精索静脉曲张

流行病学

青少年和成年男性精索静脉曲张的一般发病率接近 15%。然而，不育男性的发病率达到 33% [ 21 ]。同样，精索静脉曲张在精液异常的男性中比精液正常的男性更常见 [ 22 ]。

病因学和病理生理学

睾丸和附睾的静脉在阴囊内汇合形成丘状丛并延伸到精索中。双侧丛最终联合形成性腺静脉。精索静脉曲张形成的结果是当庞氏神经丛异常扩张时，通常与回流、引流受损或睾丸静脉瓣膜缺失有关 [ 8 ]。

症状学、体格检查和筛查

精索静脉曲张可能无症状，或表现为饱胀和疼痛。由于阴囊温度升高导致生殖细胞凋亡，睾丸的大小和功能可能会随时间而下降，从而导致精子数量减少或不育 [ 23 ]。

患者应在站立至少 5 分钟后检查精索静脉曲张，最好使用 Valsalva 动作。肉眼可有明显膨胀，触诊可有经典描述的“虫袋”。精索静脉曲张的分级包括在 Valsalva 动作期间没有可触及的精索静脉曲张（0 级）、仅在 Valsalva 动作期间可触及（1 级）、在休息时可触及（2 级）和在休息时可触及和可见（3 级）。当患者从站立转为仰卧时，腹胀应该会减少。精索静脉曲张通常是左侧或不太常见的双侧。单侧右侧精索静脉曲张或仰卧位时未减少的精索静脉曲张应及时评估恶性肿瘤或淋巴结肿大 [ 8 ]。

诊断成像

超声波

双面超声检查是确认体检结果的首选初始成像方式。诊断通过存在两条突出的（> 2 毫米）、曲折的静脉丛中的丛来证实（图33.5）。血管直径应随着 Valsalva [ 8 ] 的增加而增加。

图 33.5

灰度和彩色多普勒超声图像显示左侧阴囊扩张的静脉网络与精索静脉曲张一致（a）。用 5F 导管进行的近端肾静脉造影显示左性腺静脉扩张和重复（b）。远端左侧性腺静脉微导管造影显示左侧精索静脉曲张，如超声图像所示（c）

静脉造影

当从性腺静脉回流到棘状丛至少 2 秒时，可以看到精索静脉曲张的阳性导管静脉造影。也可以看到来自侧支血管的逆行血流 [ 24 ]。

治疗

非介入放射治疗

一些精索静脉曲张患者可以通过保守治疗缓解症状，包括阴囊抬高和非甾体抗炎药。已经描述了多种手术技术用于精索静脉曲张切除术，包括 Palomo、显微手术和腹腔镜技术。其中，显微外科技术的自然妊娠率最高，约为 40%，而复发率最低，为 1-2%。

介入放射栓塞术

男性精索静脉曲张干预的适应症包括双侧精索静脉曲张、手术修复后复发、成年男性可触及精索静脉曲张、精液分析异常但目前未尝试怀孕、男性伴侣试图怀孕但可触及精索静脉曲张或女性已记录正常生育能力，对患有睾丸萎缩的青少年男性和 18 岁以上精液分析异常的患者进行预防性修复 [ 8 ]。

静脉通路通过股动脉或颈静脉途径获得。将导丝和成角度的导管推进到腔静脉并用于选择肾静脉。从肾静脉的中点进行初始静脉造影以评估通畅和反流。回流大于 2 秒是诊断性的。接下来，进行睾丸静脉的静脉造影，最好使用反向特伦德伦伯卧位或 Valsalva。仔细注意精索静脉曲张的异常血液供应 [ 8 ]。

进行栓塞是为了防止从性腺静脉逆行或异常血流到棘状丛。理想的闭塞是睾丸静脉至少达到腹股沟韧带的水平，并且距离睾丸静脉和左肾静脉的汇合处为 5 厘米（图33.6）。需要栓塞到这个水平来阻塞侧支和异常流动。可以使用线圈、血管塞或硬化剂。如果线圈用作栓塞剂，它们的尺寸应比精索静脉大 10% [ 8 ]。

