复杂性双侧输尿管结石的治疗选择
鹰潭市人民医院泌尿外科周琼林医师提供病史
患者朱某某，男性，71岁，一月前左右，因为双侧腰部先后开始疼痛不适。右侧后面几天开始痛，无发热、尿频、尿急及尿痛。外院超声提示，右侧上段下段结石合并左侧上段结石大小均报了12乘7毫米。当时在外院对右侧下段进行碎石，碎石术后患者无不适。一个多月以后来我院复查CT同样发现优质上段和下段结石，左侧上段结石。双肾积水，三个结石大小以及CT值详见视频检查肾功能正常，尿常规白细胞两个加，亚硝酸盐阴性，白血球3到5个。既往病史，2021年3月4号，我院超声提示右侧输尿管管上段结石，大小是报了12乘7毫米。11年前诊断有高血压，血压最高是168/150毫米汞柱。规律服用加药物，硝苯地平啊、苯磺酸、氨氯地平片，血压控制在正常范围。九年前因胆囊结石做了腹腔镜胆囊切除术。这个患者入院的时，来院时有尿，检查血，肾功能也是正常的。尿检中白细胞两个加。尽显的3到5个白细胞，结合患者病史，无发热、尿频、尿急性尿痛，不考虑尿路感染，考虑白细胞因结石梗阻渗出所致。也没有其他禁忌。本来双侧输尿管结石最好住院内镜激光碎石治疗，但该患者强烈要求体外碎石，在交代好碎石术后常见问题。如血尿，疼痛，还有重点要说的少尿无尿肾衰竭的可能性，还有发热、尿痛，尿路感染等问题。碎石方案呢，我认为，应该采取单侧碎石的方案，具体是看哪一侧更容易碎下来。那么他左侧结石考虑时间不是很久，而且该侧结石呢总体就结石负荷的应该来说比右侧小一点。应该更好碎一点。所以我觉得应该先处理左侧结石更好一点。
张东方，主任医师
中山大学附属第八医院泌尿结石科副主任，深圳冲击波碎石研究所副所长。
关于这个病例，有2个问题
首先，根据现有的资料是不能得出全面准确的诊断的，因此也不能准确给出治疗意见。 这个病人的性别、年龄、既往病史都没有提供。腹部平片也没有。尿路造影其实也是非常必要的，因为他是多发性的结石而且是双侧输尿管的结石，如果要讨论先治疗哪一侧的话，肯定要对比一下两侧肾功能的情况，梗阻情况。再有他是有泌尿系感染的，也要做一个尿培养检查，还要要判断一下他有没有可能是感染性结石， 所以，仅凭所提供的病历资料，是肯定不能展开讨论的。这就说明提出问题的这个医生，不知道怎么样去汇报病历。怎么样去进行病例讨论？ 这是很多的医生存在的一个问题。发一张B超图，或者就是几句，很简单的一个描述。就要凭着这一些简单的信息去下一个诊断，讨论治疗的方案。这就是有一位老教授说的，现在的医生已经不懂得看病了，患者的性别，年龄，既往病史，治疗情况。甚至连应该做的一些基本的检查，比如说连腹部平片、尿常规都不做。那怎么样去看病，怎么样去下一个客观的诊断？我们应该把诊断学基础这本书拿出来。再学习学习。
其次，说到治疗的问题。如果是双侧输尿管多发结石，又存在泌尿系感染，那首选腔镜手术会比较安全，而且效果肯定。至于能不能做体外碎石？这个需要经过全面的一个评估。做体外碎石的话，需要多期治疗，疗程比较长，治疗风险会比较高。所以从它的疗效和安全性角度去考虑的话，那是首选腔镜治疗。在这个病人身上，体外碎石是不具备明显的优势。所以我觉得医生的不应该让病人牵着鼻子走。应该明确地把最佳的方案告知病人。根本就不要给病人选择的机会，医生就要很明确的知道，哪一个方案对病人来说最是最适合的，最安全的。
程鸣 主任
皖南医学院弋矶山医院泌尿外科结石防治中心
从ct图像上看，右侧积水较重，但是两侧结石其实都不是太大，我这边也碰到过这种患者。如果一般情况都还好，病人自己能够沟通，我会尝试先进行一侧的结石碎石治疗，尽快解除一侧梗阻，如果碎石效果好，就尽早进行另一侧碎石。如果效果不好，就需要尽早插管后选择再次碎石或者经输尿管镜治疗。
如果一般情况不好，或者患者较焦虑，则先置管解除梗阻后再选择具体治疗方式。这个病人尿路感染，不管如何选择治疗，均需同步抗感染治疗。看ct值这个结石碎石效果应该比较好。先尝试左侧结石，如效果好，因三枚结石均不在同一位置，可以在左侧碎石后梗阻初步解除后同期治疗右侧上段和下段结石。
吕建林教授
这个病例很有意义。首先从治疗角度来看，还是首选微创治疗。若限于手术条件或患者主观意愿，也可选择ESWL。如果双侧输尿管结石选择EswL，需遵循几个原则①有尿原则，即肾功能正常原则②无感染原则③疼痛原则，先治疗最近疼痛发作的一侧④积水稍重的原则，即两侧肾积水均不很重，只是一侧积水稍重，ESWL先治疗这一侧⑤嵌顿原则，若一侧结石嵌顿较久，直接手术⑥急则止痛原则，一侧结石嵌顿久，但无症状，另一侧新发肾绞痛，可以用ESwL碎石止痛，另一侧择期手术。在临床上综合以上几点，决策自己的决定。 就这个病例而言，我的思维过程是①膀胱有较多尿液，提示肾功能较好，尿液来自两侧。②右侧是最近发生肾绞痛，右侧积水稍重，且结石CT值很高，右侧上下各一枚结石，右侧结石大小较左侧小，且右侧下段结石较上段结石小。右侧输尿管上下段结石处输尿管壁均不增厚，说明结石从肾坠入输尿管时间不长，另外右侧输尿管两枚结石间的输尿管扩张不明显，说明梗阻主要在上段结石③右侧肾外型肾盂。综上考虑，我的想法是同期先治右侧两枚结石，先打右侧输尿管上段，然后再下段结石，EswL碎石成功率应较高，碎石后待三天后，右侧结石排尽，碎左侧，不建议两侧同期碎石，以上仅供参考，更希望看到更多的同仁对这个病例进分析。
欢迎各位同仁对这例病例如何选择ESWL进行讨论！
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