较小，或无阻塞的无症状肾结石的病史并无明确定义，进展的风险也不清楚。关于随访的时间，干预的时机与类型，治疗选择是化学溶解或积极去除结石仍然没有达成相关共识。
一、治疗方式
（一）保守治疗（观察）
肾结石的观察，特别肾盏结石的观察，取决于他们的自然病史（第3.4.2.2节）。并无高等级的文献支持提供的相关建议。 有一项前瞻性的试验关于无症状<10 mm感染性肾盏结石的一年观察。 在随访周期,结石生长并不快。生长> 5 mm的结石需介入治疗 [129]。
证据摘要
LE
肾结石或保持稳定6个月的无症状的肾盏结石是否应予以治疗，还是年度随访，仍有争议。
4
建议
GR
肾结石未经治疗的患者定期随访（最初为6个月后，
通过超声，肾 -BUK或CT检查]）。
A*
（二）化学溶解
1.经皮灌洗化学溶解
经皮化学溶解现在很少使用。经皮灌洗化学溶解可能是感染和尿酸结石的一种选择 [130,131]。对于溶解感染石，Suby's G溶液（10％血红蛋白pH 3.5-4）可以使用[132]。
2.口服化学溶解
由尿酸组成的石头，但不是尿酸钠或铵，可以通过口服化学溶解来溶解。
先前的结石分析，尿液pH测量和X光检查特征可能提供关于结石组成的信息。
口服化学溶解是基于通过应用碱性柠檬酸盐或钠的碳酸氢盐尿碱化 [131,133]。 pH应调至7.0-7.2。化学溶解在更高的pH下更有效，然而，这可能促进磷酸钙石的形成。透射结石的监测治疗是US的领域;然而，重复NCCT可能是必要的。在尿酸结石阻塞集合系统的情况下，口服化学溶解及引流尿液是可行的 [134]。碱化与坦洛新的组合可以增加输尿管输尿管结石自发排石的频率 [134]。
建议
GR
告知患者如何根据尿液pH值修改碱性药物的用量，这是用药的直接结果。
A
告知患者如何通过每天三次（定期）监测尿液pH值。必须包括晨尿。
A
治疗期间/治疗后仔细监测结石。
A
告知病人遵守的重要性
A
(三）体外冲击波碎石术（SWL）
成功取决于碎石机的功效及以下因素：
·大小，位置（输尿管，肾盂或肾盏）和结石的组成（硬度）（3.4.3.2节）;
·患者习惯（第3.4.2.2节）;
·SWL的表现（最佳做法见下文）。
这些因素中的每一个都显著影响SWL的治疗效率和最终结果。
3.4.2.1.3.1体外冲击波碎石术的禁忌症
使用体外SWL有几种禁忌症，包括：
·怀孕，由于对胎儿的潜在影响[135];
·出血患者，应至少24小时前和48小时后相应补偿治疗[136];
·不能控制的UTI;
·严重的骨骼畸形和严重的肥胖，从而阻止对结石的定靶;
·在结石附近的动脉瘤[137];
·远处结石的解剖梗阻。
支架
在SWL之前常规使用内部支架不会改善SFR，也不会降低辅助数量治疗。然而，可以减少石街 [122,124]（LE：1b）的形成。
起搏器
有心脏起搏器的患者可以用SWL治疗，只要采取适当的技术预防措施;植入式心律转复除颤器的患者必须特别小心（暂停发射模式）进行管理，在SWL治疗期间重新编程）。然而，新一代碎石机可能不需要这样做]。
冲击波速率
降低冲击波频率，从120到60-90冲击波/分钟，可以提高了SFR [139-144]。随冲击波频率，可以增加组织损伤。
冲击波冲击数量，能量设定和重复治疗次数
每次冲击波冲击数量取决于碎石机的类型，冲击波功率，目前对冲击波的最大数量没有共识。
从较低能量开始的stepwise power（和SWL序列）SWL技术可以在治疗期间达到血管收缩]，预防肾损伤[。动物研究和一项前瞻性随机研究[使用stepwise power显示更好的SFR（96％对72％），但没有发现SWL是否使用stepwise power后的碎石情况或并发症有何不同。
没有关于重复SWL间隔的确凿数据。然而，临床经验表明重复碎石是可行的（输尿管结石1天内）。
