据需要使用尿草酸盐排泄作为主要结局指标进行滴定。

尿草酸盐排泄量高：草酸盐摄入量

在适当控制下尿草酸盐排泄的患者摄入草酸盐通常不是一个问题。由于只有少数形成草酸钙结石的患者有高草酸尿[38]，因此草酸盐的评估应保留给这些个体。草酸盐的摄入量很难量化，因为许多营养数据库要么不包括食物中的草酸盐值，要么其值的有效性值得怀疑[25]。此外，给定食物中草酸盐的含量无关紧要。相反，食物的草酸盐生物利用度，或者更重要的是，食用食物的膳食是草酸盐吸收和尿草酸盐排泄的决定因素[25，37]。如果认为有必要，减少草酸盐摄入量应仅限于那些表现出对正常钙摄入量无反应的高草酸尿症患者，并且仅限于草酸盐含量最高的食物（附录6）和经常食用。然而，应避免全面消除高草酸盐食物，因为它们通常是健康的低热量食物，足以用于石抑制剂，如植酸盐，镁，纤维，益生元，碳酸氢盐前体和抗氧化剂 - 所有这些都通过各种机制抑制结石的形成。

尿枸橼酸盐排泄量低：膳食酸负荷

膳食酸负荷不受膳食碱性来源的干扰，可增强肾枸橼酸盐的重吸收并减少其排泄。与有机硫的存在相比，饮食的酸负荷较高，相对缺乏钾和与之结合的膳食碱前体。相反，与碱前体的摄入相比，膳食中有机硫的相对丰度使膳食酸负荷更高。较低的碱摄入会增加H的分泌，从而增加柠檬酸盐的重吸收[39]。钾被认为是膳食碱电位的标志物，因为它经常与作为碳酸氢盐前体的有机酸络合。许多成年人摄入的钾少于推荐值[40，41]。富含钾的食物包括大多数水果和蔬菜，豆类，酸奶，牛奶和许多种类的冷水鱼（尽管鱼的含硫氨基酸贡献可能超过其钾的贡献 - 见下文）。附录12提供了钾含量相对丰富的食物清单。食物中通常伴有钾（或其他矿物质）的碱前体包括柠檬酸、苹果酸和酒石酸（附录14列出了富含这些有机酸的食物）。富含这些酸的食物大多是水果和蔬菜及其果汁。对于水果和蔬菜摄入量平均为<5份/天且尿枸橼酸盐排泄量欠佳的患者，增加水果和蔬菜是纠正低排泄量的良好开端[40]。此外，如果酸性食物的相对摄入量 - 那些氨基酸中含有硫的食物（蛋氨酸和半胱氨酸） - 过量，则需要同时减少这些食物的摄入量以获得有利的净效应。每份通常食用的份量酸含量最高的食物是所有肉类（家禽，哺乳动物和海洋），蛋黄以及所有类型的谷物和由谷物制成的食品（例如，谷物，意大利面，面粉）;见附录13[41]。由于对蛋氨酸和半胱氨酸的需求是必需氨基酸（意味着它们必须从饮食中获得），在年龄，生命阶段和身体习惯方面有所不同，因此建议低于目前的摄入量通常是最有用的。这可以通过建议在一天或整个星期内减少份量或更少的肉类和谷物来达到。对尿枸橼酸盐排泄的随访影响将表明是否需要更多限制。在某些情况下，简单地增加水果和蔬菜的摄入量可能会在不需要限制的情况下引起所需方向的反应。由于饮食策略可能仅能够将尿枸橼液排泄量提高200mg左右，因此许多需要辅助药物治疗 。+

尿酸排泄高：嘌呤摄入

饮食改变不太可能显著减少尿酸过度产生引起的尿酸，例如痛风[42]。高尿酸排尿症患者需要完整的病史和饮食评估，以评估饮食的作用。如果饮食确实是有贡献的，请关注动物嘌呤来源，例如海鲜，鱼类以及任何动物（包括家禽）的器官或肌肉组织。一些植物具有嘌呤，尽管其浓度远低于动物性食物，但这些嘌呤对尿酸代谢产生不同的作用，并且不被认为有助于尿酸生物合成[43]。因此，它们不必受到限制。由于报告的嘌呤含量而对植物性食物进行无端限制可能会降低尿液pH值，这将使尿酸的可溶性降低，并增加尿酸沉淀和结石形成的风险。

