一、乳房位置及解剖学概要
乳房位于胸大肌和胸肌筋膜表面，向上起自第2~3肋，向下至第6~7肋，内侧至胸骨旁线，外侧可达到腋中线。乳腺表面中央有乳头，通常位于第4肋间隙或第5肋与锁骨中线交界处。
乳房由皮肤、脂肪组织、纤维组织和乳腺构成。乳腺被结缔组织分隔为15-20个乳腺叶，每个乳腺叶又被分为若干个乳腺小叶。每个乳腺叶有一个排泄管称为输乳管，开口于乳头。乳头周围有颜色较深的环形皮肤区称为乳晕。乳腺叶和输乳管均已乳头为中心呈放射状排列。见下图。
二、乳房切除的主要疾病
乳房纤维瘤 乳管内乳头状瘤 乳房肉瘤 乳腺癌
三、取材标本基本类型
乳房小活检常见标本类型包括
①空芯针穿刺活检标本(B超引导下穿刺活检)
②麦默通(Mammotome)乳腺微创手术标本（真空旋切乳腺病灶进行微创切除的条状组织）
③乳房病变保乳切除活检标本（肿物完整切除带有或不带有瘤周围少量正常乳腺组织）。
④前哨淋巴结活检标本
乳房手术常见标本类型（常见手术术式）
①乳腺癌改良根治术 切除所有乳腺组织、乳头、周围皮肤、带有淋巴结的脂肪组织，保留胸肌，此种术式常见。
②乳腺单纯切除术 切除整个乳房及数量不等的周围皮肤。
③皮下乳腺切除术 大部分乳腺组织、不切除其上皮肤及乳头。
④乳腺象限切除术 一个象限乳腺组织，腋窝组织。
四、标本固定
原则：及时、充分固定，磷酸缓冲液配制的4%中性甲醛固定液，穿刺或切除的乳腺组织应立即固定（不得超过1小时），乳腺切除标本立即切开后充分固定，固定时间6-72小时。
五、不同类型标本取材
1、空芯针穿刺活检标本及麦默通乳腺微创手术标本
描述标本的形状、大小和颜色，记录标本的条(块)数并与病理申请单上所列条(块)数核对。将标本平行放置在包埋盒的两块海绵间或包裹于滤纸中，每一个蜡块中的穿刺组织<5条，至少要切3个层面。将送检标本需全部取材。
2、乳房病变保乳切除活检标本（包括垂直面取材和离断面取材）
保乳手术取材原则 肿块取材：如已诊断为导管原位癌或小叶原位癌，应全部取材。化疗后瘤床：充分取材。手术残腔：代表性切面取材。切缘代表性取材。如肿块与切缘较近，则肿块+切缘多取材，补充切缘取材。
垂直面取材
①观察肿物的形状，测量标本及标本内肿物的大小，进行系线，定位。用6种不同颜色的染料凃染标记切缘。②沿着标本的长轴,每隔3~5mm垂直切开,再将切好的标本按顺序排列在塑料板上,并使用金属夹标记方向。③描述肿物的性质，包括肿物的颜色、质地(如实性、质硬、胶冻样等)、生长方式(边界是否清楚、浸润性或推挤性等)、有无出血坏死等继发性改变。④观察肿瘤与正常组织交界处的关系，边界是否清楚，定位肿瘤在标本内的位置、大小，判断与每个切缘的大体距离，观察最近切缘。⑤进行肿瘤及各个切缘的定位取材和标记，并记录取材组织块所对应的位置。⑥将取材组织进行固定、脱水、石蜡包埋、HE染色,在显微镜下观察、评估,以墨染切缘无肿瘤作为阴性切缘的标准。
离断面取材（包括术中冷冻切片和术后石蜡切片两个步骤）
【术中直接切缘的取材和诊断】
①病理医师根据送检申请单上所填写肿瘤位于乳房的侧别及象限等信息,对照手术医师在标本上所做的缝合线标记,确认标本的方位(图3)。②对标本进行大体照相并打印图片,在图片上标注好方位，标本的6个切缘涂上同一种染料，对保乳手术切除标本周切缘进行连续、完整离断取材(约2mm厚)，从多根缝线标记的乳头侧标本开始依次编号并标记在图片上。③快速冷冻组织标本，确保脂肪组织也能完整切片。以送检标本的离断面即系线侧为切片面切片,HE染色。
【术后间接切缘的取材和诊断】
术后石蜡制片诊断的切缘称为间接切缘，是指距离保乳手术切除标本的离断端(直接切缘)约2 mm处。①按照肿瘤与乳头端连线的垂直方向,间隔5 mm连续切开。②每个切面按顺序依次完整取材,同时在打印的图片上标明取材部位。标注组织块对应方位,按顺序放入包埋盒内,要注意方位一致。③置于4%甲醛中固定12-24h后,石蜡包埋,切片,HE染色,封片。
3、前哨淋巴结活接标本