证据摘要
LE
使用stepwise power，防止肾损伤
1b
临床经验表明，重复碎石是可行的（一天内，输尿管结石）。
4
最佳冲击波频率为1.0〜1.5Hz。
用于有或无尿路感染的有症状的输尿管阻塞，可经皮肾造瘘或输尿管支架的放置
4
声耦合的改进
治疗头与患者皮肤之间的合适的耦合是重要的。有缺陷的耦合凝胶中（空气）可以使99％的冲击波发生反射，而偏转 [157]。碎石偶联剂中用的最多的是超声用胶。
建议
LE
GR
确保正确使用偶联剂，因为这对有效的冲击波传输至关重要
2a
B*
程序控制
治疗结果与操作者有很大关系，经验丰富的临床医生获得更好的结果。精细的成像控制与定位，有助于获取好的结果 。
疼痛控制
在治疗过程中控制疼痛是必要的，以限制疼痛引起的运动和过度呼吸运动[160-162]。
建议
LE
GR
使用适当的镇痛，因为它通过限制疼痛引起的运动和过度呼吸运动，从而改善治疗结果。
4
C
抗生素预防
SWL前并不需要标准的抗生素预防。但是，内部支架置入情况下或其它增加细菌感染的可能性（例如，留置导管，肾造口管或感性结石）[50,163,164]，建议在预期治疗之前，采用预防措施。
建议
LE
GR
在感染石或有菌尿的情况下，在冲击波碎石术之前应用抗生素
4
C
体外冲击波碎石术后的药物治疗
尽管结果相互矛盾，大多数RCT和几项荟萃分析支持输尿管或肾脏结石SWL后的MET，
可以加速结石排出及增加SFR。药物排石也可减少止痛要求[165-172]。
（四）肾结石去除的腔内技术
1 .经皮肾镜（PNL）
经皮肾镜去石仍然是大型肾结石的标准手术。不同的刚性和软性内窥镜可供选择，主要依据外科医生的偏好。标准通道是24-30F。小通道是<18 F，最初被引入儿科使用，但是现在在成年人中越来越受欢迎。小通道的效能似乎很高，与标准PNL相比，但手术时间较长，其适用的患者尚未得到证实[195]。一些证据表明，较小的通道导致较少的出血及并发症，但需进一步的研究评估这个问题。较小的通道具有增加肾盂内压力的风险。
禁忌症
接受抗凝治疗的患者必须在手术前和手术后仔细监测。抗凝血剂的治疗必须在PNL之前停止[112]。其他重要的禁忌症包括：
·未经治疗的UTI
·入路区域有肿瘤;
·潜在恶性肾肿瘤;
·怀孕。
3.4.2.1.4.1.2最佳临床实践
体内碎石术
可以使用几种体内碎石术的方法（设备在3.4.1.2.1.1.5节中讨论）。在PNL期间，超声和气动系统最常用于刚性肾镜。 使用小型化仪器，激光碎石术与气压相关碎石[199]。 软性内窥镜需要激光碎石术来保持尖端偏转，Ho：YAG激光已经成为标准[200].。
建议
GR
经皮肾镜下可使用超声，弹道和钬：钇铝石榴石装置进行体内碎石术
A*
术前成像
特别是肾脏的PNL，US或CT，可以提供周围的结构或入路的经皮途径信息（例如脾，肝，大肠，胸膜和肺。
建议
GR
在开始程序前，执行术前成像，包括可能的造影剂或逆行研究，评估集合系统的结石特性和解剖结构，确保安全进入肾。
A*
患者的定位
俯卧位和仰卧位同样安全。
虽然仰卧位具有一些优点，但这取决于适当的设备是否可用，例如X射线设备和手术台。大多数研究不能证明仰卧PNL在手术室（OR）时间方面的优势。在某些研究中认为对于尽管OR时间较长，但较仰卧PNL，俯卧位SFR更高。俯卧位PNL倾向提供更多的穿刺选择
可选用于上极或多路访问[202-204]。另一方面，仰卧位允许同时逆行进入收集系统，使用输尿管软镜[205]。尿结石“指导小组”旨在设立一个SR来评估这一主题。
穿刺
虽然X透视是最常见的术中成像方法，但US（额外）使用，可减少辐射照射。
PNL通道可导致结肠损伤。手术前CT或手术中的US允许鉴别皮肤和肾脏之间的组织并降低肠损伤R 发生率。肾盏穿刺可以同时使用可视化软镜进行。