图 33.6

有症状的精索静脉曲张患者的左肾静脉造影显示主动脉周围的左肾静脉（a）。左性腺静脉线圈和血管栓栓塞术后状态 ( b )

释放

用于治疗精索静脉曲张的性腺静脉栓塞术可在局部麻醉下或使用清醒镇静剂进行。在这两种情况下，通常在术后观察患者 2-3 小时。常规活动可在 24-48 小时内恢复。如果患者在手术后出现剧烈疼痛、发烧或明显的阴囊肿胀，应建议他们联系他们的提供者或返回急诊室。

并发症

与精索静脉曲张治疗相关的并发症包括任何涉及静脉通路或栓塞的手术，这总体上是罕见的。静脉通路可能导致血肿或假性动脉瘤形成或静脉血栓形成。创伤性动静脉瘘可发生在更远端的穿刺部位，其中股静脉和动脉通常以前后方式相互平行。创伤性导管插入术可能导致血管夹层或穿孔，这通常是自限性的。临床上显着的出血，如腹膜后出血，很少发生，但在腹股沟韧带头侧的穿刺中更为常见。颈静脉入路有较高的气胸风险。肥胖或接受抗凝治疗的患者更容易出现并发症。栓塞通常使用微线圈或血管塞进行。尺寸过小的线圈存在非靶栓塞的风险，包括肺动脉栓塞。

精索静脉栓塞可能导致静脉血栓形成和静脉炎，在手术的前 48 小时内表现为发热、疼痛和阴囊肿胀。如果怀疑，应进行连续双功能超声检查以评估睾丸坏死，这是一种罕见但令人担忧的并发症 [ 8 ]。这种并发症在结扎睾丸动脉的手术方法中并不常见。鞘膜积液的形成是开放修复独有的潜在并发症。

技巧和窍门

     与女性盆腔充血综合征类似，在精索静脉曲张的情况下，有多种技术用于性腺静脉栓塞。使用金属线圈和/或血管塞的温和栓塞仍然是主要手段，但是已经描述了使用液体栓塞剂 [ 22 ]。作为一般规则，应避免将硬化剂或胶水注射到阴囊内的精索静脉曲张中。这些药物会引起局部炎症反应，可能会非常痛苦。此外，精索静脉曲张靠近皮肤造成了硬化剂与真皮接触的可能性，并随后形成溃疡。不应在腹股沟韧带下方部署线圈和血管塞。它们可能是可触及的，并最终导致皮肤侵蚀。栓塞应从腹股沟韧带上方的性腺静脉开始。应使用线圈包和/或血管塞以间歇方式栓塞剩余的性腺静脉（图33.7）。也可以使用 PCS 部分中描述的“三明治”技术，尽管没有重要数据可以充分比较不同的栓塞技术。最后，由于潜在的输尿管刺激或外在压迫，应避免在性腺静脉穿过输尿管的地方使用血管塞装置和密集线圈包；这也适用于 PCS 治疗（图33.8）。

图 33.7

一名男性患者接受线圈和栓塞双侧性腺静脉栓塞术的最终侦察图像

图 33.8

一名男性在左侧性腺静脉栓塞后患有精索静脉曲张（a），一名女性在左侧性腺静脉先前栓塞后患有盆腔充血综合征（b）。注意输尿管的位置；性腺静脉穿过输尿管的地方应避免栓塞装置和/或大线圈栓塞

后处理

随访

接受精索静脉曲张栓塞的男性患者应在术后 3 个月进行门诊多普勒超声检查。在接受不孕症治疗的患者中，精液分析可在 4-6 个月后进行 。

结果

     研究表明，与手术相比，接受栓塞术的患者的精子密度和总体改善百分比更高，尽管这些差异没有统计学意义。总体而言，两组的精子活力和进展都增加了 [ 23 ]。其他研究表明，栓塞和外科技术的自然妊娠率都有所增加，其中显微外科技术的妊娠率最高，复发率最低。然而，大约 10% 接受手术的患者会出现持续性疼痛，并且该手术可能需要延长住院时间。