先将各个淋巴结分离，延长轴以2mm为间隔将淋巴结连续切开，检查切面是否肉眼可见转移，记录淋巴结数量、大小、切面。淋巴结要全部取材，如果没找到淋巴结，所送组织全部取材。
4、全乳房切除标本
①确定手术方式，辨别标本方位，测量并描述整个标本三维及附带皮肤、腋窝组织的大小和外观，确定方位后，在外上象限的角插上一个别针，如果再取材，此别针可迅速定位。称重并测量标本，描述乳头(表面是否有凹陷、倒置、不规则)及皮肤(是否有橘皮样改变、溃疡、可触及的肿块及其他病变)的异常，检查标本的表面及基底。
②切缘取材， 切缘用不同的墨汁标记，以便在病理诊断中能更明确地判断肿瘤的位置及其与各个切缘的关系。腋窝纤维脂肪组织不需要染色，取材前将其从标本中分离出来。
③标记好后，以乳头作为标本中心，做两个垂直的长切，把标本分为四个象限，每个象限再根据自己的方位进一步切取，不要切透，应留组织与皮肤相连。
④以手触质硬区，描述质硬区所处乳腺的象限及距离乳头的水平距离，沿质硬区与乳头的连线最大面切开，描述肿物及距皮肤和距底切缘的垂直距离。
⑤肿物的形状、质地、颜色及与周围乳腺的关系。平行于最大面书页状切开乳腺，仔细观察除主要肿瘤之外有无可疑肿瘤的区域。
⑥接到的改良根治标本在术中做过冰冻检查、以前做过局部切除或穿刺活检。在乳腺的皮肤可见一手术缝线、瘢痕或穿刺针眼，描述其象限及与乳头的距离，沿乳头与缝线的连线切开第一刀。缝线或瘢痕下可见组织缺损区或瘢痕区，描述此区的具体位置和大小，缺损区内容物的颜色、质地，是否有可疑的质硬区，取材并描述记录。
6.新辅助治疗后切除标本
(1)大体标本的规范化取材：强调临床信息的完整性，如治疗前肿瘤的病理信息，位置，大小，定位情况，新辅助方案治疗疗效的临床及影像学评价，治疗前后腋窝淋巴结状态等，有条件可定制新辅助治疗标本病理申请单。
（2）细化标本取材（参照《乳腺癌新辅助治疗的病理诊断共识（2020版）》乳腺癌新辅助治疗后乳腺标本取材流程，见图6）
原发灶：细化为全乳标本或保乳标本；细化为RCB报告或非RCB报告
淋巴结：充分性取材（治疗后淋巴结常常纤维化或退缩，必要时纤维脂肪取材）；细致性取材（不超过2mm间距切分淋巴结）
切缘：垂直放射状取材or切缘离断取材
六、取材描述模板
1.活检和局部切除 灰白间灰黄色不规则软组织一块，大小为××cm，重量××g，切面呈灰白间灰黄色，其中可见一结节状/不规则肿物，大小为××cm，边界清楚/不清，包膜完整/不完整，肿物切面呈实性/囊性/囊实性，灰白/灰红/灰黑/灰黄色/红褐色，质地软/中等/硬/韧/骨样硬/脆，囊内容灰白/灰红/灰黑/灰黄色/红褐色清亮/粘稠液体。
2.根治切除乳腺 标本为根治/改良根治切除的左/右侧乳腺及腋窝脂肪组织，总大小为××cm，重量××g，梭形皮肤面积为×cm，颜色呈灰黑/灰黄色，于内上/内下/外上/外下象限距乳头×cm处可见一新鲜/陈旧手术切口，长×cm，切面见该切口下有一手术缺损区，范围约为××cm，其中见有出血（可扪及一结节状/不规则肿物，大小为××cm，肿物切面呈实性/囊性/囊实性，肿物与周围组织界限清楚/不清楚，包膜完整/不完整，灰白/灰红/灰黑/灰黄色/红褐色，质地软/中等/硬/韧/骨样硬/脆，囊内容灰白/灰红/灰黑/灰黄色/红褐色清亮/粘稠液体）。周围乳腺组织呈灰白间灰黄色，质地韧。于腋窝脂肪组织中检出淋巴结××枚，大者××cm，小者××cm，切面呈灰白/灰红色，质地软/中等。
七、小结
规范化的病理大体标本取材有利于显微镜下更精准的观察病变，是精准诊断的基础，也是治疗的前提。取材如有问题不明确一定要多与临床沟通，病变范围肉眼难以明确及病变范围大一定要多取材，不要遗漏，这样诊断才会更明确。
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审核：王健教授 中国医科大学附属第一医院
编辑：常青
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