扩张
可以使用金属扩张器，单个扩张器实现经皮通路的扩张，或球囊扩张器。虽然有论文表明单步膨胀扩张同样有效，结果的差异很可能与外科医生的经验相关，而不是与使用技术[210]。
通道选择
尿石症小组进行了SR评估PNL使用较小的道径（<22 Fr，微型PNL）去除肾结石[5]的结果。小通道和标准PNL的无石率是相近的。使用小通道的程序往往显着降低失血，而手术的持续时间往往较长。其他并发症在不同PNL类型之间没有显着不同。然而，证据的质量差，主要来自于小样本研究，其中大部分为临床病例系列，其中仅两例为RCT。而且，使用的通道尺寸和经过处理的结石类型是异质的。因此，偏倚的风险很高
肾造瘘和支架
关于是否在PNL手术结束时放置肾造口管的决定取决于几个因素，包括：
·残留石的存在;
·二次手术的可能性;
·显著的手术中失血;
·尿液外渗
·输尿管梗阻
·由于感染石导致潜在的持续性细菌尿症;
·孤立肾
·出血素质;
·计划经皮化学溶解。
小通道肾结石pnl似乎在术后疼痛方面具有优势。PNL无管化是指不放置肾造瘘管的情况下进行。当没有引入肾造瘘管和输尿管支架时，该过程称为PNL完全无管化。在不复杂的情况下，后一种程序导致较短的住院时间，且无相关的不足的研究报告。
建议
LE
GR
在不复杂的情况下，经皮肾镜执行无管化（无肾造瘘管）或完全无管（无肾造口管和输尿管支架）是
一个安全的选择。
1b
A
并发症
与PNL相关的最常见的术后并发症是发烧和出血，尿漏，和残余石引起的相关问题。
表：经皮肾镜下并发症]
即使无围手术期尿培养阴性和围手术期应用了抗生素预防，也可发生围手术期发热，因为肾结石本身可能是感染源。术中取石及对结石行细菌培养可能有助于选择术后抗生素。术中灌注压力应<30 mmHg，术后引流通畅可能是预防PNL术后脓毒血症的重要因素。PNL术后出血可以通过短暂夹持肾造口术治疗。在严重出血的情况下，动脉分支的超选栓塞闭塞是必要的。
.2肾结石软镜治疗（RIRS）
技术改进包括内窥镜小型化，改进偏转机制，增强光学质量具，以及一次性用品的引入导致了肾脏和输尿管结石对软镜的更多使用。 RIRS已取得重大技术进步。最近SR针对肾脏结石> 2厘米研究，显示累积SFR为91％，每位患者手术次数为1.45; 并发症≥ Clavien分级3为 4.5％ [219-221]。由于图像的改进，更好的图像质量及数字化示波器，使得术者减少了操作时间 [220,222,223]。最佳临床实践见第3.4.3.1.4.1.2节 - 输尿管结石URS。不能直接取出的结石，必须粉碎。如果难以对肾下极结石进行碎石，可用取石装置将结石移至方便碎石的肾盏 [224]。
建议
GR
适合经皮肾镜或冲击波碎石术的病例中, 输尿管软镜并不是一个选择（即使是结石> 2cm米）。然而，在后续随访中的风险较高且需要放置输尿管支架的，可考虑软镜的选择。 在复杂性结石情况下，使用开放或腹腔镜作为可能的替代方案。
B
3.肾结石的开放手术或腹腔镜手术
SWL和腔内手术（URS和PNL）的进展已经显着降低开放或腹腔镜取石手术的应用[225-231]。有一个共识，大多数复杂性结石，包括部分和完整的鹿角样结石应主要选择PNL接近。 另外，PNL和RIRS组合的方法也可能是一种合适的选择。 但是，如果过多的PNL手术期数，且PNL方法不太可能成功，或者如果有多种腔内方法执行失败 开放或腹腔镜手术可能是一种有效的治疗方案[232-239]。
建议
LE
GR
在冲击波碎石术，输尿管软镜和经皮肾镜失败，或不太可能成功时，在一些病例中可提供腹腔镜或开放手术除石
3
C
需有一定腹腔镜专业技能时，才能将开放手术改为腹腔镜手术，特别是当结石较为集中时。
3
C
二、 主动去除肾结石术的指征
·结石生长;
·结石形成的高风险患者
·结石阻塞;
· 感染;