尿量低：液体摄入

由于其他地方已经写过很多关于液体摄入对尿量和结石风险的主要影响的文章（参见关于低液体摄入量的章节），并且由于有证据表明液体摄入会影响肾结石风险[44，45，46，47，48，49，50]，这里将很少说。提供了患者在增加摄入量时可能发现有用的策略（表6.3）。

表6.3 帮助患者增加液体摄入量的策略

策略	理由	具体策略
鼓励流体的多样性	对某些饮料的不必要限制可能会阻碍整体液体摄入量或抑制对液体摄入量目标的热情	强调低热量，低糖饮料，包括水，调味水，咖啡，茶，蔬菜汁，果汁，牛奶（包括非乳制品），开菲尔;推荐啤酒，葡萄酒，苏打水，加糖饮料（如果有的话，请适度）
鼓励患者跟踪来龙去脉	了解在一天内产生目标尿量所需的内容可能有助于患者了解其液体摄入量与尿量的关系	使用家用量杯和/或带有可见体积标记的容器来评估和跟踪一天内的液体摄入量，同时还汇总尿液总输出量（例如，在如厕时随身携带日志和铅笔）
准备好适用于所有情况的选项	随身携带可再灌装的饮料容器是饮酒的触发因素	在家中、工作场所、学校、车辆中、健身房等处保留可再填充的即用型液体容器。
全天分配液体摄入，如果需要，安排	患者的口渴机制可能不是他/她需要液体的适当线索	将一天分成3或4个相等的部分，并为每个部分分配一个液体摄入量目标;根据需要使用手机或手表计时器，以记住实现目标
养成健康的日常“饮酒习惯”	有意识地养成健康习惯是预防结石的医学营养疗法的支柱，与有效性有关	建议始终喝一杯水或其他饮料：（1）醒来后，（2）离开家前一天，（3）午餐后，（4）回家后立即喝，（5）睡前
根据每位患者修改和个性化液体摄入目标	一些患者需要限制液体，有一段时间不能喝水（例如，在某些工作情况下），患有尿失禁或尿急，或有扰乱良好睡眠的夜尿症	在一天中的时间和最有利于饮用的情况下安排大部分液体摄入量;如果无法增加液体以完全达到目标，则需要提高对其他结石危险因素的警惕

多种泌尿危险因素：水果和蔬菜摄入量

    低摄入量可能导致多种尿紊乱和结石危险因素，包括（1）由于碳酸氢盐前体摄入次优而导致的高膳食酸负荷导致尿枸橼酸盐排泄量低，（2）由于摄入的益生元材料不足以定植和维持胃肠道中最佳的草酸盐降解细菌而导致的高尿草酸盐排泄，或（3）由于低或次优的钙吸收不受调节/较高而导致尿钙排泄量增加 纤维摄入量。如果怀疑饮食会导致上述任何后遗症，建议摄入更多，通常至少五份或杯/天，各种水果和蔬菜。食用水果和蔬菜经验较少的患者可能需要信息来帮助他们了解什么是水果或蔬菜，如何购买和储存它们，以及如何准备它们。有多种健康的饮食模式，富含水果和蔬菜，可以建议作为一种饮食模式。其中包括2015年美国人膳食指南（附录2），停止高血压饮食的饮食方法和地中海饮食（附录3），所有这些都曾一度被建议适合，也许经过微小的修改，用于预防结石。

   本文未讨论的与尿石症相关的饮食因素包括鱼油、吡哆醇（维生素B6）、镁、过量能量摄入、肥胖/超重、酒精和果糖（尽管有些因素在表6.1中有所涉及）。文献支持这些因素摄入增加或减少的作用，并已进行综述[44，45，。

结论

      饮食的评估推动了医学营养疗法或饮食干预的处方，就像物理治疗的处方一样，在此之前同样是物理治疗师的评估。在营养治疗的情况下，RDN确定结石疾病病因或危险因素的特定饮食机制，并提供针对该机制的治疗。虽然饮食建议可以由非营养师提供，并且可能不需要对每个患者的饮食进行评估，但它们可能不涉及饮食危险因素。除了生化和泌尿危险因素外，饮食评估还可以阐明饮食中有助于结石形成和生长的各个方面，并可以指明改变的具体建议。