·有症状的结石（如疼痛或血尿）;
·结石> 15毫米;
·结石<15毫米，但观察等待不是合适的选择，
·患者偏好
·合并症
·患者的社会状况（如职业或旅行）;
·治疗选择。
每年有症状性发作或无症状但需干预肾结石患者约10-25％，五年累计概率为48.5％]。一项> 2年RCT临床随访报道，在无症状肾盏结石<15 mm病例中，比较SFR，症状，额外需求的治疗，生活质量（QoL），肾功能或入院情况，SWL后与观察法并无明显差异。虽然有人推荐预防这些结石，以防止肾绞痛，血尿，感染或结石生长，但已报道数据有冲突 。在SWL后，近五年随访期间，两项研究表明，高达25％的小残留碎片的患者需要治疗。虽然是否应该治疗肾盏结石的问题仍然没有得到答复，但结石生长，引起阻塞，相关感染，急性和/或慢性疼痛是治疗的指征。
证据摘要
LE
虽然是否应该治疗肾盏结石的问题仍然没有得到答复，但结石生长，引起阻塞，相关感染，急性和/或慢性疼痛是治疗的指征
3
建议
GR
结石生长，引起阻塞，相关感染，急性和/或慢性疼痛是肾结石积极治疗的要素
C
在作出治疗决定时评估合并症和患者偏好。
C
三、选择主动去除肾结石的手术
1.肾盂或上/中盏的结石
冲击波碎石术，PNL和RIRS可用于治疗肾结石。而PNL疗效几乎不受结石大小的影响，SWL或URS后的SFR与结石头大小成反比。除了肾下极的结石，针对20mm以内结石，冲击波碎石术可以获得良好的SFR 。由于减少了重复程序的需要，因此认为腔内手术是一种替代方法，在较短的时间内，可以达到无石的状态。结石> 20 mm应主要使用PNL，因为SWL经常需要多次治疗，并且增加输尿管阻塞的风险（绞痛或石街），并需要辅助程序。逆行软镜肾结石手术不能推荐作为> 20 mm不复杂结石的病例的一线治疗，因为SFRs下降[255-257]。然而，在不能施行PNL或禁忌时。逆行软镜可能是患者的一线选择。
.2 肾下盏结石
肾下盏结石，SWL效率似乎低于肾其它部位结石的清除率。虽然SWL的碎石功效与其他部位并无差异，但是碎石片段经常留在盏中并引起反复的结石形成。报告的肾下盏结石SWL的SFR是25-95％。目前的一些报告认为肾下盏结石应优先使用内镜手术，甚至结石小于1cm。
以下因素可能会影响SWL成功治疗肾下盏结石：
·较小的漏斗 – 肾盂角;
·肾盏较长;
·距皮肤距离较长;
·狭窄的漏斗）。
进一步的解剖学参数还不能建立。支持措施，如倒转，振动或水化可以促进结石的清除。
表：肾下盏冲击波碎石成功的不利因素[260,266,271]
影响SWL成功治疗肾下盏结石的因素
对冲击波抵抗的结石（一水草酸钙，透钙磷石或胱氨酸）。
较小的漏斗 – 肾盂角
肾盏较长（> 10毫米）
狭窄的漏斗（<5毫米）
距皮肤距离较长（> 10厘米）
如果SWL有负面预测因素，即使较小结石，PNL和RIRS可能是合理的替代方案。 逆行肾手术似乎具有与SWL相当的功效。 最近临床经验表明，与SWL相比，RIRS的SFR更高，但以更大的损伤为代价。根据操作者的技能，可以使用RIRS处理3 cm以上的结石 。但是，经常需要分期手术。一些复杂性结石头，开放或腹腔镜手术也是可行的选择（见适当的章节）。
3.4.2.3.3选择主动去除肾结石的程序的建议
建议
GR
<2cm肾盂或上/中盏的结石可以选择冲击波碎石术（SWL）和内镜（经皮肾镜 [PNL]，逆行肾脏手术[RIRS]）作为治疗选择
B
> 2厘米结石首选PNL治疗
B
如果不能选择PNL，输尿管软镜或SWL治疗较大的结石（> 2厘米）。然而，在这种情况下，后续随访及可能需要放置输尿管支架的风险较高
B
对于肾下极结石，即使> 1cm的结石，因为SWL的功效是有限，可选择PNL或RIRS，（取决于SWL的有利和不利因素）。
B
图3.4.1：肾结石治疗原则
